2015-4-13医院六大专科质量控制指标颁布

附件一：医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。

（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。

医院质量与安全控制指标体系首先，医疗质量是医院工作的核心内容，是医院质量与安全控制的基础。

医疗质量包括医疗技术水平、药物使用合理性、手术操作规范等方面的指标。

其中，医疗技术水平可以通过医务人员的学历、职称、专业技能等指标来评价；药物使用合理性可以通过临床用药指南的遵循程度、药物不良反应的监测等指标来评价；手术操作规范可以通过手术操作流程的标准化、手术并发症的发生率等指标来评价。

其次，患者安全是医院质量与安全控制的重要内容，是对医疗过程中患者健康和生命的保障。

患者安全方面的指标包括医院感染控制、药品安全、手术安全等方面。

医院感染控制可以通过医院感染发生率、感染指标监测等指标来评价；药品安全可以通过药品不良反应的监测、药品错误使用的监控等指标来评价；手术安全可以通过手术并发症的发生率、手术操作规范性的评价等指标来评价。

第三，医疗资源利用效率是医院质量与安全控制的关键环节，对于优化医疗资源配置、提高服务效率具有重要作用。

医疗资源利用效率方面的指标包括医疗设备利用率、人员利用率、床位周转率等。

医疗设备利用率可以通过设备使用时间、维修保养情况等指标来评价；人员利用率可以通过人员工作时间、岗位配置等指标来评价；床位周转率可以通过床位出院率、患者入住率等指标来评价。

另外，健康管理水平是医院质量与安全控制的重要内容，对于提高患者的健康水平和生活质量具有重要意义。

健康管理水平方面的指标包括健康教育普及程度、慢性病管理水平等。

健康教育普及程度可以通过患者健康教育的覆盖率、健康知识掌握情况等指标来评价；慢性病管理水平可以通过慢性病患者随访的及时性、病情控制情况等指标来评价。

最后，医院管理水平是医院质量与安全控制的保障，对于提高医院运行效率、保障医疗质量具有重要作用。

医院管理水平方面的指标包括医院组织机构设置、人员配备情况、管理流程规范等。

医院组织机构设置可以通过科室设置的合理性、岗位职责的明确性等指标来评价；人员配备情况可以通过人员数量、岗位技能等指标来评价；管理流程规范可以通过各项管理规范的制定和执行情况来评价。

医院各重点科室质量控制指标医疗质量指标是衡量医院科室医疗工作质量的重要指标，包括手术成功率、疗效指标、不良事件发生率等。

其中，手术成功率衡量了医院开展手术治疗的效果，是一个重要的手术质量指标。

手术成功率高，代表着医院在手术技术、团队合作等方面都达到了较高水平。

疗效指标是衡量医院治疗效果的指标，比如癌症治疗的3年、5年生存率等。

不良事件发生率是指医疗过程中出现的意外事件，包括手术意外、药物不良反应、感染等。

降低不良事件发生率，有助于提升医院的医疗质量。

服务质量指标是衡量医院服务工作质量的指标，包括患者满意度、就诊便捷度、医患沟通等。

患者满意度是衡量患者对医院服务满意程度的指标，可以通过问卷调查等方式进行评估。

就诊便捷度是指患者在医院就诊的便利程度，包括挂号、排队、检查等繁琐环节的简化。

医患沟通是指医患之间的交流沟通，包括医生的沟通技巧、信息的传递等。

安全质量指标是衡量医院安全管理水平的指标，包括医疗器械、药品使用安全、手术安全等方面。

医疗器械和药品使用安全是指医院在使用医疗器械和药品时是否符合相关规定，是否存在泄漏、误用等情况。

手术安全是指医院开展手术时是否符合相关规定，是否存在手术风险、术前术后管理等问题。

管理质量指标是衡量医院管理水平的指标，包括绩效评价、资源利用合理程度、人员流动率等。

绩效评价是对医院综合管理工作的考核，包括经济效益、医疗服务质量、患者满意度等方面。

资源利用合理程度是指医院在开展医疗服务过程中是否合理利用资源，包括医疗设备、人员等。

人员流动率是指医院医生、护士等人员的流动情况，对医院管理水平有直接影响。

需要指出的是，不同科室的质量控制指标存在差异，这取决于科室的医疗特点和工作内容。

医院要根据各科室的特点，制定相应的质量控制指标，确保各科室的工作能够达到相应的质量要求。

同时，医院还应定期对各科室的质量控制指标进行评估，及时发现问题并采取措施解决，提升医院整体的质量水平。

为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了采集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。

