纤支镜在麻醉科的应用(课堂PPT)

纤支镜讲课
纤支镜构造图
纤支镜气管插管适应症（一）
先天或后天发育过程中出现的解剖异常，表现为：短
颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨 前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大 等，这些因素均使声门暴露困难，导致插管困难。
坏疽性口炎、周围扁桃体脓肿、会厌炎、喉水肿等。非感
染性炎症：类风湿性疾病和强直性脊椎炎，都会造成颈椎 直。
Cormack-Lehanefen分级
已预料困难气道处理流程图
清醒，表面麻醉 保留自主呼吸
可见声门 喉镜试显露
直接插管 或快速诱导
纤维气管镜 喉镜/探条 光棒
插管失败
不见声门
插管成功
无创方法
经鼻盲插
插管失败
可视喉镜 取消手术 有创方法 喉罩/插管喉罩
未预料困难气道处理流程
全麻诱导
气道测试，能否控制气道
纤支镜气管插管步骤（三）
纤支镜前端进入声门后继续进入直至看见隆突 左手固定，右手将气管导管送入气管 如遇到阻力勿用力过猛，事先可用凝胶润滑气管
导管，一边送管一边顺时针旋转
镜下会厌与声门
镜下主气管与隆突
插管型喉罩(ILMA)
插管型喉罩(ILMA)
插管型喉罩(ILMA)置入步骤
将病人头处于正中位 将ILMA顺着病人的上切牙后面以一定弧形沿着硬、 软腭推进，到位后，气囊充气，接呼吸机，待证 实位置正确后，将润滑了的气管导管经ILMA插入 气管内，并将导管气囊充气。一旦位置正确，放 掉通气罩气体，折掉气管导管之接头，拔除ILMA
面罩不能通气
面罩可通气
直 接 插 管
yes
喉镜观察声门
置入喉罩 喉罩可通气
喉罩不能通气

1. 支气管管壁的异常改变
支气管黏膜肿胀（水肿）
麻醉药品与精神药品临床应用指导原 则颈椎 小关节 功能紊 乱的康 复治疗 管道的 腐蚀及 主要的 检测方 式模糊 综合评 价方法 及应用 讲解肿 瘤抗血 管生成 治疗耐 药机制 颈椎病 的中医 康复治 疗与护 理中医 中药医 药卫生 专业资 料
1. 支气管管壁的异常改变
FB诊断应用
Diagnostic Procedures of Flexible Bronchoscopy
适应证 (Indications for Diagnostic Bronchoscopy) 1. 不明原因的咯血; 2. 不明原因的的慢性咳嗽； 3. 不明原因的局限性哮鸣音(Unexplained localized wheezing)； 4. 不明原因的声音嘶哑； 5. 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞(Roentgenographically occult
禁忌证 (Contraindications to Bronchoscopy)
6 全身情况极度衰竭；严重心、肺功能障碍； 7 不能纠正的出血倾向；尿毒症； 8 严重心律失常；新近发生的心肌梗死/不稳定心绞痛； 9 疑有主动脉瘤；
麻醉药品与精神药品临床应用指导原 则颈椎 小关节 功能紊 乱的康 复治疗 管道的 腐蚀及 主要的 检测方 式模糊 综合评 价方法 及应用 讲解肿 瘤抗血 管生成 治疗耐 药机制 颈椎病 的中医 康复治 疗与护 理中医 中药医 药卫生 专业资 料
发展史：
1. 1897年德国医师Killian 用硬质窥镜 (Rigid Endoscope) 取出骨性异物;
2. 1964年 日本Olympus公司 Ikeda 制成 标准的 光导纤维支气管镜，命名为可曲式光导纤维 支气管镜( Flexible Fiberoptic Bronchoscope )；

