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术前护理诊断
生命体改变 疼
痛
液体 不足
焦虑 紧张
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护理措施
生命体征改变 病人在入院后应绝对卧床，避免随便搬动病人，以免加重 病情。密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度 和范围有无改变。密切观察生命体征 每15～30 min观察1 次血压、脉搏、呼吸,做好心电监护,观察血氧饱和度,并做 好记录;血压与脉压差失血量大,休克时收缩压常<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉压差<20 mm Hg;脉搏随着出 血量的增加,休克早期脉搏增快,继续出血休克加重时脉搏 细弱;由于患者微血管痉挛,收缩压仍在正常范围内,容易认 为血压正常,延误抢救时间,所以要加强观察,如发现患者面
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脾破裂概述
脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜 相连的主韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和 膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。
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脾 破 裂（splenic rupture）
1. 概况：
➢ 最容易受损伤的器官
➢ 发病率：开放性损伤中约6％，闭合性损伤约25％ ➢ 有慢性病理改变(如血吸虫病等)的脾更易破裂 2. 脾破裂病理分型：
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病史汇报
1.患者，王文政，男，28岁 2.主诉 ：头肩腹部外伤3小时平车推入院 3.现病史： 因头肩腹部外伤3小时平车推入院，于20155-22 18:50收入我科。入院查体：体温：36.8℃ 脉搏： 120次/分 呼吸：20次/分 血压：168/110mmHg. 全身皮肤 粘膜无黄染，全身多处小擦伤，未见皮疹、皮下出血点， 无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸 形，双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝，头顶部有一6cm 弧形头皮撕裂伤。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸 形，无明显压痛。双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，呼吸 规整，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软， 肝脾肋下未触及。四肢无水肿，肌张力正常病理反射未引 出。无既往史，无过敏史。
2.避免腹压增高因过早活动及增加腹压，可导致再出血，避免受凉 感冒、咳嗽引起腹压增高，保持大便通畅，有便秘者给予灌肠或使 用开塞露。
3.胃肠护理由于手术牵拉，腹部手术病人在术后12～24小时肠蠕动 消失，随着术后时间的延长而逐渐恢复，一般术后 48～72小时，整 个肠需用恢复正常，开始排气，嘱咐患者待肛门排气后方可进食流 质，无不适可改进食半流质，少食多餐。若术后3~4天病人肛门仍 未排气，并伴有腹胀、胀痛、呕吐，提示肠粘连，应嘱病人禁食、 禁水，报告医生，护士指导下床活动，胃肠减压，开塞露塞肛刺激 肠蠕动等保守治疗，如不缓解再次入手术室进行肠粘连松解术。
色苍白,脉速细弱,皮肤湿冷脉压差小,立即通知医生
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护理措施
液体不足
液体量不足（与外伤失液，失血有关） : ⑴积极建立静 脉通路，根据医嘱按时完成补液量。 ⑵密切观察病人的神 志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。 ⑶给予氧气吸入， 准确记录24小时尿量，保暖。
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护理措施ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
焦虑紧张
导致脾破裂的原因多是意外，病人无思想准备，精神负担很重，为 了使病人处于接受治疗的最佳状态，必须做好心理护理。首先应解 除病人紧张和恐惧心理，热情接待关心病人，耐心向病人及亲属解 释病情，说明手术的必要性，鼓励他们正确对待手术治疗。
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护理措施
疼痛
与切口、引流有关。术后24 h内切口疼痛最为剧烈,可与患者交谈 以分散其注意力。必要时给予适当镇痛药,鼓励患者深呼吸,协助患 者咳嗽、咳痰,给予雾化吸入,因肠蠕动引起疼痛则给催眠剂,抬高 上身可减轻疼痛。
气体交换受损
与肺部损伤有关，肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人咳痰无力， 怕痛，更易发生。鼓励患者咳嗽,对因切口疼痛而不愿自己咳嗽者, 护理人员可用双手按住患者切口两侧,以限制腹部活动幅度,再作深 吸气后用力咳嗽;使患者头偏向一侧,避免口鼻腔分泌物或呕吐物误 入气道;麻醉清醒者,取低半坐卧位,可降低腹壁张力,减轻切口疼痛, 利于引流或减少毒素吸收,防止膈下积液,增加肺活量,促进排痰,减 轻腹胀
引流
防止引流管受压扭曲及凝血块造成阻塞，定时挤压引流管，确保引 流管通畅，并观察腹部情况，及时发现问题及时处理，注意引流液 的变化，观察引流液的颜色、量及性质。术后24h内若出现血性流 液超过50ml/h，短时间内引流液量明显增加，颜色鲜红或伴有血压 降低，面色持续性苍白，提示腹腔内再出血，应立即告知医生。
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辅助检查
全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。 （2015-5-22）
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完善相关术前准备，于2015-5-22在全麻插管下行“脾 切除术”术后入ICU室，5-24 9:45由ICU转入我科，给 予氧气3/L吸入，心电监护应用，带入胃肠减压管一根， 引流出褐色液体10ML，置入深度约57CM. 盆腔引流管一 根，引流出血性液体5ML. 脾窝引流一根，引流出血性 液体5ML，保留尿管一根，引流出黄色小便300ML。给予 妥善固定导管。 5-26医生给予拔出胃肠减压管. 5-27 遵医嘱停心电监护，医生给予拔出留置尿管。 5-28医 生给予拔出盆腔引流管. 5-29 医生给与拔出脾窝引 流管，无不适主诉。
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术后护理诊断
生命体征改变 疼痛
气体交换受损 引流 感染
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护理措施
生命体征改变
可能与手术、麻醉有关，警惕再出血。用腹带加压包扎腹部，可避 免由于体位改变或咳嗽时腹压增高，引起伤口裂开和出血。观察有 无内出血，常规测量血压、脉搏的变化。观察膈下脾窝引流管的情 况，如有内出血倾向，应及时报告医生，有可能再次手术止血。。
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感染 与留置管道擦伤有关。预防逆行感染保持引流管固定通
畅，每日更换引流袋，并严格无菌操作，根据病情，给 予半坐卧位，加强引流，防止逆行感染。应用抗生素。 尽早拔除尿管，防止尿路感染
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一般护理
1.患者绝对卧床休息一周，避免活动防出血，卧床期间加强基础护 理每日口腔护理 2次，卧床时间长应定时更换体位，定时按摩受压 部位，适时更换床单位，保持床单整洁、干燥、加强皮肤护理。防 止压疮。早期四肢活动，避免血栓形成。