将指标分为以下九类：医院运行评价指标医院运行基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、 2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用麻醉质量监测指标手术后并发症与患者安全指标单病种(特定病种)质量指标重症医学(ICU)质量监测指标急诊质量监测指标合理使用抗菌药物质量监测指标医院感染控制质量监测指标血液透析室质量监测指标一、医院运行评价指标*1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9 *10 *11 *12 *13 *14 *15 *16 *17 *18 *19 *20 *21 *22 平均住院日病床使用率药品收入占医疗总收入比例择期手术患者术前平均住院日病床周转次数重大医疗过失行为和医疗事故报告率法定传染病报告率急危重抢救成功率入出院诊断符合率手术先后诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率CT 检查阳性率MRI 检查阳性率大型 X 光机检查阳性率清洁手术切口甲级愈合率清洁手术切口感染率麻醉死亡率药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率甲级病历合格率基础护理合格率危重患者护理合格率术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率≤12 天≤93%≤45%≤3 天≥19 次/年100%100%≥85%≥95%≥95%≥60%≥60%≥60%≥50%≥97%≤1.5%≤0.02%100%≥90%≥90%≥90%100%[标签:标题]*23 *24 *25 *26 *27 *28 *29 *30 *31 *32 *33 *34 *35 *36 *37 *38 *39*40 *41 输血适应症合格率成份输血比例医院感染现患率医院感染现患者调查实查率院内急会诊到位时间手术安全核查率医嘱、处方合格率医疗器械消毒灭菌合格率急诊留观时间急救物品完好率临床化学室质评全年平均及格血液学室间质评全年平均及格免疫室间质评全年平均成绩细菌室间质评全年鉴定正确率全院开放病房床位与病房护士比例普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例手术类别：四类(含)以上手术比例，高级职称医师大型设备检查项目自开具报告申请单到出具检查时间血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间微生物常规自检查开始到出具结果时间超声自检查开始到出具结果时间100%≥85%≤10%≥96%≤10 分钟100%≥95%100%≤72 小时100%VIS≤120DI≤2%全国平均水平以上≥80%1:0.4≥60%三级乙等≥6%，高级职称医师≥10%≤48 小时≤30 分钟≤2 小时≤1 个工作日≤4 个工作日≤30 分钟[标签:标题]术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间住院患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度力争控制在I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种完成政府指令性任务比例住院医师规范化培训率*53培训合格率职工对医院管理组织机构和领导工作满意度患者、医师与护理人员对检验科服务满意度患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度患者、医务人员对医院后勤服务满意度已出院患者对医疗服务满意度完成医院指令性任务符合进入临床路径标准的患者入组率符合进入临床路径标准的患者入组后完成率门诊日志登记率接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验≤30 分钟≤10 分钟≤60%≤20%40DDD 以下≤30%术前 30 分钟至2 小时≤24 小时≥30%≤50 种100%100%≥90%≥80%≥90%≥90%≥90%≥90%≥90%100%≥50%≥70%≥90%≥50%≥80%*42 *43 *44 *45 *46 *47 *48 *49 *50 *51 *52*54 *55 *56 *57 *58 *59606162636465样本送检率66 年压疮(可避免的)发生率 067 年护理事故发生次数 068 常规器械消毒灭菌合格率 100%69 急救物品、药品、器械完好率 100%70 健康教育覆盖知晓率 100%71 护士依法执业、持证上岗率 100%72 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.573 “三基”考核合格率(合格分 80 分) 100%74 优质护理服务病房覆盖率 100%75 特护、一级护理合格率≥90%76 护理工作的满意度≥90%77 有护理管理目标，年计划目标完成率≥95%78 护理安全不良事件上报率≥95%79 专科护理质量达标率≥95%80 护士培训率≥95%81 护理技术操作合格率(合格分 90 分) ≥95%82 护士洗手依从性≥95%83 护理表格书写合格率≥95%84 医院感染暴发事件例数 085 法定传染病报告及时率 100%86 手卫生知晓率 100%87 医院感染发病率≤10%88 洗手方法正确率≥95%89 手卫生依从性≥95%90 继续医学教育学分完成率 92%919293949596979899 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 三基三严考试合格率住院医师三基训练覆盖率不良事件报告例数急诊危（wei）险值电话通知及时率输血申请合格率血液出入记录完整率供、受血者血型复查率血液有效期内使用率临床输血记录合格率临床输血记录保存完整率输血治疗知情允许书签署率输血病程记录合格率转入患者与标准的符合率重症转出患者与标准的符合率医学抗菌药物合理使用率科疾病严重程度评估率中中医临床科室病床使用率医病房中医治疗率科康复治疗有效率年技术差错率康病历和诊疗记录书写合格率复科住院患者康复功能评定率设备完好率平均住院日100%100%每百张床位年报告≥15 件100%100%100%100%100%100%100%100%100%≥90%≥90%≥90%100%≥85%≥70%≥90％≤1％≥90％＞98%＞90％≤30 天115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138医 学室内质控各项失控率检验不合格标本室间质评平均成绩报告单差错率检验报告时限符合率仪器设备规范操作合格率POCT 项目比对常规切片优良率术中快速病理诊断与常规病理诊断符合率继续教育与技术培训人员常规诊断报告准确率病理诊断报告(疑难病例和特殊标本除外)出具时间病理诊断报告 5 个工作日内发出率病理报告书内容与格式书写合格率病理报告单签字与授权文件符合率细胞病理诊断报告(疑难病例和特殊病例除外)出具时间取材后常规制片完成时间内镜小的活检、穿刺等需连续切片单件标本冰冻切片制片完成时间病理诊断报告完成时间术中快速病理诊断准确率尸体检验报告发出尸检标本保存时限常规摄片甲片率＜3%＜5.1‰＞96.5%＜0.1‰≥90%100%100%≥95%≥95%≥90%≥99%≤5 个工作日≥95%100%100%≤2 个工作日1~2 个工作日内≥6 片15 分钟内30 分钟内≥95%50 个工作日内至少保存至尸 检报告发出后1 年≥40%病理科检验科139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161废片率片合格率设备运行完好率CR 、DR 优良率影像诊断与手术后符合率心电、脑电、彩超、 B 超阳性率设备维修 12 小时内修复率岗位职责考核合格率介入治疗专业技术人员考核合格率介入诊疗病例适应症符合率术后患者诊治效果随访率手术事故导管相关性感染暴发介入诊疗技术相关死亡率血管造影严重并发症住院患者治疗膳食就餐率临床科室对营养工作满意度患者对营养工作满意度门(急)诊病历档案的保存时间住院病案保存期临床科室对病案科服务满意度度病案首页主要诊断的正确率患者出院后，住院病历在 7 个工作日之内回归病案科≤2%≥95%>95%≥90%≥90%≥80%≥80%100%100%100%≥90%无无＜0.5%＜0.5%≥60%≥95%≥95%自患者最后一 次就诊之日起 不少于 15 年不少于 30 年≥95%100%≥90％注： *为医院运行基本评价指标导管室 病案室营养科影像科二、医院运行基本监测指标1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.05.07•【文号】•【施行日期】2009.05.07•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。