（三）出血
检查前查血小板计数或凝血酶原时间。对一直服用抗凝剂的患者，检查前 应至少停用3天
（四）心律失常
询问患者有无心脏病史，必要时作心电图检查。一旦出现心动过速或心律 紊乱，可停止检查观察2-3min，一般不需要特殊治疗
从使用情况来看，闭胸式的使用比较 广泛。 敞开式 盾构之 中有挤 压式盾 构、全 部敞开 式盾构 ，但在 近些年 的城市 地下工 程施工 中已很 少使用 ，在此 不再说 明。
从使用情况来看，闭胸式的使用比较 广泛。 敞开式 盾构之 中有挤 压式盾 构、全 部敞开 式盾构 ，但在 近些年 的城市 地下工 程施工 中已很 少使用 ，在此 不再说 明。
并发症及处理
（一）麻醉药物过敏
药物麻醉前询问患者有无麻醉药物过敏史
（二）低氧血症
动脉血氧分压低于80mmhg以下者检查有一定的危险，应尽可能缩短检查 时间对肺功能差者应避免使用镇静剂，检查期间给予吸氧
原 检 查
病变，活检阳性率是 肺活检（病变直径大 于
）
-
血 的 部 位 和 咯 血 的 原 因
诊诊
断断
——
中
早 期
的 应
肺用
癌
诊
断
的
重
4CM 81%
诊 断 治
疗
从使用情况来看，闭胸式的使用比较 广泛。 敞开式 盾构之 中有挤 压式盾 构、全 部敞开 式盾构 ，但在 近些年 的城市 地下工 程施工 中已很 少使用 ，在此 不再说 明。
（七）其他特殊情况
❖ 心肌梗死：心肌梗死后6周内应尽量避免纤支镜检查 ❖ 哮喘：在检查前预防性给予支气管扩张剂 ❖ COPD：重度COPD患者术前检查动脉血气，避免使用镇静剂，要低流
量吸氧

2．康有为 (1)代表作：《孔子改制考》，宣称孔子托是古__改__制_____、主 张变革的先师。 (2)主要观点 ①利孔用子_____的权威来论证维新变法的合理性。 ②近代西方自由平等理论在中国“古已有之”。 ③进用化__论_____观点重新解释三“世__说_____”。 ④坚持渐进变革，先实君行主__立__宪_____，再实民行主_____。
“采西学，制洋器”；“以中国之伦_常__名__教____为原本，辅以诸 国富强之术”。
3．代表人物及著作 张之洞在劝《学__篇_____》中极力维护君主专制和纲常名教； 主张“务通”，倡导西学。 “中体西用”观念的提出，是近代中国思想界的 重大转变，在洋务运动时期推动了西学的传入。进入维新 变法时期，这一主张成为封建顽固势力反对变法的工具。
康有为的“托古改制”，有利于减少变法的阻力， 也从指导思想上动摇了封建统治的理论基础。
3．梁启超 (1)著作：新《民__说_____》，它是中国近代思想史上一部里程 碑式的著作。 (2)主要观点 兴①民__权_____是变法的根本，是强国的保证。 ②提出“新民”思想：新民，即有爱国思想尚、武__精__神_____、 社会公德、独立人格的新国民。 ③认君为主_立__宪__政__体______是世界上最完善的政体，实现立宪 政治，必须具备两个条件，即制定一部“宪法”和培养有资 格的国民。 我国近代资产阶级维新派代表人物对民权思想 的阐述和探索各有不同，学习时应注意联系不同人物的生 活经历及其思想形成的时代背景进行把握和理解。
答案 观点：批判了中国贵古贱今的观念，主张社会要适时而变。相似之处：都宣扬西方的
想历程。 2．理解洋务派“中学为体，西学为用”的含义及实质。 3．理解维新变法思想、孙中山的民主思想在近代中国社

