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2022年HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗（全文）HER2阳性乳腺癌因其恶性度高、侵袭性强、预后较差，一直是乳腺癌治疗中的难点和重点。
自上世纪九十年代末，以曲妥珠单抗为代表的抗HER2靶向药物应用于临床后，极大地改善了此类患者的预后。
而今，抗HER2靶向治疗贯穿HER2阳性乳腺癌的治疗全程，包括新辅助治疗、术后辅助治疗及晚期解救治疗。
HER2阳性晚期乳腺癌治疗选择随着临床研究的不断深入，从过去曲妥珠单抗的单靶治疗，到曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶治疗，再到小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（如口比咯替尼、图卡替尼、奈拉替尼、拉帕替尼）、新型抗体偶联ADC 药物（如DS-8201x T-DMl）等的出现，HER2阳性晚期乳腺癌的靶向治疗取得了突破性进展。
曲妥珠单抗：单靶时代的一线标准曲妥珠单抗自1998年上市以来J一路高歌」，H0648g、BCIRG 007等众多研究均证实了其在HER2阳性乳腺癌中的显著生存获益，PFS、OS均取得极大提升，国内外多家指南（NCCMESM0、CSC0、CBCS 等）均将其作为HER2阳性晚期乳腺癌的标准一线治疗方案。
试验名称治疗方案mPFS∕mπP （月）mOS （月）BCIRG 007曲妥珠单抗+多西他赛+卡粕10.437.4US Oncology曲妥珠单抗+紫杉醇+卡钳10.735.7 M7701曲妥珠单抗十多西他赛11.731.2H0648g曲妥珠单抗+慈环/紫杉7.425.1H0649g曲妥珠单抗9.113.0化疗时代蔻环/紫杉 4.620.3曲妥珠单抗+帕妥珠单抗：双抗时代的金标准得益于Cleopatra和Puffin研究的成功,曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向治疗已成为目前HER2阳性晚期乳腺癌的一线标准治疗。
Cleopatra1曲帕双抗体方案之于晚期一线：Cleopatra & Puffin在全球多中心研丽中国桥接研究中均@需PFS/OS阳性结果Puffin2• THPffl: mPFS≈16.5mo •THPffl: mOSNA•THPtfl: mPFS≈18.7mo•THPlfi: mOS≈S7.1mo曲妥珠单抗：一骑绝尘，谁与争锋伴随着曲妥珠单抗÷帕妥珠单抗双靶治疗的成功，众多小分子TKI 、 ADC 类药物等也在HER2阳性乳腺癌中崭露头角、取得显著生存获 益。
HER2阳性乳腺癌靶向治疗研究进展HER2阳性乳腺癌是一种分子亚型较为常见的乳腺癌，约占乳腺癌的15-20%。
HER2（人类表皮生长因子受体2）是一种细胞膜上的受体蛋白，在正常情况下调控细胞的生长和分裂，但在HER2阳性乳腺癌中，HER2基因发生突变或过度表达，导致癌细胞快速增殖和扩散。
因此，HER2成为了治疗该类型乳腺癌的一个重要靶点。
随着对HER2阳性乳腺癌分子机制的深入认识，针对HER2的靶向治疗也有了长足的进展。
以下是HER2阳性乳腺癌靶向治疗的一些研究进展。
1.常规治疗联合HER2靶向治疗：HER2阳性乳腺癌的标准治疗方案是常规化疗联合HER2靶向治疗药物，如三阴性癌素类药物和曲妥珠单抗。
这种组合治疗能够显著提高患者的生存率和生存时间。
2.HER2抑制剂引发的免疫反应：研究人员发现，HER2抑制剂不仅可以直接抑制HER2阳性乳腺癌的增殖，还可以激活患者的免疫系统，增强机体对癌细胞的识别和杀伤能力。
因此，联合使用HER2抑制剂和免疫治疗药物成为目前的研究热点。
3.HER2靶向治疗的新药开发：目前已经有多种新的HER2靶向治疗药物研发进入临床试验阶段。
例如，T-DM1（经过重组的曲妥珠单抗与细胞毒素连接）是一种靶向HER2阳性乳腺癌的抗体药物复合物，通过抑制HER2信号通路和直接杀伤癌细胞，已经在临床上显示出显著的疗效。
