大隐静脉的解剖观察

⾎管解剖、起⽌点⾼清图⾎管是指⾎液流过的⼀系列管道。

按⾎管的构造功能不同，分为动脉、静脉和⽑细⾎管三种。

作为每天都跟⼿术打交道的⾻科医⽣，⼿术过程中对⾎管的解剖、分布及⾛⾏熟练掌握⾄关重要，可以有效的避免其损伤及并发症出现。

今天，我们重点来学习⾻科⼿术必备的⾎管解剖及分布⾛⾏，值得学习借鉴！主要体表标志：甲状软⾻上缘：在该平⾯，颈总动脉分为颈内、颈外动脉胸锁关节：头臂⼲在右胸锁关节的后⽅分为右颈总动脉和右锁⾻下动脉。

颈内静脉与锁⾻下静脉在此汇合成头臂静脉胸⾻⾓：平对主动脉⼸起始部位髂嵴：经过第4腰椎的棘突，在第四腰椎的下缘处，腹主动脉分为左、右髂总动脉（⼀）动脉主动脉是体循环的动脉主⼲。

⾏径：升主动脉起于左⼼室，⾄右侧第2胸肋关节⾼度移⾏为主动脉⼸，⼸⾏向左后⾄第4胸椎体下缘移⾏为胸主动脉；在第12胸椎体⾼度穿膈的主动脉裂孔移⾏为腹主动脉，⾄第4腰椎体下缘分为左、右髂总动脉；髂总动脉在骶髂关节⾼度分为髂内、外动脉。

1.颈总动脉左侧颈总动脉：直接发⾃主动脉⼸，右侧则起于头臂⼲。

颈总动脉：上升⾄甲状软⾻上缘平⾯分为颈内动脉和颈外动脉两⽀。

颈内动脉：经颅底的颈动脉管⼊颅，分布于脑和视器。

颈外动脉：上⾏⾄下颌颈处分为颞浅动脉和上颌动脉两个终⽀。

2.锁⾻下动脉右侧起⾃头臂⼲，左侧起⾃主动脉⼸，出胸廓上⼝弯向外。

在锁⾻与第1肋之间通过，到第1肋外缘处移⾏为腋动脉。

锁⾻下动脉的主要分⽀有：椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈⼲。

胸廓内动脉：⾃锁⾻下动脉发出，向下经第1～7肋软⾻的后⾯（距胸⾻外侧缘1cm ）下⾏，其终⽀穿膈⼊腹直肌鞘内，改名为腹壁上动脉。

该动脉分⽀分布到胸前壁、⼼包、膈和腹直肌。

甲状颈⼲：为⼀条短粗⼲，其主要分⽀有甲状腺下动脉，它向内上⽅横过颈总动脉等后⽅，分布于甲状腺。

3.腋动脉为锁⾻下动脉的延续，通⾏于腋窝内，⾄⼤圆肌下缘移⾏为肱动脉。

4.肱动脉于臂上、中1/3交界平⾯续于腋动脉，向下⾏于肱⼆头肌内侧沟中，分别越过喙肱肌、肱三头肌和肱肌前⽅，沿途发出肱深动脉穿桡神经管⾄臂后区。

静脉解剖说明1．下肢静脉下肢静脉比上肢静脉瓣膜多，浅静脉与深静脉之间的交通丰富。

（1）下肢浅静脉（图11-62，63）：包括小隐静脉和大隐静脉及其属支。

1）小隐静脉small saphenous vein：在足外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窝下角处穿深筋膜，再经腓肠肌两头之间上行，注入腘静脉。

