DRGs特病单议申请表

南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。

３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。

４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。

５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。

６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。

７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。

８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。

胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。

９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。

10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。

11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。

申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。

原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。

2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。

原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。

3、门诊危重病抢救可临时申请登记。

南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

特殊病申请表
患者信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-身份证号码：
-家庭住址：
-联系电话：
-医疗保险号码：
-就诊医院及科室：
病情描述：
1. 疾病诊断：
2. 病情起因和发展过程：
3. 目前症状和体征：
4. 相关检查结果（如有）：
-检查项目：
-结果：
5. 过去治疗历史：
-治疗方法：
-治疗效果：
6. 目前治疗情况：
-正在接受的治疗：
-治疗效果：
7. 对正常生活和工作的影响：
8. 经济负担情况：
-疾病相关费用：
-个人或家庭经济能力：
-是否已获得其他医疗救助措施：
9. 其他需要说明的事项：
签字：日期：
注意事项：
-请填写真实、准确的信息，并附上相关的医疗文件和报告。

-申请表的填写必须由患者本人或法定代理人完成，并在表格末尾签字确认。

-提交申请后，根据相关规定，可能需要进一步的审查和评估。

门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。

二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。

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注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。

福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。

门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明:
1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。

3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。

4.符合条件的参保人员，可在相应门特病种待遇认定有效期满前1月内，向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。

定点医疗机构应按本规程第十条规定办理。

续期有效期自前一有效期满后当日起，按自然日计算，到期自动终止。

5.参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的，应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。

门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。

6.每认定一个门特病种，须填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
7.此表可作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理门特病种定点就医医院的办理凭证。

8.办理待遇续期须填写此表。

南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：1、恶性肿瘤（5年内）放疗、化疗、免疫、内分泌治疗：首次明确诊断的出院小结或病理报告单及社会保障卡。

2、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。

3、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。

4、重性精神病：上一年门诊病历或出院小结、社会保障卡。

5、门诊危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。

6、高血压（限成年人）：胸片，心电图或心脏彩超的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。

7、糖尿病：(三个月前的)血糖报告或糖化血红蛋白报告；出院小结、社会保障卡。

胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。

8、再生障碍性贫血：上一年血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。

9、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。

10、血友病：出院小结或凝血功能检查、FⅧ、FⅨ检查、社会保障卡。

11、苯丙酮尿症（限未成年人）：血苯丙氨酸检查报告单或出院小结、社会保障卡。

12、城镇儿童先天性心脏病（限未成年人）：心电图、胸部x线、超声心动图;心脏彩超或出院小结、社会保障卡。

申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：1、重性精神病治疗；再生障碍性贫血，原有申请以上特殊症种的参保人员，必须每年重新申请登记。

首次申请上述门诊特殊病种的参保人员，经批准后方可享受相应的待遇；原已办理上述门诊特殊病种人员，在次年重新申请登记前若有发生特殊门诊费用，符合申请登记条件的，经审核后统筹基金予以支付；若不符合申请登记条件，已发生的费用统筹基金不予支付。

2、系统性红斑狼疮；重症尿毒症透析；高血压；糖尿病;器官移植抗排斥反应治疗；血友病；苯丙酮尿症；城镇儿童先天性心脏病，原已申请以上特殊病种的参保人员不须再重新申请登记。

门诊特定疾病诊断申请表该表格用于门诊医生向医院申请特定疾病的诊断。

请填写以下信息以便进行准确的诊断。

患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 地址：病历信息- 就诊日期：- 主诉：- 症状描述：- 疾病史：- 家族病史：病情评估请对以下问题进行评分，1 表示非常轻微，5 表示非常严重。

1. 疼痛程度：2. 呼吸困难程度：3. 疲劳程度：4. 大小便问题：5. 食欲问题：6. 睡眠问题：7. 情绪问题：诊断申请请简要描述患者病情，并附上必要的检查结果和医疗报告，以便进一步诊断。

请在下面填写：.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................医生信息- 医生姓名：- 医生执业证书编号：- 医院名称：- 日期：请将填写好的申请表交给医院的相关部门，以便进一步的诊断并制定治疗计划。

注意：这只是一份样本表格，实际使用时可能需要根据具体情况进行适当的修改和完善。

门诊特殊疾病鉴定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
工作单位：
疾病信息：
疾病名称：
疾病症状及表现：
疾病就诊日期：
已进行的初步治疗：
疾病是否连续发作：
疾病发作频率：
疾病发展情况：
疾病发作时间：
发作时症状及程度：
发作时持续时间：
发作后恢复时间：
近期的疾病状况如何？
家族病史：
有无家族中发生过类似疾病：
是否遗传性疾病：
申请理由：
请详细描述您为何需要进行门诊特殊疾病鉴定，以及此次鉴定对您的治疗和康复有何帮助。

申请人签名：
日期：
医生意见：
请医生根据疾病的症状和发展情况，提供专业观点并是否支持申请人进行门诊特殊疾病鉴定。

医生签名：
日期：
请将填写完整的门诊特殊疾病鉴定申请表，连同相关病史和检查结果一并提交至相关医疗机构的专科部门。

医生将根据申请人的病情，进行综合评估并作出相应的鉴定结果。

鉴定结果将有助于医生制定更准确的诊疗方案，以提升患者的治疗效果及康复质量。

注意事项：申请表必须完整填写，特别是个人信息和疾病信息部分，以确保鉴定结果的准确性。

申请鉴定的患者应提供尽可能完整的病史和检
查结果，以便医生做出准确的判断。

填写表格时请务必清楚、明确地陈述问题，并在需要时附上相关的医学报告、检验结果等材料。

城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改无效。

鉴 定 须 知一、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录，病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。

2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。

3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底一寸照片两张。

二、透析患者所需材料：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

透析记录单、肾功能化验单（近期）。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

3、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。

4、近期免冠蓝底一寸照片两张。

三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、 磁共振、手术记录、心电图、生化检查等。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。

（单位盖章）此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。

3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。

4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件、社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底一寸照片两张。

6、报名时间：3月份 、7月份单位统一报名，统一审核材料。

7、报名方式：QQ群338562172。

四、鉴定合格人员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件人员不予备案，超过六个月不办理证件人员取消门诊特慢病待遇。

没合格人员在五个工作日内取回本人材料，逾期不取的本中心不予保留，责任自负。

宿迁市城镇居民医疗保险门诊特殊病种鉴定申请表
居民医保门特病申报须知.
1.病种名称：肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢性合并
肺心病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植、尿毒症、恶性肿瘤
2.申报材料（近两年）：1.身份证复印件2.门诊、住院病历
3.出院记
录 4.检查报告单（“恶性肿瘤”提供病理诊断图像分析报告）
注：1.上述申报材料需提供齐全方可申报
2.申报材料概不退还。

（不合格除外）
3.住院病历可至医院病案室复印
4.材料为复印件的需医院盖章。