4.HER2突变治疗：除了HER2基因过度表达外，还有一部分HER2阳性乳腺癌患者存在HER2突变。
这些HER2突变能够导致抗HER2药物的抵抗性，因此研究人员正在寻找针对HER2突变的新型靶向治疗药物。
总之，HER2阳性乳腺癌的靶向治疗已经取得了许多重要的研究进展。
随着对该疾病分子机制的深入了解和新药的开发，相信将来将会有更多的靶向治疗方法和药物应用于临床实践，提高患者的生存率和生活质量。
乳腺癌的新型辅助治疗方案乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，也是导致女性死亡的主要原因之一。
早期乳腺癌可以通过手术切除病灶来治疗，但对于晚期乳腺癌患者，常规治疗手段效果有限。
近年来，随着医学技术的不断进步，新型辅助治疗方案逐渐应用于乳腺癌的治疗中，为患者提供了新的希望。
一、靶向治疗靶向治疗是指通过特异性抑制癌细胞生长和增殖的靶向药物来治疗乳腺癌。
与传统的化疗药物相比，靶向药物具有更高的选择性，能够更精确地作用于癌细胞，减少对正常细胞的损伤。
现阶段，常用的靶向药物主要包括赫赛汀、曲妥珠单抗和帕博西尼等。
这些药物具有不同的作用机制，能够抑制肿瘤细胞的增殖和迁移，并阻断肿瘤血管的发生，从而达到治疗乳腺癌的效果。
二、免疫治疗免疫治疗是利用激活患者自身免疫系统来攻击肿瘤细胞的治疗方法。
近年来，免疫检查点抑制剂的出现改变了乳腺癌的治疗格局。
免疫检查点抑制剂能够阻断肿瘤细胞和免疫细胞之间的信号通路，激活免疫系统对肿瘤细胞进行攻击。
这些药物可以增强患者的免疫应答，提高治疗效果，并且具有较好的耐受性。
目前，免疫治疗被广泛运用于晚期乳腺癌的治疗中。
三、化疗联合放疗化疗联合放疗是指在手术前或手术后，通过给予化疗药物，结合放疗的治疗方式。
化疗药物能够杀灭癌细胞，减小肿瘤体积；而放疗则可以杀死残留的肿瘤细胞，预防肿瘤的复发。
化疗联合放疗的优势在于能够针对不同类型的乳腺癌进行个体化的治疗。
例如，对于HER2阳性的乳腺癌患者，可以结合使用靶向药物和放疗，提高治疗效果。
四、新型分子靶向治疗近年来，新型分子靶向治疗成为乳腺癌治疗领域的热点。
分子靶向治疗是指通过研究癌细胞的生物学特性，发现并干预癌细胞的特定分子信号通路，从而达到抑制肿瘤细胞增殖和扩散的目的。
例如，最近一项研究发现，通过抑制乳腺癌维持干细胞的信号通路，可以抑制乳腺癌的复发和转移。
这为乳腺癌的治疗提供了新的思路和方法。
新型辅助治疗方案为乳腺癌患者带来了巨大的益处。
它能够提高患者的治疗效果，延长患者的生存期，并减轻患者的痛苦和负担。
doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2024.23.0942HER2阳性乳腺癌新辅助治疗策略和现状刘运江，杨超Strategy and Status of Neoadjuvant Therapy for HER2-positive Breast Cancer LIU Yunjiang, YANG ChaoThe Breast Center, Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China刘运江 医学博士、主任医师、教授、博导，河北省中青年突贡专家，河北医科大学外科学学科带头人，河北省肿瘤微环境与耐药重点实验室主任，河北省重点学科外科学（A 类领先）学科带头人。
曾任河北医科大学第四医院副院长。
兼任中国医药教育学会理事及乳腺疾病专业委员会副主任委员，中国健康管理协会健康科普专委会常务副主任委员，中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会（CSCO BC ）常委，中国抗癌协会肿瘤整形专委会常委，中国抗癌协会乳腺癌专委会委员，国家肿瘤质控中心乳腺癌质控专委会委员，中华预防医学会妇保分会乳腺疾病预防学组专家委员，中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会常委，中华医学会外科分会乳腺外科学组委员。