小隐静脉收集足外侧部和小腿后部浅层结构的静脉血。

2）大隐静脉great saphenous vein：是全身最长的静脉。

在足内侧缘起自足背静脉弓，经内踝前方，沿小腿内侧面、膝关节内后方、大腿内侧面上行，至耻骨结节外下方3 ~ 4cm处穿阔筋膜的隐静脉裂孔，注入股静脉。

大隐静脉在注入股静脉之前接受股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉等5条属支。

大隐静脉收集足、小腿和大腿的内侧部以及大腿前部浅层结构的静脉血。

大隐静脉在内踝前方的位置表浅而恒定，是静脉注射输血、输液的常用部位。

大隐静脉和小隐静脉借穿静脉与深静脉交通。

穿静脉的瓣膜朝向深静脉，可将浅静脉的血液引流入深静脉。

当深静脉回流受阻时，穿静脉瓣膜关闭不全，深静脉血液返流入浅静脉，导致下肢浅静脉曲张。

（2）下肢深静脉：足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条。

胫前静脉和胫后静脉汇合成一条腘静脉。

腘静脉穿收肌腱裂孔移行为股静脉femoral vein。

股静脉伴股动脉上行，经腹股沟韧带后方续为髂外静脉。

股静脉接受大隐静脉和与股动脉分支伴行的静脉。

股静脉在腹股沟韧带的稍下方位于股动脉内侧，临床上常在此处作静脉穿刺插管。

右心导管检查先在腹股沟韧带中点稍下方触摸到股动脉搏动，然后在股动脉内侧作股静脉穿刺，插入导管。

导管经股静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉进入右心房，可检查房间隔和右心。

如果存在房间隔缺损，可将心导管经缺损处插入左心房，同时检查左心。

2.上肢静脉（1）上肢浅静脉：包括头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及其属支。

临床上常用手背静脉网、前臂和肘部前面的浅静脉取血、输液和注射药物。

体循环静脉—系统解剖（图文）体循环的静脉数量多，行程长，分布广，与动脉相比，静脉具有以下特点：①体循环的静脉分浅、深两类。

浅静脉又称皮下静脉，位于浅筋膜内，数目较多，不与动脉伴行，最终注入深静脉。

临床常经浅静脉注射、输液或采血。

深静脉又称伴行静脉，位于深筋膜的深面或体腔内，多与同名动脉伴行。

其导血范围与伴行动脉的分布范围大体一致。

②静脉的吻合比较丰富。

浅静脉多吻合成静脉网（弓），深静脉在某些器官周围吻合成静脉丛，如食管静脉丛、直肠静脉丛、手背静脉网等。

③常有静脉瓣静脉瓣由内膜凸入管腔折叠形成，有防止血液逆流的作用。

四肢静脉瓣较多，躯干较大的静脉较少或无。

④静脉管壁薄，弹性小，管腔大，压力较低，血流缓慢。

静脉不仅比相应动脉的管腔大，而且数量也较多。

血液总容量是动脉的两倍以上，从而使回心的血量得以与心的输出量保持平衡。

体循环的静脉包括上腔静脉系、下腔静脉系（包括肝门静脉系）和心静脉系（见心的静脉）。

（一）上腔静脉系上腔静脉系的主干是上腔静脉（superior vena cava ），主要收集头颈部、上肢、胸壁和部分胸腔器官的静脉血。

上腔静脉是一条短而粗的静脉干，由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋关节后方汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行，注入右心房。

头臂静脉( brachiocephalic vein )左、右各一，由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成，汇合处的夹角称静脉角( venous angle )，有淋巴导管注入。

1．头颈部的静脉(1 )颈内静脉( internal jugular vein )：为颈部最大的静脉干。

上端在颈静脉孔处与颅内的乙状窦相延续，伴颈内动脉、颈总动脉下行至胸锁关节后方，与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

颈内静脉与颈总动脉、迷走神经一起被周围结缔组织形成的颈动脉鞘包绕，由于颈动脉鞘与颈内静脉管壁连接紧密，使静脉管腔经常处于开放状态，有利于头颈部静脉血液的回流。

但当颈内静脉损伤破裂时，管腔不易回缩、塌陷，有导致空气进入形成栓塞的危险。

大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。

切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。

解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。

游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0.5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。

近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。

将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。

当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。

然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。

在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。

术毕。

【胆囊切除＋胆总管探查】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。

取右肋缘下斜切口，长约7厘米。

逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。

探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。

胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。

胆总管增粗，直径约1.0厘米，胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况，决定行胆囊切除＋胆总管探查。

