脑卒中问卷调查

脑卒中患者一般信息资料调查表1. 您的性别： [单选题] *○男○女2. 年龄： ____岁 [填空题] *_________________________________3. 婚姻状况： [单选题] *○①己婚○②单身（包括离婚、丧偶、末婚）4. 居住地： [单选题] *○①城区（县及以上城市）○②农村（乡镇及以下区域）5. 教育程度： [单选题] *○①初中及以下○②高中或中专○③大专及以上6. 职业： [单选题] *○①在职○②退休○③下岗○④自由职业、其他7. 家庭月收入情况： [单选题] *○①＜3000元○②3000～6000元○③6000～9000元○④＞9000元8. 医疗支付方式： [单选题] *○①医保（新农合医保、城镇居民医保、职工医保、公费医疗）○②自费○③商业保险、其他9. 住院照护： [单选题] *○①配偶○②子女○③雇佣、其他10. 是否首次发病： [单选题] *○①是○②不是11. 病程： [单选题] *○①1～6个月○②7个月～12个月○③1～2年○④2年以上12. 卒中发作次数：＿＿＿次 [填空题]_________________________________13. 有无合并其他慢性病： [单选题] *○①无○②有＿＿＿ _________________14. 卒中后有无功能障碍： [多选题] *□①无□②有□a肢体活动障碍（麻木、乏力、瘫软、偏瘫等）□b吞咽障碍□c认知和精神障碍□d语言障碍□e其他＿＿＿ _________________15. 是否有生活自理能力： [单选题] *○①无○②有16. 患病后家庭角色有无变化： [单选题] *○①无○②有17. 一、躯体障碍 #1.我能接受卒中对肢体、容貌的影响 [单选题] *○偶尔○有时○经常○总是18. 说话有些含糊不清让我感到尴尬 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是19. #虽然卒中给我造成不便，我的生活依然充实 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是20. 二、社会交往 #4.我有信心坚持康复训练，使自己尽快康复 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常21. 卒中后我成为了别人的负担 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是22. 卒中后有些人对我协助的方式让我不舒服 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是23. 卒中后我的交往圈子变小了 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是24. 三、受歧视经历 8.卒中后我受到过不公正对待 [单选题] *○从不○有时○经常○总是25. 卒中后别人不再重视我的意见 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是26. 卒中后我曾被人歧视 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是27. #卒中后别人对我依然有耐心 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是28. 四、自我感受 12.卒中让我感觉没面子 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是29. 卒中后我常常责备自己 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是30. #卒中后我觉得自己还是一个有用的人 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是31. 卒中后我感觉没那么受人尊重 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是32. 有些事情做不了使我感到难过 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常○总是33. 做事时提不起劲或没有兴趣 [单选题] *○完全不会○好几天○一半以上的天数○几乎每天34. 感到心情低落，沮丧或绝望 [单选题] *○完全不会○好几天○一半以上天数○几乎每天35. 入睡困难，睡不安稳或睡眠过多 [单选题] *○完全不会○好几天○一半以上天数○几乎每天36. 感觉疲倦或没有活力 [单选题] *○完全不会○好几天○一半以上天数○几乎每天37. 食欲不振或吃太多 [单选题] *○完全不会○好几天○一半以上天数○几乎每天38. 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望 [单选题] *○完全不会○好几天○一半以上天数○几乎每天39. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视 [单选题] *○完全不会○好几天○一半以上天数○几乎每天40. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常 [单选题] *○完全不会○好几天○一半以上天数○几乎每天41. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 [单选题] *○完全不会○好几天○一半以上的天数○几乎每天42. 总分： [填空题] *_________________________________43. 评分标准患者状况 [单选题] *○0分无神经功能障碍，日常生活正常○1分轻微残疾，但不影响患者日常生活○2分轻度残疾，影响患者日常生活，但能自理○3分中度残疾，需一些帮助，但能自己行走○4分中重度残疾，没有帮助不能行走和自理，靠轮椅行走○5分重度残疾，卧床不起，失禁，完全不能自理，需长期护理。