作为主持人获得河北省人民政府科技进步一等奖2项、三等奖2项。
在国家级以上学术期刊发表论文150余篇，其中SCI 50余篇，最高影响因子22.8分；主编及参编著作10余部；主编国家级行业指南3部、专家共识1部，参编数十部；作为组长单位leading-PI 承担新药注册多中心Ⅲ期临床研究3项，以分中心PI 参研多项国际、国内临床研究；承担各类科技攻关课题30余项。
任《临床外科杂志》《实用癌症杂志》Translational Breast Cancer Research 等多本杂志常务编委、编委等。
Abstract: Neoadjuvant therapy is a preoperative systemic treatment for patients with breast cancer. This therapy has greatly improved the clinical outcomes of human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive breast cancer, which is associated with poor prognosis. Currently, dual anti-HER2 antibodies, including trastuzumab and pertuzumab, combined with non-anthracycline chemotherapy is one of the standard regimens to achieve high pathologic complete response rate and satisfactory efficacy. The combination of trastuzumab with tyrosine kinase inhibitors, antibody-drug conjugate drugs, or immunotherapy combined with target therapy, under the indications of reasonable biomarkers, is effective for HER2-positive breast cancer. In this article, we briefly reviewed neoadjuvant therapy in the dual-targeting therapy era and discussed its future perspectives.Key words: HER2-positive breast cancer; Neoadjuvant therapy; pCR; Trastuzumab; Pertuzumab Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.摘 要：乳腺癌新辅助治疗是指在手术前进行的全身药物治疗。
HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗疗效的影响因素及疗效预测分析摘要：HER-2阳性乳腺癌是一种常见的乳腺癌亚型，其治疗一直是难点。
新辅助治疗在HER-2阳性乳腺癌中的地位日益重要。
本文对近年来HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗的疗效影响因素进行了系统分析，并进行了疗效预测分析，为临床医学提供了参考。
关键词：HER-2阳性乳腺癌；新辅助治疗；疗效影响；疗效预测引言：HER-2阳性乳腺癌是一种通过过度表达HER-2基因蛋白而引发的癌症，其发病率在所有乳腺癌的患病率中占了约20%。
由于其易转移、多发性和预后不良的特点，其治疗一直是难点。
新辅助治疗是指在手术前口服或静脉注射化疗药物，目的是缩小肿瘤，使手术更加容易，同时可对肿瘤进行全面治疗，提高治疗效果。
本文旨在分析HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗的疗效影响因素及疗效预测，为临床医学提供参考。
