贫血的诊断思路_图文.ppt

4， 预防：高危人群干预，生活习惯、补充营养、 原发病防治等
67 PPT课件
病例3

患者，女，20岁
主因“反复贫血伴黄疸20年” 查体：面色苍黄，中度贫血貌，巩膜中度黄染， 心肺（-），腹软，脾肋下4指，质地中等，肝 肋下未及 血常规：白细胞4.5*10E9/L，血小板 240*10E9/L，血红蛋白75g/L，MCV 85fl， MCH 30pg，MCHC 32%。
64 PPT课件
进一步询问？




1，饮食习惯？肉类、新鲜蔬菜、水果？素 食主义者？和尚、尼姑？ 2，术后饮食量？ 3，化疗？（代谢，利用） 4，女性病人：哺乳？孕妇？ 5，其他症状
65
PPT课件
进一步检查？

叶酸，维生素B12水平？
网织红细胞？ 外周血红细胞形态？ 骨髓常规？（辅检时机，治疗干预前）
2，病因治疗：子宫肌瘤剥除 3，补铁：剂型：口服（谷类、茶、乳；鱼、肉维生素
C）？静脉？
时限：Hb正常后维持4-6月，铁蛋白正常


预防：生活习惯、补充铁剂、原发病防治等
63 PPT课件
病例2



患者，男，65岁 主诉：“头晕，乏力4周” 既往史：胃癌术后12年 查体：重度贫血貌，镜面舌，胸骨压痛（），肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿 血常规：白细胞2.5*10E9/L，血小板 70*10E9/L，血红蛋白55g/L，MCV110fl， MCH40pg，MCHC 41%
子宫肌瘤3年
60 PPT课件


进一步询问？

1，饮食习惯？
2，月经量？ 3，其他部位的出血？ 4，其他症状体征
61 PPT课件

05 病例分享与讨论
病例一：缺铁性贫血护理
总结词
症状
缺铁性贫血是最常见的贫血类型，主要由 于铁摄入不足或丢失过多引起。
常见症状包括乏力、头晕、心悸、气短等 ，严重时可出现皮肤黏膜苍白、异食癖等 。
诊断
护理
通过血常规检查，通常表现为血红蛋白和 红细胞减少，平均红细胞体积减小。
补充铁剂，如硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等 ，同时注意饮食调整，增加富含铁的食物 摄入，如猪肝、菠菜等。
骨髓检查
骨髓检查是一种有创检查方法，通过 抽取骨髓液或进行骨髓活检，了解骨 髓造血功能和贫血病因。
VS
骨髓检查通常在血常规检查无法明确 诊断或需要进一步了解贫血病因时进 行。骨髓检查包括骨髓穿刺和骨髓活 检，通过抽取骨髓液或切除一小块骨 髓组织进行病理学检查。骨髓检查可 以帮助医生了解骨髓造血功能和贫血 病因，对于某些贫血疾病的诊断具有 重要意义。
其他检查方法
其他检查方法包括铁代谢检查、叶酸和维生 素B12检测、溶血试验等，这些检查有助于 进一步明确贫血的病因和类型。
铁代谢检查包括血清铁、铁蛋白、转铁蛋白 等检测，有助于判断是否存在铁缺乏或铁利 用障碍引起的贫血。叶酸和维生素B12检测 有助于判断是否存在巨幼细胞贫血。溶血试 验可以帮助医生判断是否存在溶血性贫血。 这些检查方法在贫血诊断中具有辅助作用， 有助于医生更全面地了解患者的贫血状况和
护理
通过血常规检查，通常表现为全血细胞减少。骨髓穿 刺检查可见造血细胞减少、成熟障碍等表现。
THANKS 感谢观看
溶血性贫血
症状
黄疸、贫血、脾大等。
诊断方法
血常规检查显示为溶血性贫血，骨髓检查显示红系代偿性增生。
治疗
根据病因治疗，如药物治疗、血浆置换等。

