困境儿童基本情况登记表

深圳市困境儿童和困境家庭儿童情况登记表
______区______街道______社区编号：年月日
格式为XX00001、XX00002（XX为区名）。

[附件3：提交相关材料说明]
困境儿童需提交资料：残疾儿童需提交残疾证复印件，重病儿童需提交医院病历复印件；
困境家庭儿童：需提交父母重残、重病、在押、戒毒、死亡等证明复印件；
贫困家庭儿童需提交低保或低保边缘证复印件。

备注：1、工作站需审核相关资料原件，提交相关资料的复印件，并加盖与原件相符印章，经办人签字。

2、提交资料须与所填表格类型相符。

困难学生基本情况登记表家庭情况填写家长填写登记表是帮助学校了解学生家庭情况的重要途径。

家庭情况的了解有助于学校更好地帮助学生解决困难，提高学生的学习成绩。

以下是家长填写困难学生基本情况登记表家庭情况时需要填写的内容：
1. 家庭成员情况：填写家庭成员的姓名、年龄、工作单位和职业。

如果有未成年子女，需要填写他们的学校和年级。

2. 家庭经济状况：填写家庭的收入和支出情况。

收入包括工资、福利和其他收入来源，支出包括房租、水电费、交通费、食品等。

3. 家庭住房情况：填写家庭的住房情况，包括房屋类型、面积、房屋所有权情况和房贷状况等。

4. 家庭成员健康情况：填写家庭成员的健康情况，包括患病史、药物使用情况和医疗费用等。

5. 家庭成员情感状况：填写家庭成员之间的情感状况，包括亲情和婚姻状况等。

如果有家庭纠纷或心理问题，需要详细描述。

填写困难学生基本情况登记表家庭情况时，应注意填写准确、详细，真实反映家庭情况，以便学校更好地帮助学生解决困难。

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猎德小学学困生个案基本情况登记表个案编号：052101姓名：黎XX 记录者：龙老师基本情况：性别男班级二（1）家庭联系电话87572003班主任董老师语文老师董老师数学老师龙老师英语老师罗老师家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系）该生父母长期在澳门工作，母亲从去年才回到广州，此前一直是寄养在姑妈家中。