疗效影响因素：1.HER-2表达水平HER-2表达水平是影响新辅助治疗疗效的最重要因素。
HER-2阳性乳腺癌中HER-2基因的蛋白质表达量越高，疗效越好。
因此，疗前HER-2表达量需要准确测定，以指导合理的治疗方案。
2.治疗方案治疗方案是影响新辅助治疗疗效的主要因素之一。
HER-2阳性乳腺癌治疗方案一般包括放疗、手术和化疗等。
治疗方案的选择应该根据HER-2表达水平、病人的年龄和身体状态等因素进行综合考虑。
3.化疗药物的种类和剂量化疗是HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗的主要手段之一。
治疗前，应根据HER-2表达水平、病人的年龄和身体状态等因素，选择合适的化疗药物种类和合理的剂量。
根据在疗效与不良反应之间的平衡的原则，应该尽可能在不增加不良反应的前提下，提高化疗药物的剂量。
4.基因型很多简单基因或者复杂基因的多态性与药物的疗效关系十分密切。
如人体内的酶在药物代谢方面的差异，决定了个别体内消除药物的速率，从而影响药物的疗效。
再如单核苷酸多态性和简单重复序列多态性是否与药物的代谢过程有关，也是影响药物疗效的一个重要因素。
HER2 阳性乳腺癌靶向治疗研究进展乳腺癌是女性最常有的肿瘤相关性死亡原因之一，全世界每年约有135 万妇女发生乳腺癌，约33 万妇女死于乳腺癌 [1] ，近来几年来我国城市乳腺癌的发病率与死亡率上升明显。
约 20%-25% 的乳腺癌患者人表皮生长因子受体〔2 Human epidermal growth factor receptor 2 ，HER2 〕阳性。
HER2+ 乳腺癌患者预后差，术后复发风险高、生计期短 [2-3] 。
HER2 是表皮生长因子受体家族〔EGFR/HER1 ，HER2 ，HER3 ，HER4 〕中 4 成员之一，拥有酪氨酸激酶活性，经过激活下游 PI3K/Akt和 Ras/Raf/Mek/MAPK 信号通路，参加细胞的生长、活化和增殖过程。
针对乳腺癌以 HER2 为靶点的分子靶向治疗是近来几年来出现的有效的治疗路子，本文予以综述以下。
1单克隆抗体1.1 曲妥珠单抗曲妥珠单克隆抗体〔Trastuzumab〕是人源化的重组抗HER-2单克隆抗体，95%来自人和5%来自鼠的IgG抗体。
曲妥珠单克隆抗体能够选择性作用于HER-2的细胞外受体，经过降低细胞膜HER-2 蛋白浓度、阻断HER-2 介导的信号转导通路、加速 HER-2 受体蛋白降解、参加抗血管生成作用而以致细胞生长受控制和引诱细胞凋亡，以及经过ADCC 诱导机体杀死肿瘤细胞。
曲妥珠单克隆抗体是作为针对HER-2靶点设计的首个分子靶向药物，明显提高了HER-2 阳性乳腺癌的治疗收效，乳腺癌分子靶向治疗的新时代由此张开。
目前曲妥珠单抗已被美国食品药品督查管理局〔Food and Drug Administration ，FDA 〕赞同用于 HER-2 阳性乳腺癌的辅助治疗以及后期拯救治疗[4] 。
对于 HER2 阳性的后期乳腺癌患者，曲妥珠单抗从单药治疗到结合化疗均显示优异疗效。
单一药物曲妥珠单抗对HER-2 过分表达的后期转移性乳腺癌安全有效，其作为一线药物的有效率为 26%， HER-2 〔3+〕患者有效率为 35%[4]; 作为二、三线药物总有效率为 15%，其中 HER-2 〔 3+〕患者有效率为 18%，且曲妥珠单抗能明显改进生活质量 [5] 。
乳腺癌新辅助治疗进展随着医疗技术的不断创新和乳腺癌研究的深入，乳腺癌的治疗方案也在不断发展和进步。
其中，新辅助治疗成为乳腺癌治疗的重要手段之一。
本文将重点介绍乳腺癌新辅助治疗的最新进展。
一、新辅助治疗简介新辅助治疗是指在手术治疗之前采取的一种治疗方式。
其主要目的是在缩小肿瘤体积、降低局部晚期和转移性乳腺癌的病情，提高手术的可行性和根治性。
常用的新辅助治疗方法包括化疗、内分泌治疗和靶向治疗等。
二、化疗在新辅助治疗中的应用化疗是乳腺癌新辅助治疗的基础和主要手段之一。
近年来，针对乳腺癌不同亚型的化疗药物和方案不断更新和优化。