2.8其他相关的辅助检查
如患者贫血不是由于血液系统疾病所致, 而 是慢性病性贫血或系统性疾病所致, 需酌情 选择胃镜、胃肠造影、CT、磁共振、同位 素检查、X 线照相、血生化及尿便常规的 检查。综上所述, 在已知贫血及贫血的程度 后, 可从形态学入手明确贫血的类型, 再通 过详细的病史、仔细的体格检查、必要的 实验室检查及辅助检查等步骤寻找贫血的 病因。
⑥有无胃肠手术史, 胃大部切除术后可发生巨幼 细胞性贫血、缺铁性贫血。
2.2 仔细的体格检查
为了寻找贫血的原因全面仔细的体格检查 在任何时候都不过分, 到位的体检发现的阳 性体征是实验室检查及其他辅助检查所不 能替代的。皮肤、黏膜黄染提示溶血的可 能; 淋巴结、肝脾肿大提示血液系统恶性肿 瘤的可能; 肛门指检指套染血提示痔疮及直 肠肿瘤; 指甲扁平或凹陷提示缺铁性贫血; 舌质红、舌乳头萎缩而致表面光滑(牛肉舌) 和神经系统深层感觉障碍提示巨幼细胞性 贫血。
在形态学分类时参考红细胞体积分布宽度rdw进行分析对探讨贫血原因有一定帮助rdw是反映外周血中红细胞大小不等程度的客观指标由血细胞分析仪测量而获得在实际工作中参考rdw更能反映贫血病因学变化如再生障碍性贫血与恶性肿瘤所致的贫血均为正细胞正色素性贫血但两者的rdw明显不同再生障碍性贫血为正细胞均一性而后者为正细胞非均一性
血液系统恶性肿瘤如白血病、多发性骨髓 瘤等可经骨髓穿刺、骨髓活检明确诊断。
4 常见疾病与贫血( 血液系统以外)
4.1 妊娠与贫血
①妊娠生理性贫血: 在妊娠期由于血浆容量的增加早 于并超过了红细胞容量的增加, 因而红细胞被稀释, 此时血红蛋白测定值低于未妊娠时(血红蛋白仍大于 100 g/ L) 。
仔细的体格检查、必要的实验室检查及辅
助检查确诊或为转入上一级医院提供进一 步检查的方向, 为明确诊断节省时间; 对于 一些病因隐蔽的贫血, 则需进行动态观察, 直至找到病因。要达到上述要求, 就需要初

.
14
此患者？
.15.源自16.17
.
18
病史
年龄、性别、职业 发病缓急、时间和进展 伴随症状 治疗反应 饮食、二便、体重 药物、化学品、重金属暴露史 家族史
.
19
.
20
.
21
.
22
实验室检查（1）
基本检查：
血Rt (注意Hb、MCV、MCH、MCHC) + Ret% 血DC：注意RBC形态 大便常规+OB、尿常规沉渣、肝肾功能（注意Bil、
.
9
.
10
临床表现
RBC是人体O2的载运工具，贫血时血液携O2能力 降低、可造成组织缺O2并造成相关贫血症状。 与贫血症状出现及严重程度相关的因素：
贫血原因或原发疾病 贫血发生的快慢 血容量变化和Hb减少的程度 年龄及机体代偿能力 患者体力活动的程度
.
11
临床表现
一般表现：
乏力、怕冷，皮肤、粘膜苍白，毛发干枯
LDH、Cr） BM穿刺活检：必要时！
营养性贫血：
铁四项 叶酸（血清和RBC）、VitB12、内因子、抗胃壁细胞
抗体
.
23
实验室检查（2）
溶血性贫血：
FHb Coombs 冷凝集素 Ham、糖水、COF、尿Rous，CD55、CD59 RBC寿命
遗传性贫血：
RBC渗透脆性 Hb电泳 G-6-PD、PK酶等
获得性：AIHA、PNH、MAHA（如TTP/HUS） 先天或遗传性：RBC膜或酶异常、珠蛋白合成异常。如HS、HE、G6-PD缺乏症、PK缺乏症、血红蛋白病（海洋性贫血和镰状细胞贫 血）。
2. 急性感染、中毒等 3. 机械性破坏：心瓣膜病变或机械瓣

