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1#楼四层1-22轴柱 模板安装 报验申请表
工程名称：大司空新村花园1#楼 编号：
致：河南中安工程管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了1#楼四层1-22轴柱模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装检验批质量验收记录
承包单位(章) 安阳市豫都建筑工程有限公司
项目经理________________
日 期 年 月 日
审查意见：
项目监理机构（章） 河南中安工程管理有限公司
总/专业监理工程师_______________
日 期_______________
之欧阳学文创作
之欧阳学文创作 513/QH轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表
欧阳学文
工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号： 之欧阳学文创作
之欧阳学文创作 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位）
我单位已完成了513/QH轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、模板安装检验批质量验收记录表 （１份）
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
之欧阳学文创作
之欧阳学文创作 审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204
单位（子单位）工程名称 鹤壁市裕隆时代广场
分部（子分部）工程名称 地基与基础 验收部位 QH/513轴地下室梁、板、梯
施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目经理 赵鹏飞
分包单位 / 分包项目经理 /
施工执行标准名称及编号 《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)
单位验收记录主
控
项
目 1模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 /
2避免隔离剂沾污 第4.2.2条 √
一
般
项
目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 √
2 用作模板的地坪、胎模质量 第4.2.4条 /
3 模板起拱高度 第4.2.5条 √
4 预预埋钢板中心线位置 3mm 1 1 0 2 2 1 3 0 1 2 之欧阳学文创作
之欧阳学文创作 埋件、预留孔洞允许偏差 预埋管、预埋孔中心线位置 3mm 1 2 2 1 1 1 0 1 2 1
插筋 中心线位置 5mm
模板制作安装报验申请表
模板制作安装报验申请表。
申请单位（领取单位）：__________________________。
联系人：__________________________。
申请日期（年年月月日日）：__________________________。
1.安装模板的品种、规格、材质、数量、其它技术参数：
品种：______________规格：______________。
材质：______________数量：______________。
其它参数：__________________________。
2.安装模板的使用单位、使用地点、开始使用时间、结束时间：
使用单位：______________使用地点：______________。
开始时间（年年月月日日）：_____________。
结束时间（年年月月日日）：_____________。
3.安装模板的施工方案及其它相关技术参数：
施工方案：__________________________。
其它参数：__________________________。
4.报验情况（须附报验材料，如检测报告、验收报告等）：
报验日期（年年月月日日）：_____________。
报验单位：_____________经办人：_____________。 5.其它事项：
____________________________。
____________________________。
确认以上内容符合实际情况，本人签字：
申请单位（领取单位）统一盖章：_____________。
分项工程质量报验申请单
009
致66kV巴拉格歹输变电新建工程 监理项目部:
~根据施工承包合同的规定, 体结构模板 分项工程现已施工完毕，经项目部自检,
质量符合国家标准和技术规范已基本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：模板安装分项工程质量验收记录
施工项目部（章）： 项目经理： 日
期：—
专业建工程师审查意见:
专业监理工程师： _______________
日 期： ____________ 注 本表一式二份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存
单位工程主控楼定位放线分项工程质量验收记录
编号：01-00-02-01-01-01-001 表 3.0.18
32
单位（子单位）
工程名称 主控楼 分部（子分部） 主体结构
混凝土结构 检验批数 1
施工单位 四川省南充市 水电工程有限 公司 项目经理 陈建平 项目技术负责 人
分包单位 / 分包单位负责
人 / 分包项目经理 /
序
号 检验批及部位、区段 施工单位检查结果 监理（建设）单位验收结论
1 模板安装 符合要求
检验批验收记录完整核查
施工单位检查
结果 项目专业质量检查员： 年 月 日
项目专业技术负责人：
分项工程质量报验申请单
致66kV巴拉格歹输变电新建工程 监理项目部：
根据施工承包合同的规定， 主体结构模板 分项工程现已施工完毕，经项目部自检,
质量符合国家标准和技术规范已基本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：模板拆除分项工程质量验收记录
施工项目部（章）： 项目经理： 日
期:~ 专业建工程师审查意见：监理（建设）
单位验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责工程名称：66kV巴拉格歹输变电新建工程 编号：SZLB34-001 专业监理工程师：
日 期： _____________
注 本表一式 四 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 二 份。