尊敬的受访者：您好！为了解我国脑卒中患者的现状，为医疗机构和政府部门提供科学依据，更好地开展脑卒中防治工作，我们诚挚邀请您参与本次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）≤40岁（2）41-60岁（3）61-80岁（4）≥81岁3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、脑卒中病史5. 您是否患有脑卒中？（1）是（2）否6. 您的脑卒中类型：（1）缺血性脑卒中（2）出血性脑卒中（3）未明确类型7. 您的脑卒中首次发病时间：（1）≤1年（2）1-3年（3）3-5年（4）≥5年8. 您的脑卒中复发情况：（1）是（2）否三、生活习惯9. 您的吸烟情况：（1）吸烟（2）不吸烟10. 您的饮酒情况：（1）饮酒（2）不饮酒11. 您的饮食习惯：（1）清淡饮食（2）高盐、高脂饮食12. 您的体力活动情况：（1）经常参加体力活动（2）偶尔参加体力活动（3）不参加体力活动四、治疗情况13. 您是否接受过脑卒中治疗？（1）是（2）否14. 您接受的治疗方法：（1）药物治疗（2）手术治疗（3）康复治疗（4）其他15. 您目前的治疗效果：（1）良好（2）一般（3）差五、心理状况16. 您是否出现以下心理状况？（1）焦虑（2）抑郁（3）恐惧（4）孤独（5）其他17. 您的心理状况对您的生活和工作有何影响？（1）有很大影响（2）有一定影响（3）无影响六、社会支持18. 您认为您的社会支持状况如何？（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差19. 您是否希望得到以下方面的社会支持？（1）医疗救助（2）心理辅导（3）康复训练（4）就业指导（5）其他感谢您参与本次问卷调查！请您在填写问卷时，根据实际情况选择相应的答案。

祝您身体健康，生活愉快！注：本问卷为非正式调查问卷，仅供参考。

脑卒中影响量表(stroke imPact scale，SIS)这份问卷的目的是为了评价脑卒中影响您的健康与生活的程度我们想了解您自己对脑卒中造成的影响的看法我们将会询问一些关于脑卒中导致的功能障碍以及对您的生活造成的影响方面的问题。

最后，请标记出您自己认为您恢复的程度。

说明：l若患者说“我没有瘫痪的一侧”，那么让他们评定白己力量较弱的一侧肢体。

若患者仍坚持没有瘫痪侧或力量较弱的一侧，则让他们评定利手的一侧。

2患者说他/她们未做过表中列出的项目，判为“非常困难”项①若患者没有打过电话但可以拿起话筒即可。

②若患者不能拿起话筒，只要可以读出即可{这一条目重点在于患者是否能够查找号码，然后正确拨号3若患者说末做过任何表中所列项日，则判为“根本不能做”项。

①若患者只能进食流质食物，即使他们以为他们可以切食物，亦判为“根本不能做”。

②“可以自己洗浴”不包括“进入浴缸”过程。

③这条问题与活动能力有关，患者是否有能尽快进人浴室的体力④漏尿被认为是失禁(若患者可间歇导尿，视作无漏尿，但需在量表中注明。

若患者留置尿管，评为“根本不能做”)。

⑤便秘并不包括在此范围。

所指的是患者有大便突发失禁⑥购物意即以任何形式购买东西，不包括驾驶4若患者过去两星期未做过任何条目内容判为“根本不能做”①若患者在两周内未爬过数段楼梯，应提示“可否上下一段楼梯数次”，若仍回答从来没做过则判为“根本不能做”②若患者想要知道哪一种汽车时说明是“你的车”或“你使用最多的车”。

5若患者说他/她们未做过表中列到的项目，判为“非常困难”项。

①若患者说他未去过杂货店时，说“你有否用那只患手拿过东西”②这项条目意指“用双手系鞋带”。

③若患者未做过任何具体的项目，判为“非常困难”注:每段前数字为量表领域标号，括号内数字为领域中条目标号SIS量表包括力气、手功能、ADL/IADL、移动能力、交流、情绪、记忆与思维和参与等8个领域，共59个条目。