分离胆囊周围粘连，沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。

剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。

在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。

缝闭胆总管上切口。

在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。

术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。

临床大隐静脉曲张手术治疗解剖要点下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌间静脉组成。

下肢浅静脉有两个主干：大隐静脉和小隐静脉。

下肢浅静脉多为大隐静脉及其属支的病变。

下肢浅静脉曲张又分为单纯性静脉曲张和继发性静脉曲张两大类：单纯性静脉曲张即原发性下肢浅静脉曲张，其深静脉无病理改变，仅为隐股静脉瓣关闭不全，血液从股总静脉倒流入大隐静脉，逐步破坏大隐静脉的各个瓣膜，引起浅静脉曲张。

继发性下肢浅静脉曲张是指继发于原发性深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉血栓形成后，静脉回流障碍，下肢静脉压力增高，从而导致的浅静脉曲张。

临床应用解剖大隐静脉起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿内侧上行，经胫骨与股骨内侧髁的后方，再到大腿内侧，行向前外到耻骨结节下外方3-4cm处穿卵圆孔入股静脉。

大隐静脉汇入股静脉以前，在卵圆孔附近有5条属支：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉和阴部外静脉。

小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后方行至小腿后方，在腘窝的下角穿深筋膜，经腓肠肌的两头间向上汇入腘静脉。

交通静脉支：大隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉，且多在小腿段；大隐静脉在小腿内侧的交通静脉主要有3支，1支位于小腿中点附近，另2支在内踝上4-8cm之间。

此外，大隐静脉在外侧有一较大的交通静脉与小隐静脉相连接。

小隐静脉在外踝上方也有1支较恒定的交通静脉。

手术治疗要点目前针对原发性下肢静脉曲张的手术治疗方法很多，包括传统大隐静脉抽剥手术、激光闭合术、硬化剂注射和旋切术、射频消融等。

下面我们将对几种常用的手术方式进行具体阐述。

01传统开放手术疗法与静脉腔内手术相比，传统手术治疗一直是治疗大隐静脉曲张的主流方式。

在前人的不断改良创新下，逐渐形成现有的开放手术“经典术式”，即在隐股汇合处高位结扎大隐静脉的基础上加行大隐静脉纵向剥除术及大隐静脉曲张属支点状剥除术。

具体手术过程如下：术前嘱患者站立，以标记笔标记曲张静脉。

麻醉铺单后在腹股沟韧带下方、股动脉搏动内侧0.5cm处做一长约5cm的斜切口，之后切开皮肤、皮下组织，解剖出大隐静脉及其属支，将其属支分别予以结扎切断。

大隐静脉高位结扎抽剥手术配合护理常规
【应用解剖】
下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。

深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行；浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。

大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵圆窝，汇入股静脉。

在入股静脉之前5—7CM一段中，有3-7个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。

小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深静脉汇入腘静脉。

在深浅静脉之间以及大小隐静脉之间，有许多交通支静脉相互沟通。

大腿部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉与外踝交通静脉最为重要。

内踝交通经脉有三支，引流小腿下1／3内侧面的静脉血，直接进入胫后静脉。

外踝交通支静脉较粗大，引流小腿下1／3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。

其瓣膜功能不全，与大小隐静脉曲张的发生和静脉淤积性溃疡的形成有密切关系。

【适应症】下肢静脉曲张
【麻醉与体位】硬膜外麻醉仰卧位，髋、膝关节略屈曲，大腿稍外展外旋
【用物准备】
1、器械阑尾包静脉剥脱器
2、敷料骨科腹被
3、一次性物品吸引器吸头手套 23号刀片 10×20 长纱条一次性电刀笔
缝线（4、1号线）缝针（10×20角针）
1、大隐静脉高位结扎及抽脱术的消毒、铺单同下肢手术消毒铺单法。

2、术毕应加压包扎，下肢抬高防止水肿。