例如，对于HER2阳性乳腺癌患者，靶向治疗药物曲妥珠单抗联合化疗已成为一线治疗的标准选择。
三、内分泌治疗的新进展内分泌治疗适用于雌激素受体和/或孕激素受体阳性的乳腺癌患者。
目前，内分泌治疗药物主要包括抗雌激素药物和LH-RH类似物。
而对于更具体的患者群体，如绝经前乳腺癌、绝经后乳腺癌以及年轻乳腺癌患者，内分泌治疗的策略也在不断完善。
四、靶向治疗的新突破靶向治疗作为一种针对乳腺癌特定靶点的治疗手段，为乳腺癌患者带来了新的希望。
针对HER2阳性和HER2阴性乳腺癌，针对性靶向治疗药物的应用使得乳腺癌的治疗效果显著提高。
五、新辅助治疗的优势与挑战新辅助治疗相较于手术治疗等传统治疗方式，具有一定的优势。
例如，可以在手术前缩小肿瘤，增加手术切除的成功率。
同时，新辅助治疗还能够评估药物疗效、预测预后和动态监测疾病进展。
然而，新辅助治疗也面临着一些挑战，如不同患者对药物的耐受性、治疗策略的个体化等问题。
六、新辅助治疗的前景展望随着科技的不断发展和研究的深入，乳腺癌新辅助治疗将会有更多的突破和进展。
通过对患者个体化治疗策略的探索和优化，新辅助治疗将为乳腺癌患者带来更好的治疗效果和生存质量。
七、结语乳腺癌新辅助治疗的发展为乳腺癌患者提供了更多的治疗选择和机会。
通过化疗、内分泌治疗和靶向治疗等手段的综合应用，可以有效缩小肿瘤体积，提高手术切除的成功率。
乳腺癌的新型辅助治疗方案乳腺癌是目前女性常见的恶性肿瘤之一，其治疗方式多样化，包括手术切除、放疗、化疗以及内分泌治疗等。
随着医学的发展以及科技的进步，人们对乳腺癌的研究也越来越深入。
近年来，新型辅助治疗方案的出现给乳腺癌患者带来了新的希望。
一、靶向药物治疗靶向药物治疗是近年来乳腺癌辅助治疗的重要突破之一。
该治疗方法通过干扰癌细胞的特定生物信号通路，以达到抑制癌细胞增殖和转移的目的。
与传统的化疗方法相比，靶向药物具有更高的选择性和针对性，能够减少对正常细胞的损伤，提高治疗效果。
例如，HER2靶向治疗是乳腺癌辅助治疗中的一个重要领域。
HER2基因过表达是乳腺癌中常见的分子异常，HER2阳性乳腺癌通常有良好的耐药性，而且患者的生存率较低。
通过使用靶向HER2的药物，如曲妥珠单抗和拉帕替尼等，可以显著改善HER2阳性乳腺癌患者的治疗效果。
二、免疫治疗免疫治疗是一种通过激活或改善患者自身免疫系统来抵抗癌症的方法。
它与传统的治疗方式不同，不直接针对癌细胞，而是通过激活免疫细胞，增强其识别和杀伤癌细胞的能力。
免疫治疗在乳腺癌的辅助治疗中也有一定的应用。
目前，一类名为PD-1抑制剂的药物已经开始应用于乳腺癌的治疗。
PD-1是免疫细胞表面的一种受体，当PD-1受体与其配体PD-L1结合时，会抑制免疫细胞的活性，从而降低对癌细胞的攻击。
通过使用PD-1抑制剂，可以阻断PD-1和PD-L1的结合，恢复免疫细胞的活性，增强对癌细胞的杀伤效果。
三、基因治疗基因治疗是一种通过改变细胞的基因表达来治疗疾病的方法。
在乳腺癌的辅助治疗中，基因治疗主要通过向癌细胞导入特定的基因，抑制癌细胞的增殖和转移。
近年来，CRISPR-Cas9基因编辑技术的发展为基因治疗提供了新的途径。
利用CRISPR-Cas9技术，科研人员可以精确改变癌细胞中特定基因的序列，从而达到治疗的目的。
例如，针对乳腺癌中常见的基因突变，可以利用基因编辑技术将正常的基因导入癌细胞中，以抑制其恶性转化，从而提高治疗效果。
Her2阳性乳腺癌治疗新布局、新突破近年来抗HER2靶向药物领域涌现出了众多新型药物，为HER2阳性乳腺癌，尤其是围手术期、HP双靶及T-DM1经治的患者提供了新的治疗策略。
1. 一二线治疗新布局(1) 未用过曲妥珠单抗或符合再使用的患者未用过曲妥珠单抗或符合再使用的患者，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+化疗已成为一线治疗标准。
CLEOPATRA研究是一项Ⅲ期、随机、双盲、安慰剂对照研究，入组808例HER2阳性晚期转移性乳腺癌患者，旨在比较曲妥珠单抗联合化疗基础上，增加帕妥珠单抗是否能够进一步改善HER2阳性晚期乳腺癌患者的预后，以及三药联合治疗的安全性。