吸痰完毕，按需要予给氧或继续接呼吸机辅助通气；将患者 头偏向一侧，予吐出口鼻腔分泌物
听诊肺部呼吸音，评估吸痰效果
冲洗纤支镜，用物整理，床位整理
谢谢！
经鼻腔或经鼻（口）气管插管进行纤支镜吸痰
若痰液粘稠，用50ml注射器抽取一定量生理盐 水注入纤支镜侧孔
整个吸痰过程中，密切注意患者神 志、面色、心律、心率、氧饱和度 及鼻腔出血情况，并及时报告给操 作者；患者紫绀氧饱和度下降明显 时暂停操作，予高流量氧气接呼吸 皮囊给氧；整个过程中注意心理护 理，与患者沟通，取得配合
• 安插双腔气管插管 • 解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组
织脱落、血凝块堵塞、异物 • 肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）
操作过程中对人体生理的影响极其 监护
• 呼吸力学的影响
• 高气道压： • 高PEEP：10-15cmH2O • 功能残气量（FRC）增加30%，第一秒用力呼气量（FEV1）减少40%
• 经口腔插入
上呼吸道的解剖示意图
气管支 气 管分段 图
支气管树图谱
镜下支气管分段
支气管镜下气管支气管常见异常的表现
常用检查方法
• 肺泡灌洗（BLA) • 粘膜活检 • 肺活检（TBLB） • 针吸活检（TBNA） • EBUS-TBNA
肺泡灌洗
• 适应症：肺部感染
•
7.胸片或胸部CT发现异常：淋巴结肿大、局限性肺不张、阻塞
性肺炎、支气管狭窄、肺炎不吸收等
•
8.肺癌诊断明确，手术之前确定范围及估计预后
•
9.胸部外伤、可疑有支气管断裂
•
10.支气管感染性疾病的病因学诊断
•
11.支气管气管瘘•Fra bibliotek12.选择性支气管造影

THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
风险和并发症
01
02
03
04
出血
纤支镜操作过程中可能会损伤 气道黏膜，导致出血。
感染
由于操作过程中涉及呼吸道， 存在感染的风险。
心律失常
部分患者在纤支镜操作过程中 可能会出现心律失常。
呼吸衰竭
对于严重的气道狭窄患者，纤 支镜操作可能会引起窒息或呼
吸衰竭。
04 纤支镜在麻醉科的前景和 展望
新技术的应用和发展
通过纤支镜的辅助，可以更加有效地 进行气道保护、减少并发症，提高手 术的安全性和成功率。
培训和教育的重要性
对于麻醉科医生来说，掌握纤支镜技术需要经过专业的培训和实践，因此培训和教育至关重 要。
培训内容应包括纤支镜的基本原理、操作技巧、适应症和禁忌症等方面，以提高医生的技术 水平和应用能力。
通过以上三个方面的分析，可以看出纤支镜在麻醉科的应用前景广阔，具有很大的发展潜力。 随着新技术的应用和发展、临床实践的改进和优化以及培训和教育的加强，纤支镜在麻醉科 的应用将更加广泛和深入，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
和术后恢复时间。
实时监测
纤支镜可以实时监测患 者的呼吸情况，有助于 及时发现和处理各种呼
吸问题。
缺点
01
02
03
操作难度大
纤支镜操作需要较高的技 术和经验，操作难度较大。
风险较高
纤支镜操作过程中可能会 出现各种并发症，如出血、 感染等。
费用较高
纤支镜操作需要使用昂贵 的设备和材料，因此治疗 费用较高。
01
新型纤支镜设备和技术不断涌现 ，如超细纤支镜、光学相干断层 扫描纤支镜等，为临床诊断和治 疗提供了更多选择和可能性。

