肝性脑病病例
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病案
男性,56岁,有乙肝病史多年,双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠,白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊,答非所问。体检:T36℃,P80次/分,R18次/分,Bp100/70mmHg,嗜睡,构音困难,对答不切题,注意力及计算力减退,定向力差。消瘦,慢性肝病面容,巩膜黄染,扑翼样震颤(+),腹壁可见静脉曲张,脾肋下2cm,腹部移动性浊音(+),双下肢可见淤斑。
实验室检查:肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil:58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L,血氨:150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波,偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。
医嘱:一级护理,禁食蛋白饮食,静脉注射25%的葡萄糖溶液25ml;吸氧;冰帽头部降温;稀醋酸液灌肠,鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻;口服速尿片20mg3次/日,口服补达秀(氯化钾片剂)1.0 3次/日;口服培菲康2粒 3次/日;口服乳果糖20ml 3次/日;静滴20%甘露醇250ml 1次/日;静滴甲硝唑250ml 1次/日;静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸;静滴支链氨基酸250ml 1次/日;静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰(注射用还原型谷胱甘肽)2.4g;静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠 3.0 2次/日。
临床转归:3日后肝功AST :15u/l、ALT:12u/l、Tbil:6.5umol/L 、DBil:3.6umol/L、A/G 36/29g/L,血氨:50umol/L。EEG正常。体检:神志清楚,对答切题,注意力集中,定向力准确,记忆力、判断力、计算力均正常。巩膜黄染减退,扑翼样震颤(-),腹部移动性浊音(-)。
引导性问题
1、初步诊断?诊断依据?
2、可能的病因?这个患者的病因是什么?
3、常见诱因?
4、发病机制?
5、为什么禁食蛋白?
6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因?
7、给予鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸的原因?
8、给予支链氨基酸的原因?