该研究首次证明在曲妥珠单抗联合化疗基础上增加帕妥珠单抗能够改善HER2阳性晚期乳腺癌的无进展生存和总生存，但不增加心脏毒性及其他毒性。
与此同时，桥接试验PUFFIN研究也验证了HP双靶联合多西他赛对于中国HER2 阳性晚期乳腺癌一线治疗的疗效。
到目前为止，国内外指南一致推荐帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和化疗作为HER2 阳性晚期乳腺癌患者一线治疗的标准方案。
根据2021年最新中国临床肿瘤学会（CSCO）指南，HER2阳性晚期乳腺癌的解救治疗中“曲妥珠单抗联合化疗”调整为“H+化疗”。
H 指“抗HER-2单抗”，包括我国已上市的曲妥珠单抗及其生物类似药，以及伊尼妥单抗。
HLX02-BC01 是一项随机、双盲、国际多中心的Ⅲ期临床研究，旨在评估汉曲优和原研曲妥珠单抗在未经系统治疗的HER-2 阳性复发转移性乳腺癌患者中的疗效、安全性和免疫原性。
该研究共入组了649例受试者，受试者按照1:1 的比例随机接受汉曲优联合多西他赛或欧洲市售曲妥珠单抗联合多西他赛，主要终点为24周的总缓解率（ORR24）。
研究结果充分证明汉曲优与原研曲妥珠单抗在HER2 阳性复发转移性乳腺癌患者中具有相似的疗效和安全性。
NCCN、ESMO等国际权威指南均对生物类似药高度认可，新版CSCO指南新增“生物类似药”的章节，标志着生物类似药正式走进了中国乳腺癌权威指南的推荐行列。
HER2阳性乳腺癌新辅助治疗进展：改方案vs手术？T-DM1vs其他方案？整理：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯病例讨论和点评专家：徐兵河教授、林颖教授、姚峰教授、张小玲教授病例分享：单臻主治医师近年来，新辅助抗HER2治疗成为研究的热点，对于新辅助治疗后未达到病理学完全缓解（pCR）的患者，后续需要考虑强化抗HER2治疗，如采用T-DM1治疗等。
但是，临床实践中很多患者的疾病并不会按照临床试验的设计完美匹配。
本文分享1例林颖教授团队在新辅助治疗即出现疾病进展，需要综合考虑患者治疗，通过及时手术、放疗以及T-DM1治疗控制疾病的HER2阳性乳腺癌病例，探讨这类患者的诊疗思路。
徐兵河教授、主任医师、博士生导师国家癌症中心国家新药（抗肿瘤）临床研究研究中心（GCP中心）主任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第七届主任委员中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组顾问国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会主任委员中国医师协会内科医师分会副会长北京乳腺病防治学会理事长北京肿瘤学会副理事长兼秘书长St.Gallen乳腺癌大会国际专家团成员晚期乳腺癌（ABC）治疗国际专家共识指南组成员等。
林颖教授团队病例介绍基本情况58岁女性，已绝经，因“发现左乳肿物1个月”入院，既往史和家族史无特殊。
辅助检查2019年9月，入院体查：发现左乳9点钟方向可触及一2.5cm肿物，质硬，左侧腋窝淋巴结触及1枚肿大淋巴结。
乳腺B超：左侧乳腺病变，怀疑乳腺癌，BI-RADS（4c类），肿物大小21mm×8mm；左腋窝淋巴结，疑转移（15mm×11mm）。
乳腺MRI提示左乳内象限约9点处异常信号并小片强化（13mm×30mm）；左侧腋窝淋巴结增大，考虑腋窝淋巴结转移（13mm×19mm）。
图1. 患者基线乳腺超声与MRI检查病理活检左乳肿物穿刺病理：左乳浸润性导管癌，免疫组化：ER约20%（），PR约50%（），AR约70%（），HER2（2 ），Ki-67约20%（）。
HER2 FISH：阴性。
左侧腋窝淋巴结穿刺病理：发现癌细胞。
免疫组化：ER约10%弱（），PR约10%弱（），AR约40%（），HER2（3 ），E-cadherin（），P53约20%（），Ki-67约20%（）。
病变符合左乳乳腺浸润性导管癌。