14
纤维支气管镜临床应用
1 适应证: (1) 普通纤支镜检查可见范围 以外的肺组织内的孤立结节病变, 经其他检查未能定性者。 (2) 肺部弥漫性病变性质不明 者。
15
纤维支气管镜临床应用
2 禁忌证:除常规纤支镜检查所述禁忌 证以外,在进行经纤支镜肺活检时以下 情况禁忌:
(1) 病变不能除外血管畸形所致者。 (2) 怀疑病变为肺包虫囊肿者。 (3) 心肺功能较差,估计不能耐受 (5) 有出血倾向者。
20
纤维支气管镜临床应用
(8) 出血。施行组织活检者均有出血。少量 出血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素2 mg + 生理盐水20 ml 局部灌注5～10 ml 止血。出 血量大于50 ml 的出血须高度重视,要积极采 取措施。 (9)气胸。经支气管肺活检者对于可能发生 的气胸、大出血等应准备充分的抢救措施。
⑻ 胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断 裂, 纤支镜检查常可明确诊断。
⑼ 肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制 患者支气管肺部感染) 的病因学诊断,如通过 气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗 (BAL) 获取标本进行培养等。
⑽ 疑有食道气管瘘的确诊。 ⑾ 纤支镜引导下选择性支气管造影。
4
纤维支气管镜临床应用
19
纤维支气管镜临床应用
(6) 术后发热。多见于年纪较大者,除了与组 织损伤等因素有关外,尚可能有感染因素参与。 治疗除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗 生素。
(7) 缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压 (PaO2) 下降十分常见,进行纤支镜检查时PaO2 一般下降20 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 左 右,故对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在 高频通气支持条件下施行检查。

22
保护性肺泡灌洗（PBAL）
23
普遍的观点：
• 缺乏肺组织病理“金标准”的前提下，经 纤维支气管镜的保护性毛刷(PSB)、保护性 支气管灌洗液(BALF)定量培养是目前 VAP“公认”的最好的诊断方法，
• 2008版曲霉菌治疗指南: 支气管肺泡灌洗术， 经皮细针穿刺肺活检或电视辅助胸腔镜活 检均是用于诊断侵袭性肺曲霉菌病的标准 操作。
12
ICU适合的气管镜
• ICU中最常使用的气管插管或气管切开套管 的直径约为7.5-8.5mm,理想的气管镜的直 径应比套管直径小1.5mm-2.0mm左右，同 时具有较大的钳道直径，便于进行灌洗， 吸引等操作。
• 如OLYMPUS MP60型，先端部直径4.0mm， 钳道直径2.0mm，PENTAX FB-18V先端部 直径6.0mm，钳道直径2.8mm
13
二.进入的途径
1.主路法（导管内法）：利用呼吸机三通延 长管经气管造口导管腔内进入气管。
14
15
（1）主路法：
• 优点：操作技术要求相对较低，易掌握。 • 缺点：操作中出现氧饱和度下降，需多次
中断操作；对呼吸力学影响较大，特别是 慢支，肺大泡的患者可能导致气胸。
16
17
旁路法：
• 优点：操作中不会导致氧饱和度下降，保 证操作的连续性，肺泡灌洗量较大；对呼 吸力学影响较小，并发症少，
30
（4）气管内抗菌药物的使用：
概述：气管内抗菌药物的使用因其局 部刺激反应，诱导耐药等原因现不 主张使用。
31
经纤支镜局部应用的药物：
严重肺部感染经全身用药疗效不佳，VAP痰液 引流不佳、吸入性肺炎、结构性肺疾病 （如支气管扩张症、囊性肺纤维化、纤毛 不动综合征、肺脓肿、肺囊肿等），可考 虑使用氨基糖苷类等刺激性和致敏性小， 没有局部毒性、局部发挥作用，经肺吸收 少的抗菌药物，如庆大霉素针2mg/kg，吸 入性肺炎可使用糖皮质激素清除粘膜水肿， 减轻炎性反应，如地塞米松5～10mg/次。