父亲现在在澳门从事装修工作，母亲在家待业，以打麻将消遣时间。

学业情况（成绩、习惯、兴趣特长）该生由于长期得不到家庭的关爱，在心理和生理上产生了极为不正常的早熟反应。

学习成绩在上学期末是全年级最后一名。

该生喜欢在课堂上自言自语，爱好绘画，作品经常能得到大家的认可。

有较强的个性。

1、人际关系（家长、老师、同学）该生性格较外向、有较强的个性、好动、好胜心强，比较容易和同学沟通。

但是遇事不愿意和师长商量，将心事放在心里，有时会表现得比较忧郁。

2、现存问题与分析（1）上课容易走神，不能集中精神；（2）做事比较慢，爱搞小动作；（3）有心事不原与人沟通；（4）出现与生理发育不相符合的过早的行为。

从家庭环境中分析，该生因为从小缺乏家庭温暖，因此产生了对女性的依赖和幻想，希望从幻想中得到对母爱的满足。

从现在的情况分析，该生特别的希望能够和自己的家人，尤其是母亲经常在一起学习和生活，渴望得到母亲随时随地的呵护。

如果母亲在一段时间内没有和他生活在一起，该生就会出现好动、走神、不完成作业的现象，严重时会出现生理异常的现象。

家长有配合教育的现象，但是不能够放弃以打麻将打发时间。

3、准备采取的对策与目标该生出现的异常现象，从根本上来说可以排除智力因素，因此，对该生具体采取的手段从心理辅导和家庭教育入手。

家庭方面，从家长的思想教育入手，让家长有正确的教育观。

同时，建议家长带孩子到正规医院进行检查和心理辅导。

和家长进行经常性的密切联系，保证每两个星期一次，让家长从生活和学习上能够及时的了解孩子的需要，并能满足孩子的合理需要。

附 录 A（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示：表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区：儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族出生日期 身份证号码 户口性质户籍地居住地上报类型 留守（ ）；困境（ ）困境分类家庭贫困（ ）；监护困境（ ）；残疾大病（ ）；其他（ ）家庭贫困建档立卡（ ）；低保家庭（ ）；特困供养（ ）；其他（ ）监护困境无人监护（ ）；事实无人抚养（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；其他（ ）健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型儿童 生活 情况就学情况幼儿园（ ）；未入园( )； 小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；辍学（ ）； 不在学（ ）是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障（ ）；特困供养（ ）；临时救助（ ）；医疗救助（ ）；住房救助（ ）；困难残疾人生活补助（ ）；重度残疾人护理补助（ ）；孤儿津贴（ ）；事实无人抚养儿童生活补助（ ）；其他（ ）；儿童监护情况监护情况较好（ ）；监护情况一般（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；事实无人抚养（ ）；无人监护（ ）有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责（ ）；遭受监护人身体暴力（ ）；遭受监护人精神暴力（ ）；遭受监护人性侵（ ）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他（ ） 其他特殊情况轻微涉法（ ）；吸毒（ ）；酗酒（ ）；流浪乞讨 （ ）；其他（ ）父母 基本 信息 父亲姓名母亲姓名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话父母 基本 信息 父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地 户籍地居住地 居住地经济来源经济来源其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）；其他（ ）其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）其他 （受委托） 监护人信息 姓名身份证号码与儿童的关系联系电话 健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）机构 信息 机构名称负责人机构性质联系电话 机构地址帮扶建议填报人： （签字） 填报日期：附 录 B（规范性附录）儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示：表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童 姓名 性别年龄 身份证号家庭住址及 联系方式 家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居） 联系方式：监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式：_________侵害事件描述（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）上报及处理情况上报人及 上报时间 上报人： 上报时间：接报人及 联系方式 接报人：接报人联系方式：处理结果填报人： （签字） 填表时间：附 录 C（规范性附录）服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示：表C.1 服务记录表 服务日期服务对象 儿童姓名： 身份证号码： 家庭住址：服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人： （签字）附 录 D（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示：表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区：类别姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 （留守/困境）填表人： （签字） 填表时间：附 录 E（规范性附录）监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。

困境儿童基本情况调查表1.姓名：2.身份证号：3.家庭住址：4.联系电话：5.所属社区：6.性别：☐男☐女7.户籍类型：☐城市户籍☐农村户籍8.困境类别：☐无困境☐事实无人抚养☐孤儿☐流浪儿童☐重残、重病☐贫困家庭儿童☐遭受侵害和虐待的儿童☐失足未成年人☐父/母服刑期间9.困境原因：☐家庭贫困☐重病☐重残☐父母遗弃☐家庭监护缺失☐亲情关爱缺失☐其他____________10.年龄段：☐0~3岁☐4-6岁☐6-12岁☐12-15岁☐15-18岁入学情况：☐未入学☐幼儿园☐小学☐初中☐高中☐中专/技校☐辍学（原因____________）11.身体健康状况：☐正常☐营养不良☐发育迟缓☐语言障碍☐重病☐精神障碍☐心理健康障碍☐残疾☐半失能☐完全失能☐失智12.残疾类型：☐无☐（类型和等级）_________13.心理健康状况：☐正常☐常情绪低落☐沉默少语，不合群☐性情暴躁，有暴力倾向☐喃喃自语，怕接触陌生人☐多动症☐自卑☐叛逆☐其他——————————14.行为习惯：☐良好☐网瘾☐吸烟☐喝酒☐打架行为☐逃学☐偷窃行为☐其他_________15.是否遭遇过侵害：☐无☐无人照护☐家暴☐经常遭遇家长或老师的打骂、怒吼☐校园霸凌☐被同龄人孤立☐性侵害☐拐卖☐遗弃☐虐待☐其他___________16.已享受的生活保障或福利：☐国家普惠型保障津贴☐医保☐住房保障☐教育保障☐残疾救助17.居住状态：☐与监护人共同居住☐学校寄宿☐独立生活☐其他__________18.社交能力：☐喜欢交朋友，朋友较多☐仅有几个较好的朋友☐不喜欢交朋友，朋友较少☐不善交往，没有朋友19.关系最亲近的人（倾诉人）：☐父亲☐母亲☐监护人☐好朋友☐同学☐老师☐其他_____________20.监护人：☐父母☐父亲☐母亲☐祖父/祖母☐其他__________21.父母婚姻状况：☐已婚☐离异☐丧偶☐分居☐再婚22.家庭同住成员几人：☐1 ☐2 ☐ 3 ☐4 ☐5 ☐623.与监护人的关系：☐良好☐一般☐较差☐不沟通24.监护人健康状况：☐健康☐半失能☐残疾☐重病☐精神障碍☐心理健康异常☐其他__________25.监护人行为：☐生活照料良好☐生活照料不佳☐无力照护儿童☐打骂儿童行为☐不关心儿童☐酗酒☐赌博☐吸毒26.监护人工作情况：☐无业☐从商☐务农☐就近打工☐外出打工☐企业职工☐行政编制☐其他_______________ 27.监护人文化程度：☐文盲☐小学☐初中☐中专/技校☐高中☐大学☐大专☐研究生及以上28.家庭经济条件：☐月收入5千及以上☐月收入3-5千及☐月收入1-2千元☐低保户☐特困户29.居住环境：☐良好☐一般☐差30.监护人是否具备学业辅导能力：☐是☐否31.诉求需要：☐无☐生活帮扶☐心理咨询☐学业辅导☐法律咨询☐其他支持___________________________。