临床诊断（左乳）浸润性导管癌，cT2N1M0，ⅡB期。
新辅助治疗2019年10月，经MDT讨论，建议予EC-THP方案新辅助化疗。
2019年12月，EC方案2个周期后复查：乳腺超声：左乳腺癌病变增大，位于9点钟距乳头5.0cm累及皮肤，大小35mm×14mm，左侧腋窝腋下组、腋中组可见多个淋巴结（9 mm -1.6 mm）。
MRI检查：左乳内象限约9点处异常信号并小片强化，较前相仿（13mm×30mm），左侧腋窝2枚淋巴结增大，较前增多（10mm×19mm、9mm×11mm）。
疗效评价PD，遂更改方案为THP治疗。
图2. 2周期EC方案新辅助化疗后乳腺超声和MRITHP方案新辅助治疗2周期后复查：乳腺超声：左乳腺病变位于9点钟距乳头5.0cm累及皮肤，2个，大小分别为16mm×13mm和13mm×11mm，病变较前减小。
左侧腋窝淋巴结较前缩小。
乳腺MRI：发现左乳内象限约9点处异常信号并小片强化（13mm×15mm）。
左侧腋窝2枚淋巴结增大，较前缩小（10mm×14mm、8mm×10mm）。
疗效评价为PR。
图3. 2周期EC-2周期THP方案新辅助化疗后乳腺超声和MRI 2020年1月，THP方案4个周期后，拟春节后进行手术。
因为新冠疫情原因，患者2月下旬返院。
患者自诉等待手术期间触及左锁骨上窝新发肿物。
术前检查发现左乳病变增大。
乳腺超声：病变较前（2019-12-11）增大（BI-RADS 6类），左侧腋窝（腋下组、腋中组、腋上组）、左侧锁骨上窝淋巴结，考虑转移性。
乳腺MRI：左乳内象限结节，内见坏死区，较前增大。
左侧腋窝淋巴结，较前增大、融合；另锁骨上窝见数个淋巴结，亦考虑转移。
疗效评价PD。
复查PET/CT：左侧腋窝内象限9点钟方向结节，代谢活跃，考虑乳腺癌；左侧腋窝、左锁骨上区多发淋巴结转移。
无其他部位转移。
图4. 2周期EC-4周期THP方案新辅助化疗后乳腺超声和MRI图5. 2周期EC-2周期THP方案新辅助化疗后PET/CT检查手术治疗2020年3月，经MDT讨论，患者接受左乳腺癌保乳术左腋窝淋巴结清扫术肿瘤整形术。
术后病理：左乳浸润性导管癌、Ⅲ级（腺管形成3分，核级2分，核分裂3分，共8分）。
MP分级：1级，浸润灶最大径约2.5cm，未见明确管内癌栓。
各点切缘均未见癌。
浸润癌ER约20%强弱不等（），PR约5%弱（），AR约80%（），HER2（2 ），E-cadherin（），P53约70%（），Ki-67约40%（）。
HER2 FISH检查：阳性。
腋窝淋巴结有6个转移（6/19）。
术后诊断左乳浸润性导管癌，分期ypT2N3M0，ⅢC期，HER2过表达型。
辅助治疗2020年4月，T-DM1（恩美曲妥珠单抗）治疗，同时行全乳房照射区域淋巴结放疗（锁骨上下区内乳区）。
依西美坦、双膦酸盐治疗。
2020年6月3日，复查颈部、锁骨上窝未见异常肿大淋巴结。
图6. 新辅助化疗后PET/CT检查病例总结这是一例绝经后女性，首诊为左侧浸润性乳腺癌，cT2N1M0，IIB期，患者乳腺肿物穿刺病理免疫组化提示CerbB2 2 ，FISH阴性，但左侧腋窝淋巴结穿刺免疫组化提示：CerbB2 3 。
考虑与肿瘤异质性或穿刺取材局限性有关，经MDT团队讨论后，建议予EC-THP方案新辅助化疗。
在接受2个周期EC方案新辅助治疗后PD，遂换用THP方案治疗，2周期取得PR，4周期治疗结束后因为春节和疫情原因，延迟入院，再次PD。
入院后MDT讨论决定手术，术后分期为ypT2N3M0 ⅢC期，接受T-DM1辅助治疗和乳腺、腋窝放疗、芳香化酶抑制剂治疗及双膦酸盐治疗。
辅助治疗2个月后复查，颈部及锁骨上未见异常肿大淋巴结。
目前仍在继续治疗，定期复查中。
图7. 患者治疗过程总结专家讨论和点评该案例为绝经后中年女性，首诊分期为ⅡB期，HER2阳性型，根据美国NCCN乳腺癌指南和《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2020）》推荐，可以考虑新辅助治疗。
总体而言，新辅助治疗的绝对适应证为降期保乳。
Meta分析的结果证实新辅助治疗可以提高保乳率。