血红蛋白尿 含铁血黄素尿 血清结合珠蛋白↓
X线示：
颅骨、其他扁平 骨甚至长骨 骨髓腔增大，骨 皮质变薄
溶血性贫血的病因或类型的实验室诊断
红细胞本身缺陷 (膜异常)
遗传性球形细胞增多症 周围血涂片镜检 海洋性贫血
酸溶血实验 蔗糖溶血实验
阵发性睡眠性血红蛋白尿
红细胞脆性实验 红细胞孵育 脆性实验
遗传性球形细胞增多症 丙酮酸激酶缺乏 轻型遗传性球形细胞增多症 遗传性球形细胞增多症
n卟 啉 代 谢 异 常 ( 遗 传 性 红 细 胞 生 成 性
卟啉病、红细胞生成性原卟啉病)
2．红细胞 n免疫性溶血性贫血(自身免疫性、新 外在因素 生儿免疫性、血型不合输血、药物性)
失血
n机械性溶血性贫血(人工心脏瓣膜、 微血管病性、行军性血红蛋白尿)
n其他(化学、物理、生物因素及脾功 能亢进)
2. 性别——葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症：
伴性不完全显性遗传(突变基因在X染
色体上，男性>女性，男性缺陷者为半 合子，女性纯合子缺陷才表现)。
3. 籍贯——蚕豆病：主要见于长江以南
各省
四川等
海洋性贫血： 两广，
4. 民族——Rh阴性者： 汉族0.4% 布依
族9.3% 苗族12.3% 胎儿血(+) →母亲(- )
影响皮肤的颜色
• 皮下组织液体的成分和数量
血液稀释状态
妊娠后期
急性肾炎 蛋
低蛋白血症 右心衰竭
血容量增加，红细胞、血红
白被稀释所致，人体内总的红 细胞和血红蛋白无减少
血液浓缩
• 严重脱水 • 大面积烧伤
2.确定贫血的性质和病因
• 临床表现 • 实验室检查 • 特殊检查

棘形----------- 无β脂蛋白血症
靶形---------- 珠蛋白生成障碍性贫血
海因小体---- 不稳定血红蛋白病
泪滴形-------- 骨髓纤维化
异形\ 畸形------ 微血管病性贫血
Ham试验
PNH
酶活性测定
红细胞酶病
干抽
骨髓纤维化
肿瘤细胞 幼红细胞缺如
造血细胞减少 非造血细胞增多
病态造血
转变纵向思维为横向思维将为 临床工作带来较大的益处。
小细胞 性贫血
铁蛋白 是 减少 否
是
血清铁 浓度减少
否
骨髓铁染色 环铁增多
血红蛋白 分析异常
缺铁性贫血
慢性病贫血
转铁蛋白缺乏症 贫血
急性失血性贫血
是
网织红
溶血性贫血
增多 否
是
VB12浓
度减少
否 叶酸浓 是
VB12缺乏MA 叶酸缺乏MA
• 有溶血证据：黄疸、贫血、脾大 • 外周血网织红升高、可见幼红细胞
• 骨髓幼红细胞增生 • 诊断靠血红蛋白性质检验
自身免疫溶贫 PNH
自身免疫溶贫
• 抗人球蛋白实验阳性
PNH
• 血细胞三系减少 • 酸溶血实验阳性 • CD55、CD59表达减少
遗传球
遗传椭圆球
泪滴形--------
重 30g/L~60g/L
骨髓病性贫血 PNH
三、慢性全身性疾病
肾脏疾病 自身免疫性疾病
慢性感染 铅中毒
HIV
破坏过多
膜结构缺陷：遗传性球形细胞增多症 酶活性缺陷：葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷 珠蛋白合成障碍：海洋性（地中海）贫血
免疫破坏：自身免疫性溶血性贫血 机械性损伤：微血管病性溶血性贫血 物理、化学及生物因素：大面积烧伤、蛇咬伤

巨幼细胞贫血 ：大部分为单纯贫血 ，少部 分为全血细胞减少。
溶血性贫血：大部分为单纯贫血 。 再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、
骨髓纤维化以及部分溶血性贫血 ：“全血 细胞减少 ”
第六步： 必要的实验室检查
常用的实验室检查项目
贫血三项 （组成：VitB12、叶酸、铁蛋白） 主要 用于缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血诊断
血清铁三项 铁代谢指标，意义不及铁蛋白 地贫筛查 地贫的初筛试验 地贫基因检测（包括αβ地贫）地贫的确诊试验 外周血涂片形态检查：即外周血细胞形态分析，
对白血病、传染性单核细胞增多等有一定意义
溶血性贫血的检查项目
溶血性贫血（HA）是由于某一些原因使红 细胞破坏增加或寿命缩短，超过了骨髓代 偿能力所引起的一类贫血。
明显增加 增加 阳性 常阳性
正常或轻度增 加
正常
阴性
阴性
（3）溶血原因的诊断
抗人球蛋白试验，主要用于自身免疫性溶血性贫 血的诊断；
酸溶血试验，主要用于阵发性睡眠性Hb尿的诊断； 红细胞机械脆性试验，主要用于遗传性球型红细
胞增多症的诊断； Hb电泳，主要用于异常Hb病（如地中海贫血）的
诊断； G-6-PD还原酶试验可用于葡萄糖6磷酸脱氢酶
正常红细胞直径为6～9μm，RDW<15%
在疾病状态下，红细胞的形态、大小、染色
以及内部结构会发生变化，出现异常
球形红细胞 ：形态呈小球状，直径<6μm、厚度 >2.6μm，主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症、 自身免疫性溶血性贫血、Hb病；
靶形铁性贫 血、某些Hb病、肝病和脾切除后；
.
第一步：
判断有无贫血和贫血的 程度
贫血的定义
贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常 下限的一种临床症状。