另附一个0一100计分的脑卒中恢复程度的分类目测表(V AS)。

脑卒中知信行问卷调查的设计
1. 知识维度：调查对象对于脑卒中的认知程度，例如脑卒中的发病原因、症状、预防措施、治疗方法等方面的了解程度。

2. 信念维度：调查对象对于脑卒中的态度和信念，例如患者对于脑卒中的恐惧感、治疗的信任度、对于预防措施的接受度等。

3. 行为维度：调查对象对于脑卒中相关行为的采取情况，例如饮食习惯、体育锻炼、药物治疗的遵从度等。

问卷调查的具体内容涉及以下几个方面：
1. 脑卒中的基本知识：包括脑卒中的定义、病因、分类、危险因素等。

2. 预防措施：包括饮食习惯、体育锻炼、药物预防等方面。

3. 治疗方法：包括手术治疗、药物治疗、康复治疗等方面。

4. 个人信息：包括年龄、性别、教育程度、婚姻状况等方面。

5. 患病史：包括是否患有其他疾病、是否患有脑卒中等方面。

6. 症状和检查：包括脑卒中的症状、检查方法等方面。

通过问卷调查，可以了解调查对象对于脑卒中的认知程度、态度和行为习惯，为相关机构制定脑卒中预防和治疗方案提供参考和指导。

尊敬的参与者：您好！为了解脑卒中疾病的现状、影响因素及公众认知，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有资料仅作为学术研究所用，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）<30岁（2）30-39岁（3）40-49岁（4）50-59岁（5）60-69岁（6）70岁以上3. 职业：（1）农民（2）工人（3）干部（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）其他4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、脑卒中疾病认知5. 您是否了解脑卒中疾病？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为以下哪些因素与脑卒中疾病的发生有关？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）高血脂（4）吸烟（5）饮酒（6）肥胖（7）缺乏锻炼（8）其他（请说明：__________）7. 您认为以下哪些生活方式有助于预防脑卒中疾病？（可多选）（1）健康饮食（2）规律作息（3）适量运动（4）戒烟限酒（5）保持良好心态（6）定期体检（7）其他（请说明：__________）8. 您是否了解脑卒中疾病的先兆症状？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解9. 您认为以下哪些症状可能是脑卒中疾病的先兆？（可多选）（1）头晕、头痛（2）肢体麻木、无力（3）言语不清、吞咽困难（4）视力模糊（5）步态不稳（6）其他（请说明：__________）三、脑卒中疾病治疗与康复10. 您是否知道脑卒中疾病的治疗方法？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解11. 您认为以下哪些治疗方法对脑卒中疾病有效？（可多选）（1）药物治疗（2）手术治疗（3）康复训练（4）中医治疗（5）其他（请说明：__________）12. 您是否了解脑卒中疾病的康复训练？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解13. 您认为以下哪些康复训练对脑卒中疾病有效？（可多选）（1）语言康复训练（2）肢体康复训练（3）认知康复训练（4）心理康复训练（5）其他（请说明：__________）四、社会支持与关注14. 您认为以下哪些社会支持有助于脑卒中疾病患者的康复？（可多选）（1）家庭支持（2）朋友支持（3）社会团体支持（4）政府政策支持（5）其他（请说明：__________）15. 您认为以下哪些方面需要加强脑卒中疾病的宣传和教育？（可多选）（1）疾病知识普及（2）预防措施宣传（3）康复训练指导。

尊敬的受访者：您好！为了了解卒中危险因素，提高公众对卒中的认识，预防卒中的发生，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自身情况如实填写以下问卷。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）≤30岁（2）31-40岁（3）41-50岁（4）51-60岁（5）61-70岁（6）71岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专及以上4. 职业：（1）工人（2）农民（3）干部/管理人员（4）医务人员（5）教师（6）学生（7）自由职业者（8）其他二、生活习惯5. 吸烟情况：（1）从不吸烟（2）偶尔吸烟（3）经常吸烟（4）戒烟多年（5）戒烟未满一年6. 饮酒情况：（1）从不饮酒（2）偶尔饮酒（3）经常饮酒（4）饮酒过量（5）戒酒多年（6）戒酒未满一年7. 运动情况：（1）每周运动0-2次（2）每周运动3-4次（3）每周运动5次以上（4）基本不运动8. 饮食习惯：（1）偏食（2）正常饮食（3）低盐低脂饮食（4）地中海饮食三、疾病史9. 是否患有以下疾病：（1）高血压（2）糖尿病（3）高脂血症（4）心脏病（5）房颤（6）高尿酸血症（7）其他疾病（请注明：__________）10. 是否有家族卒中病史：（1）无（2）有四、其他11. 您是否了解卒中及其危险因素？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解12. 您是否愿意参加卒中预防相关知识的学习和活动？（1）愿意（2）不愿意请您在完成问卷后，将问卷交给调查员或投入指定的回收箱。