18
低氧血症：气管镜进入气管后，由于气道部分 堵塞，气道狭小，可出现低氧血症，一般稳定 后加强吸氧可缓解，如不能缓解，应终止操作。 气管镜检查可降低动脉血氧分压10～ 20mmHg，对于血氧低于60mmHg者，危险性 加大。
19Leabharlann 项目实施的风险及风险预案 窒息：Ⅱ型结核肿大淋巴结破溃，大量干酪样 物质注入气管引起窒息。在做一侧全肺不张检 查时另一侧合并狭窄，检查后出血或气管痉挛 皆可发生。在治疗前一定要掌握好适应症，出 现后要立即吸出造成气道堵塞物质，高浓度吸 氧，必要时气管插管，机械通气。
12
项目实施的风险及风险预案
1.麻醉药物过敏：（1）.呼吸道阻塞症状：喉 头、支气管水肿与痉挛、胸闷、气短、呼吸困 难、窒息感、面色潮红、青紫。（2）．循环 衰竭症状：心悸、面色苍白发绀，出冷汗，四 肢厥冷，脉细数，血压下降与休克。 （3）．中枢神经系统症状：脑缺氧、脑水肿、 头晕、眼花、乏力、神志淡漠或烦躁不安、昏 迷直至抽搐、大小便失禁。（4）．皮肤过敏 症状：皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹。
2
项目水平及国内外开展现状
填补院内空白 纤维支气管镜检查于20世纪70年代初开始在
我国临床应用，20世纪90年代初,一些发达国 家提出快通道等新概念,为无痛纤维支气管镜 检查和治疗提供了基础。近年来我国充分利用 麻醉技术的优势,也广泛开展了无痛纤维支气 管镜检查及治疗工作
3
可行性分析
目前我们的硬件、人员及所做的成绩达 到了开展此项技术的条件
8
可行性分析—技术管理
严格遵守呼吸系统疾病的诊疗规范和诊疗指南，严格 掌握手术适应证和禁忌证。内镜设备清洗消毒严格执 行《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》（卫 医发〔2004〕100号）。术前制定技术方案和预防并 发症的措施，术后制订合理的治疗和管理方案。实施 呼吸内镜诊疗技术前，向患者或其法定监护人、代理 人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发 生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。将建 立健全呼吸内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、 记录。

CO2分压升高等 • 处理：①面罩吸100%纯氧 ②舌后坠引起的梗阻可
通过侧卧位、过伸头颈、抬高下颌等，如无效可放 置鼻咽或口咽通气道 ③对手术原因造成的梗阻慎 用镇静药，注意头位，并进行口咽部位的吸引
喉罩全麻－－术后常见并发症
二、喉痉挛 • 原因：鼻黏膜、软腭、咽、会厌、喉、气管支气管、
肺组织、膈肌腹膜受到刺激均可诱发喉痉挛，上呼 吸道感染和被动吸烟是喉痉挛的危险因素 • 表现：血氧下降，有或无喉鸣音，正压通气无效 • 治疗：①停止任何刺激 ②清除口咽部任何刺激物 ③提高下颌开放气道，100%纯氧面罩正压通气 ④ 以上保守治疗无效，可给予丙泊酚解除痉挛，如缺 氧不能改善，则给予肌松药后行气管插管术，控制 呼吸
喉罩全麻－－特点
• 控制呼吸，确保安全 • 纤支镜可顺利通过喉罩，利于操作 • 适用于时间较长的手术 • 便于吸引气道分泌物 • 咽喉部刺激较轻，术后并发症少 • 患儿舒适度及手术医师满意度较高
喉罩全麻
• 喉罩全麻成功解决手术与麻醉共用气道的难 题，为小儿围术期气道管理提供新的方法
• 喉罩全麻便于采用多种通气模式，极大的保 证了患儿的安全
喉罩全麻－－术后常见并发症
四、误吸
• 病因：婴儿静息胃内压较高，食管短、胃小，胃 食管连接处松弛，肠梗阻等，以及面罩辅助呼吸 时可能造成胃膨胀等
• 表现：难以解释的低氧血症，呼吸系统症状（咳 嗽、呼吸加快、呼吸困难、气管痉挛）伴有喉部 有胃内容物时
• 治疗：①头偏向一侧，及时清理口咽部的返流物 ②纯氧面罩吸氧，必要时气管插管③密切监护心 血管稳定及酸碱平衡
自主呼吸
• 适用于时间短、创伤小 的手术
• 初期探索时应用较多， 现较少用
麻醉机照片
控制呼吸+手动辅助