此外，一些单中心前瞻性研究还发现新辅助治疗可以达到降期保腋窝的目的。
对于HER2阳性乳腺癌患者，还可以从新辅助治疗中获得生存获益。
从CTNeoBC中不同分子分型数据来看，曲妥珠单抗的应用提高了HER2阳性乳腺癌pCR率，此外，HER2阳性乳腺癌pCR与EFS获益相关。
关于HER2阳性乳腺癌新辅助治疗方案的选择，CSCO乳腺癌诊疗指南推荐选择含曲妥珠单抗的方案，还可以考虑双靶向新辅助治疗。
NeoSphere研究评估了帕妥珠单抗曲妥珠单抗多西他赛（THP）治疗的疗效，结果显示，曲妥珠单抗加帕妥珠单抗联合化疗较单靶向联合化疗或PH方案，可以显著提高pCR率并改善患者预后。
本例患者计划接受EC→THP方案进行新辅助治疗，符合指南规范。
然而，在这例患者的疾病治疗过程中，有几个特别之处，患者在接受2个周期EC方案新辅助化疗后，就出现疾病进展。
之后换用THP方案，治疗2个周期后肿瘤缩小，治疗4个周期后因疫情延迟入院，在等待就医的过程中新发锁骨上淋巴结肿大，进展后再分期为ⅢC期。
经过MDT讨论，最终决定给患者进行手术切除，手术完整切除原发灶并清扫腋窝淋巴结，术后给予T-DM1辅助治疗以及全乳房照射区域淋巴结放疗（锁骨上下区内乳区）。
对于本例患者的诊疗，徐兵河教授与林颖教授、姚峰教授和张小玲教授等在线进行了深入地剖析，其探讨精彩要点如下：一、HER2阳性乳腺癌新辅助治疗疗效不佳时如何调整治疗策略？是选择手术还是更改治疗方案？当EC方案疗效不佳时，需要考虑能否继续使用EC序贯THP方案。
既往一些研究结果也发现，有少部分的患者在EC化疗期间疾病进展。
对于这部分进展或者完全没有缩小的SD患者，临床上通常会考虑尽快更换方案。
这例患者更换了THP方案，临床上还会选择TCbHP 方案。
多数患者在更换为THP双靶方案后疗效显著改善。
但这例患者情况比较特殊，一开始出现缓解，后来又出现疾病进展。
反观患者最初的状态，原发灶HER2阴性，腋窝淋巴结HER2阳性，说明患者的肿瘤异质性比较强。
此时，是继续更改治疗方案还是直接手术需要慎重考虑。
考虑到这例患者是可手术的，并能通过肿瘤整形技术可达到保乳目的。
但若继续更换其他全身治疗方案，可能再次进展，甚至错失手术机会。
二、患者出现锁骨上淋巴结转移，是否手术切除？患者新发锁骨上淋巴结转移，手术时也可以考虑一并切除。
严格来说，患者合并锁骨上淋巴结转移，临床分期属于不可手术乳腺癌。
值得注意的是，过去ⅢC期患者考虑为晚期乳腺癌，认为不可治愈的。
但现有部分研究认为，锁骨上淋巴结转移的ⅢC期患者，大概有50%左右能够生存5年，因此这部分患者的预后优于一般晚期乳腺癌，有治愈可能。
MDT讨论认为，患者的乳腺原发病灶和腋窝淋巴结可以实现根治，锁骨上淋巴结切除需要手术另做切口。
可以考虑将其作为靶病灶，用于后线治疗疗效评估。
此外，即使没有进行手术切除，也可以采用放疗进行控制。
因此，上述患者并未进行锁骨上淋巴结清扫。
通过锁骨上放疗加T-DM1治疗，取得肿瘤缓解。
三、手术后进一步治疗方案如何决策？众所周知，KATHERINE研究是目前唯一针对HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后non-pCR患者显示生存获益的大型Ⅲ期研究。
基于KATHERINE研究的结果，T-DM1是目前抗HER2新辅助治疗后仍有残存病灶的乳腺癌患者强化辅助治疗的标准治疗方案，为新辅助抗HER2靶向治疗后疗效欠佳患者的临床选择开辟了新的道路。
严格来说，这例患者在新辅助治疗后进展，不属于KATHERINE研究入组标准——即新辅助治疗未达到pCR的人群。
患者因未达到根治状态（锁骨上区淋巴结未清扫），T-DM1可被视为二线治疗。
由于患者同时为激素受体阳性，因此也需要在辅助治疗阶段联合内分泌治疗。
徐兵河教授精彩总结徐兵河教授最后总结表示，本例患者治疗过程非常规范。
初诊ⅡB 期HER2阳性乳腺癌，考虑新辅助治疗，选择EC-THP方案。
由于EC 方案2周期、THP方案4周期疾病进展，出现锁骨上淋巴结转移，分期转为IIIC期。
既往认为ⅢC期乳腺癌属于晚期乳腺癌，统计显示此类患者5年生存率约50%。