再次感谢您的参与！[问卷结束]注：本问卷共12题，旨在了解受访者基本信息、生活习惯、疾病史等，以便分析卒中危险因素。

请您认真填写，以便我们为您提供更准确的健康指导。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解脑卒中的遗传因素，提高公众对脑卒中预防的认识，我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。

本问卷旨在收集关于您家族成员脑卒中病史的信息，以及您自身的生活习惯等，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。

请您根据实际情况填写以下内容，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：① 男② 女2. 年龄：________岁3. 职业：________4. 婚姻状况：① 未婚② 已婚③ 离异④ 丧偶5. 教育程度：① 小学及以下② 初中③ 高中/中专④ 大专⑤ 本科及以上二、家族史1. 您是否有脑卒中家族史？（指直系亲属，如父母、兄弟姐妹等）① 是② 否2. 如果有，请回答以下问题：（1）父母：① 都有② 其中一位有③ 都没有（2）兄弟姐妹：① 都有② 其中一位有③ 都没有（3）子女：① 都有② 其中一位有③ 都没有三、生活习惯1. 您的饮食习惯：① 健康饮食② 普通饮食③ 不规律饮食2. 您的烟酒史：① 吸烟② 偶尔吸烟③ 从不吸烟④ 喝酒⑤ 偶尔喝酒⑥ 从不喝酒3. 您的锻炼情况：① 经常锻炼② 偶尔锻炼③ 很少锻炼④ 从不锻炼4. 您的睡眠情况：① 良好② 一般③ 差四、其他信息1. 您是否患有以下慢性疾病？① 高血压② 糖尿病③ 高血脂④ 冠心病⑤ 脑血管疾病⑥ 其他：________2. 您是否有以下家族病史？① 癌症② 心脏病③ 精神疾病④ 其他：________3. 您是否曾患有脑卒中？① 是② 否再次感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，如有任何疑问，请随时与我们联系。

祝您身体健康！联系人：________联系电话：________电子邮箱：________[注：本问卷仅供研究之用，所有信息仅用于统计分析，不作为任何诊断依据。

]。

脑卒中患者知识知晓度问卷以下每一个题目都有 3 个选择,根据您掌握情况在适合您的选项下打“√”。

我们承诺对您的资料进行保密,真诚感谢您的支持和配合！一、饮食知识1.预防脑血栓有益的食物有哪些？（说..种以上为“知道”）。

A 知道B 基本知道C 不知道2.常见含脂肪高的食物有哪些？（说..种以上为“知道”）。

A 知道B 基本知道C 不知道3.常见含糖量高水果有哪些？（说..种以上为“知道”）。

A 知道B 基本知道C 不知道4.常见升糖指数高的食物有哪些？（说..种以上为“知道”）。

A 知道B 基本知道C 不知道5.含盐量高的食物有哪些？（说..种以上为“知道”）。

A 知道B 基本知道C 不知道6. 保持大便通畅的食物有哪些？（说出3 种以上为“知道”）。

A 知道B 基本知道C 不知道二、安全用药7. 高血压患者每天服用降压药的时间是什么时候？A 知道B 基本知道C 不知道8.您知道高血压患者血压正常时,不应随意停药、增加、减少药量或换药吗？9.您知道在医生指导下, 晚上睡前服用阿司匹林有助于预防脑血栓吗？A 知道B 基本知道C 不知道10.阿司匹林常见的不良反应有哪些？A 知道B 基本知道C 不知道11.他汀类药物除具有调节血脂作用外, 还可以延缓动脉粥样硬化。