②外源性
来自食物，含铁量较高的食物有动物的 血、肝、海带、紫菜、黑木耳，其次为肉 类、豆类、绿叶蔬菜、谷类，乳类和乳制 品中铁的含量很低。
铁的吸收
吸收的主要部位
十二指肠和空肠上段
食物中的铁以三价铁为主，必须在酸性环境或还原
剂作用下还原成二价铁才能被吸收
胃酸 铁
使铁稳定于溶解状态并防止再氧化为三价
VitC 能将三价铁还原为二价铁
成年男性 <130g/L
成年女性 <120g/L
孕妇
<110g/L
我国标准 <120g/L <110g/L <100g/L
贫血的分类
两种分类方法 （一）根据红细胞形态特点分类 （二）根据贫血的病因和发病机制分类
根据红细胞形态特点分类
正细胞性
MCV (fl) 80~94
大细胞性
小细胞 低色素性
病因
约半数以上找不到明确病因—原发性AA
（一）化学因素
氮芥、阿糖胞苷、甲氨喋呤、柔红霉素、阿霉素 等抗肿瘤药，氯霉素、磺胺、苯、有机砷、染发 剂、有机溶剂等。
（二）物理因素
X线、放射性核素、电离辐射
（三）生物因素
肝炎病毒、HIV、风疹病毒、EB病毒、流感病毒、 人类 微小病毒B19、严重感染
发病机理
②皮肤干燥、毛发脱落、无光泽、指甲扁平、反甲等。 ③神经精神系统：头痛、兴奋烦躁、易激动、异食癖等。
实验室检查
血象
小细胞、低色素性贫血 MCV<80f1, MCH<27pg, MCHC<0.32
血涂片见红细胞大小不等，中心浅染区扩大。
骨髓象
骨髓增生活跃或明显活跃。
红系：红系增生、早幼红、中幼红↑，各期的幼

4．注意有无幼稚细胞及其他异常细胞 幼稚粒细胞：急慢性白血病、类白血病反应
幼稚红细胞：急性溶血、红血病 幼稚粒、幼红细胞（幼红幼粒性细胞贫血）：急性溶血性
贫血、急性失血性贫血、骨髓纤维化、骨髓病性贫血及红 白血病
异常淋巴细胞：传单、流行性出血热
医学PPT
11
通过上述询问病史、查体及必要的血象检 查，得到第一手资料，再根据以下分析方法作 出初步诊断。
长期高热伴黄疸者——恶性组织细胞病（恶组）；
反复发作性血红蛋白尿和黄疸——阵发性睡眠性血红蛋白 尿（PNH）；
贫血病人伴发热、感染，可能合并白细胞减少——
白血病、再障、恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤等血液系统疾病
败血症、疟疾、流行性出血热、结缔组织疾病等非血液系统 疾病。
8．出血倾向：贫血病人合并出血——可能有血小板减少，
医学PPT
4
病史
4.失血史：
（1）急性失血史 ：外伤出血、消化道大出血、呼 吸道大咯血，须注意症状不典型宫外孕及脾破裂 引起的急性失血性贫血；
（2）慢性失血： 女性月经过多史，钩虫感染史 （打粪毒），消化道炎症、溃疡、肿瘤引起长期 少量出血（黑便史），痔疮出血史、深茶色或酱 油色小便史。
医学PPT
医学PPT
15
二.从细胞形态学角度分析
CBC
小细胞性
铁蛋白+血清铁
均降低
均不低
铁蛋白升高 血清铁降低
缺铁性贫血
铁失利用贫血 异常血红蛋白
慢性病性贫血
医学PPT
16
二.从细胞形态学角度分析
CBC
正常细胞性
网织红细胞
降低/正常
升高
骨髓衰竭 纯红再障 肾性贫血 慢性病性贫血