部分地区卫生行政部门、医疗机构、学（协）会结合临床实际情况，以规范临床诊疗行为为基点，有针对性地开展了一些单病种质量控制的研究与探索。

在总结有关经验的基础上，我部委托中国医院协会制定了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标。

现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

二○○九年五月七日第一批单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

麻醉、重症医学、急诊、临床查验、病理、医院感染6 个专业质控指标（ 2015 年版）为进一步增强医疗质量管理，规范临床诊断行为，促使医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床查验、病理、医院感染 6 个专业国家级质控中心，拟订了有关专业的质控指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。

附件：1.麻醉专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）2.重症医学专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）3.急诊专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）4.临床查验专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）5.病理专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）6.医院感染管理质量控制指标（ 2015 年版）附件 1麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科达成麻醉总例次数（万例次）的比率。

计算公式：麻醉科医患比 =麻醉科固定在岗（本院）医师总数×100%同期麻醉科达成麻醉总例次数（万例次）意义：反应医疗机构麻醉医疗质量的重要构造性指标之一。

二、各 ASA分级麻醉患者比率定义：依据美国麻醉医师协会(ASA) 分级标准，关于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。

各ASA分级麻醉患者比率是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比率。

计算公式：该 ASA 分级麻醉患者数各 ASA分级麻醉患者比率 = 同期各ASA分级麻醉患者总数× 100%意义：表现医疗机构接诊不一样病情危重程度患者所占比重，是反应医疗机构麻醉医疗质量的重要构造性指标之一。

三、急诊非择期麻醉比率定义：急诊非择期手术所实行的麻醉数占同期麻醉总数计算公式：急诊非择期麻醉比率 = 急诊非择期手术所实行的麻醉数×100%同期麻醉总数意义：反应医疗机构麻醉医疗质量的重要构造性指标之一。

四、各种麻醉方式比率定义：各种麻醉方式比率是指该麻醉方式数占同期各种麻醉方式总数的比率。