A 知道B 基本知道C 不知道12.在医生建议下服药, 不乱买保健品自行服用。

A 知道B 基本知道C 不知道三、生活起居13.不吃早餐可使血液粘稠度增高而诱发脑血栓。

A 知道B 基本知道C 不知道14.跌倒是脑卒中患者的常见安全问题。

A 知道B 基本知道C 不知道15.吸烟加重血脂异常, 损伤血管内皮, 诱发动脉硬化。

A 知道B 基本知道C 不知道16.睡..小时适量饮水可预防脑梗塞。

A 知道B 基本知道C 不知道17. 每次洗浴时间不宜超过多长时间？A 知道B 基本知道C 不知道18.肥胖是脑卒中的危险因素之一。

四、基本知识19.脑卒中发生的征兆有哪些？（说..种以上为“知道”）。

徐州市社区居民对脑卒中认知状况调查问卷调查对象的一般情况及家庭成员健康状况1.请问您的性别是？□男□女2.请问您的年龄是？□<45 □45-59 □≧603.您的文化水平是？□高中以上□初中及以下4.家庭成员健康状况？□脑卒中□高血压□糖尿病□未患以上疾病调查对象对脑卒中基础知识认知状况5.你大概知道脑卒中是什么吗？（脑卒中定义知晓）□非常了解□知道一些□一点不知道6.脑卒中（脑中风）包括哪几类？（多选）□缺血性□出血性□高血压脑病□血管性痴呆7.发生卒中的危险因素有哪些（多选）□吸烟□高血压□糖尿病□家族遗传性8.您以为脑卒中会有什么后遗症（多选）□偏瘫□肢体麻木□偏盲□失语9.如果发生脑卒中当被急送到医院后立即会接受哪项检查？□心电图□胸片□胃镜检查□头部CT10.您知道脑卒中在哪个季节多发吗？□春□夏□秋□冬□不清楚11.缺血性脑卒中发病高峰时间是？（缺血性脑卒中发病高峰时间是清晨前后）□清晨前后□正午前后□傍晚前后□不清楚调查对象对脑卒中急救护理知识认知情况14.急性脑出血患者要绝对卧床吗？（急性脑出血患者要绝对卧床）□是□不是□不清楚15.脑卒中昏迷患者要采取哪种卧位以保持呼吸道通畅?（昏迷患者采取侧卧位以保持呼吸道通畅）□仰卧位□侧卧位□半坐卧位□端坐位□不清楚18.下列哪种情况脑出血患者可引起脑出血患者再次出血？（脑出血患者激动、用力排便、活动过早可引起再次出血）□激动、用力排便、活动过早、不知道19.脑卒中患者应该采取哪种饮食方式？（合理饮食）□高热量高蛋白饮食□低盐低脂饮食□高纤维素饮食□不清楚。

脑卒中照顾者综合照顾能力问卷以下是关于脑卒中知识的一些问题，请您根据你对一下问题的了解程度，在以下选项中做出选择。

1. 我知道哪些因素会增加脑卒中发生的危险性 [单选题] *不知道○1○2○3○4完全知道2. 我知道脑卒中发生前，患者一般会有哪些前驱症状 [单选题] *不知道○1○2○3○4完全知道3. 我知道脑卒中会给患者带来哪些后遗症 [单选题] *○不知道○知道一点○基本知道○完全知道4. 我知道该如何指导患者进行康复锻炼，来促进其功能恢复 [单选题] *○不知道○知道一点○基本知道○完全知道5. 我知道脑卒中患者饮食应该注意什么 [单选题] *○不知道○知道一点○基本知道○完全知道6. 我知道患者所服药物的作用及可能产生的副作用 [单选题] *○不知道○知道一点○基本知道○完全知道7. 我知道如何防止脑卒中长期卧床患者并发症的发生(如吸入性肺炎、压疮、泌尿系统感染等) [单选题] *○不知道○知道一点○基本知道○完全知道8. 我知道如何预防脑卒中的复发 [单选题] *○不知道○知道一点○基本知道○完全知道9. 当脑卒中患者病情复发时，我知道如何处理 [单选题] *○不知道○知道一点○基本知道○完全知道以下是您日常照顾工作中可能出现的问题，请您根据实际情况在以下问题中做出选择。

10. 对于照顾患者的日常生活(如协助饮食、穿脱衣、如厕、沐浴、体位转移等)，我能够轻松自如的应对 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够11. 我能够根据患者的日常活动能力，选择性地帮助其完成一些日常活动，而不是全部协助 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够12. 我能够指导、监督并协助患者进行康复锻炼 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够13. 我能够指导患者按医嘱正确服药 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够14. 我能够判断患者的哪些不适症状可能是由所服药物引起的 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够15. 我能够督促患者改变一些不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、高盐高脂饮食等) [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够16. 我能够对患者的身体状况(如血压、血糖、活动能力等)进行监测，注意到其病情的细微变化 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够17. 当患者出现不适症状时，我能够判断其是否为脑卒中的复发症象 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够18. 如果患者病情复发，我能够沉着、自如地应对 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够19. 我能够敏锐地察觉到患者的情绪变化 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够20. 当患者悲观抑郁时，我总能通过各种方法使他(她)的心情好起来 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够21. 我能够通过患者的语言或非语言行为，了解到患者的需求 [单选题] *22. 我能够满足患者的各项需求(如生理、心理、社会活动等方面) [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够23. 我能够根据患者的病情变化，康复情况，来不断调整自己的照顾工作(如饮食调节、康复锻炼等方面) [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够24. 当照顾患者的过程中，我能够根据问题的轻重缓急，有序地去处理 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够25. 在照顾患者的过程中，我能够与患者沟通，尊重患者的意见，让其参与到照顾工作中来 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够26. 当因照顾患者而产生负面情绪时(如烦躁、愤怒、悲伤)，我能够及时调整自己的情绪 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够27. 当因照顾患者而感到身心疲惫时，我能够通过一些方式给自己减压 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够28. 在满足患者的各项需求时，我也能够满足自己的需求(如休息、娱乐、社会活动等) [单选题] *29. 我总能够保持积极乐观的心态去照顾患者 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够30. 在照顾患者的同时，我也能够很好的照顾自己 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够31. 在照顾患者的过程中，我也能够积极主动地去寻求相关知识及信息，来解决所遇到的照顾问题 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够32. 对于通过各种途径获得的疾病及照顾相关信息，我都能够评判性的去看待，而不是全盘接受 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够33. 我能够及时与家庭其他成员进行交流，共同处理所遇到的照顾问题 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够34. 在照顾患者的过程中，我能够主动从亲戚那里寻求帮助 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够35. 我能够充分利用社区卫生资源来解决遇到的照顾问题 [单选题] *不能够○1○2○3○4完全能够。

尊敬的参与者：您好！为了解脑卒中患者及其家属在疾病治疗和康复过程中的焦虑状况，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

您的宝贵意见对我们具有重要意义。

感谢您的配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50-60岁（6）60岁以上3. 脑卒中发病时间：（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上4. 是否有家属照顾：（1）是（2）否5. 家属照顾者性别：（1）男（2）女二、焦虑症状评估以下问题采用李克特5点量表进行评分，1分表示“完全没有”，5分表示“非常严重”。

请您根据自己近一周的实际情况进行评分。

1. 我感到紧张和不安。

（）2. 我担心自己的病情。

（）3. 我感到心慌、心跳加速。

（）4. 我担心自己的康复情况。

（）5. 我对未来的生活感到担忧。

（）6. 我感到焦虑，难以入睡。

（）7. 我感到焦虑，难以集中注意力。

（）8. 我感到焦虑，难以控制情绪。

（）9. 我担心自己的经济负担。

（）10. 我担心自己的家庭和社会关系。

（）三、应对策略以下问题采用李克特5点量表进行评分，1分表示“完全没有”，5分表示“非常有效”。

请您根据自己近一周的实际情况进行评分。

1. 我会寻求家人和朋友的支持。

（）2. 我会参加心理辅导或咨询。

（）3. 我会参加康复训练。

（）4. 我会学习相关知识，了解疾病。

（）5. 我会调整自己的生活方式，保持健康。

（）四、其他问题1. 您认为焦虑对您的病情和生活产生了哪些影响？（请简要描述）2. 您希望得到哪些方面的帮助和支持？（请简要描述）3. 您对本次调查问卷有何建议？（请简要描述）再次感谢您的参与！祝您生活愉快，早日康复！问卷填写说明：1. 请认真阅读每个问题，根据自己的实际情况进行评分。

2. 如有疑问，请随时联系调查人员。

3. 问卷填写完毕后，请将问卷提交给调查人员。

携康复同行义诊活动
您好！我们是桂林医学院的大学生，我们正在进行一项关于脑卒中（脑中风）的调查，旨在了解脑卒中的治疗相关情况，以分析脑卒中康复治疗发展的趋势和前景。

您的回答不分对错，只要能真正的反应您的想法就达到我们这次调查的目的。

希望您能积极参与，我们将对您的回答完全保密。

1，请问您了解脑卒中吗？（）
A,了解（继续往下作答）B,不了解（谢谢您的配合）C,了解一点（继续往下作答）2，以您对脑卒中治疗的了解，以下几种脑卒中康复治疗中，您会选择哪一种？（）A,在正规的专业的医院治疗B,去专业的康复中心治疗C,在家里进行护理治疗
3，在治疗的时候，您会选择哪种治疗方式？（）
A,电刺激疗法B,针灸疗法C,肢体运动康复仪D,其他
4，在全国各地的脑卒中康复治疗医院或者康复中心中，您更愿意选择哪个地方进行治疗？A,北京B,上海C,杭州D,南京E,其他
5，如果现在有一种治疗效果不错的，可以帮助中分病人自主活动的专业的康复治疗仪器，您是否愿意尝试？（）
A,愿意B,不愿意C,可能
6，如果您愿意接受这种仪器的治疗，那么你可以接受的仪器价格是：（）
A,5000~7500 B,7500~10000 C,10000~15000 D,15000以上
7，如果不愿意接受这种康复治疗仪，您拒绝的理由是：（）
A,对产品没有充分的了解B,比较相信现有的治疗仪C,其他。

脑卒中后认知障碍问卷
1. 您是否在脑卒中后出现了认知障碍的症状？（是/否）
2. 您是否经常忘记重要的事情，比如约会或者重要的任务？（是/否）
3. 您是否经常感到困惑或者迷糊，出现思维不清晰的情况？（是/否）
4. 您是否发现自己在语言和沟通方面遇到了困难，比如忘记词语或者有听力问题？（是/否）
5. 您是否遇到了计划和组织能力方面的问题，比如难以完成日常任务或者组织时间？（是/否）
6. 您是否出现了注意力不集中的情况，比如容易分心或者难以长时间集中精力？（是/否）
7. 您是否在解决问题和做决策时感到困难，比如难以找到解决方案或者做出决断？（是/否）
8. 您是否出现了行为和情绪方面的变化，比如易怒、焦虑、抑郁或者情绪波动？（是/否）
9. 您是否经常感到疲劳，即使在休息后也无法缓解疲劳感？（是/否）
10. 您的家人或者朋友是否注意到您在脑卒中后出现了认知障碍的症状？（是/否）
请根据您的实际情况回答以上问题，以便更好地评估您是否出现了脑卒中后的认知障碍。

请注意，这只是一个参考问卷，正式的诊断需要由医生进行。

出院半年以上脑卒中患者的上肢康复情况的问卷调查1、您是患者本人还是家属【单选题】○ 患者○ 家属2、患者的性别是【单选题】○ 男性○ 女性3、您的发病年龄【单选题】○ 10岁以下○ 11～30岁○ 31～50岁○ 51～70岁○ 71岁及以上4、患者是属于哪种脑卒中【单选题】○ 脑梗○ 脑出血5、患者是否做过头部手术【单选题】○ 是○ 否6、患者发病多久介入的康复治疗【单选题】○ 两周○ 一个月○ 一个月以上7、患者接受过多长时间的正规康复治疗【单选题】○ 一个月○ 两个月○ 三到六月8、患者做过哪些康复治疗【单选题】○ 运动训练○ 理疗○ 针灸9、您都有过哪些症状【多选题】□ 肌张力增强□ 手脚僵硬□ 步态异常□ 大小便失禁□ 吞咽障碍，消化不良□ 语言障碍□ 精神障碍□ 反应迟钝□ 昏迷□ 其他10、患者出院时上肢康复情况【多选题】□ 肩可以轻微主动运动□ 肩可以部分主动运动□ 肩可以充分主动运动□ 上臂可以轻微外展□ 上臂可以部分外展□ 上臂可以充分外展□ 上肢可以轻微屈曲□ 上肢可以部分屈曲□ 上肢可以充分屈曲□ 上肢可以轻微伸展□ 上肢可以部分伸展□ 上肢可以充分伸展□ 前臂可以轻微旋前旋后□ 前臂可以部分旋前旋后□ 前臂可以充分旋前旋后11、患者目前时上肢康复情况【多选题】□ 肩可以轻微主动运动□ 肩可以部分主动运动□ 肩可以充分主动运动□ 上臂可以轻微外展□ 上臂可以部分外展□ 上臂可以充分外展□ 上肢可以轻微屈曲□ 上肢可以部分屈曲□ 上肢可以充分屈曲□ 上肢可以轻微伸展□ 上肢可以部分伸展□ 上肢可以充分伸展□ 前臂可以轻微旋前旋后□ 前臂可以部分旋前旋后□ 前臂可以充分旋前旋后12、患者出院时手功能康复情况【多选题】□ 腕可以轻微背屈□ 腕可以部分背屈□ 腕可以充分背屈□ 腕可以轻微背伸□ 腕可以部分背伸□ 腕可以充分背伸□ 手可以轻微抓握□ 手可以部分抓握□ 手可以充分抓握□ 手可以轻微伸展□ 手可以部分伸展□ 手可以充分伸展13、患者出院时手功能康复情况【多选题】□ 腕可以轻微背屈□ 腕可以部分背屈□ 腕可以充分背屈□ 腕可以轻微背伸□ 腕可以部分背伸□ 腕可以充分背伸□ 手可以轻微抓握□ 手可以部分抓握□ 手可以充分抓握□ 手可以轻微伸展□ 手可以部分伸展□ 手可以充分伸展14、患者患侧上肢如须参与日常活动，需几人协助【单选题】○ 不需要○ 一人○ 两人○ 两人以上15、患者目前上肢出现的并发症【多选题】□ 无□ 肩痛□ 肩关节半脱位□ 肌肉挛缩16、目前患者可以独立完成以下哪些活动【多选题】□ 穿脱衣服□ 大小便□ 吃饭□ 洗澡□ 洗脸刷牙□ 患手给健手扣纽扣□ 患手持指甲剪给健手剪指甲□ 患手持钱包悬空，让健手拉拉链□ 患手固定桌上的纸，健手捡17、食物烹饪情况【单选题】○ 能独立计划、烹煮和摆设一顿适当胡饭菜○ 能准备好一切作料，会做一顿适当的饭菜○ 会将已做好的饭菜加热○ 需要别人把饭菜煮好、摆好18、服用药物情况【单选题】○ 能对自己负责在正确胡时间用正确的药物○ 需要提醒或少许协助○ 如果事先准备好服用胡药物剂量，可自行服用○ 不能自己服用药物19、家务维持情况【单选题】○ 能做较繁重的家事或需偶尔家事协助○ 能做简单胡家事，如洗碗，铺床，叠被○ 能做家事但不能达到可被接受的整洁程度○ 所有家务都需要别人协助○ 完全不会做家事20、使用电话的能力【单选题】○ 独立使用电话，含查电话簿、拨号等○ 仅可拨熟悉的电话号码○ 仅会接电话，不会拨电话○ 完全不会使用电话21、关于脑卒中患者的康复治疗你有什么好的建议？【填空题】________________________。

脑卒中健康调查问卷
1、假如发生脑卒中当被急送到医院后马上会接受哪项检查
A、心电图
B、胸片
C、胃镜检查
D、头部CT
2、中国患者一次TIA后1 一个月内发生卒中约
A、4%—8% B> 12%—13% C、24%—29% D、50%-60%
3、发生卒中的危急因素有哪些
A、年龄
B、性别
C、种族
D、家族遗传性
4、有何方法能有效关心我和家人防止卒中再发
A监控血压B抗血小板治疗C抗凝治疗D调整血脂E运动5、脑卒中（脑中风）包括什么（多选）
A缺血性B出血性C高血压脑病D血管性痴呆
6、您对脑卒中学问了解多少
A特别了解B较了解C不清晰D不懂
7、您以为脑卒中会有什么后遗症（多选）
A偏瘫B肢体麻木C偏盲D失语
8、脑卒中患者应禁止食用
A白酒B牛肉C萝卜D苹果
9、脑卒中患者护理学问是否了解
A特别了解B了解一点C不了解D不懂
10、是否接受过政府医院相关的脑卒中健康指导等活动
A有B没有C不清晰
调查日期: 调查人员: 质控人员:。