困境儿童巡查记录表 以下是一份困境儿童巡查记录表的模板，供参考：一、基本信息二、巡查对象信息三、巡查情况记录1、生活状况：（1）居住环境：（请描述）________________（2）饮食状况：（请描述）________________（3）衣着状况：（请描述）________________（4）卫生状况：（请描述）________________2、教育状况：（1）是否在校：（是/否）（2）学校名称：________________（3）学习成绩：（请描述）________________（4）学习态度：（请描述）________________3、健康状况：（1）身体健康：（请描述）________________（2）心理状况：（请描述）________________（3）患病情况：（请描述）________________（4）就医情况：（请描述）________________4、社会支持情况：（1）亲友支持：（请描述）________________ （2）社会组织帮助：（请描述）________________ （3）其他支持：（请描述）________________四、存在问题及建议1、存在问题：（1）问题一：（请描述）________________（2）问题二：（请描述）________________（3）问题三：（请描述）________________2、改进建议：（1）建议一：（请描述）________________（2）建议二：（请描述）________________（3）建议三：（请描述）________________五、下一步工作计划1、关注事项：（1）事项一：（请描述）________________（2）事项二：（请描述）________________2、跟进措施：（1）措施一：（请描述）________________（2）措施二：（请描述）________________。

—1—广安市困境儿童基本情况登记表□2017年8月排查登记□年月新增□年月退出（一）困境儿童个人基本信息姓名性别民族出生日期身份证号户籍地址省市县/市/区镇/街道路/街/村号/组现居住地址省市县/市/区镇/街道路/街/村号/组户籍状况□未登记户籍□农业□非农业属地街镇户籍地所属街镇现居住地所属街镇（二）困难状况及当前保障情况生活状况□孤儿□低保家庭□特困供养家庭□贫困家庭□临时救助健康状况□健康□残疾。

残疾类型和级别：□视力残疾级□听力残疾级□言语残疾级□肢体残疾级□智力残疾级□精神残疾级（□多重残疾级）□患病；患病类型：教育情况□未入园□幼儿园□小学□初中□高中□中职□辍学□不在学□大学就读幼儿园、学校名：监护情况□父母共同监护□父或母一方监护□祖辈监护□其他亲属监护□父或母单位监护□村（居）委监护□机构监护□监护不当□无人监护本人已享受的相关保障（勾选并写明具体保障类型）□基本生活保障：□医疗康复保障：□教育保障：□落实监护责任：（三）家庭情况1.父母基本信息关系姓名出生日期身份证号码身体状况工作情况联系电话是否监护人父母2.父母当前状况（在符合的状况下打“√”）关系正常死亡/宣判死亡公安查找不到失踪/宣判失踪不确定对象依法被限制人身自由（如，服刑、强制戒毒等）重残重病外出务工是否共同居住父母3.实际监护人信息关系姓名出生日期身份证号码身体状况工作情况联系电话实际监护单位名称单位地址联系人联系方式（四）困境儿童类型（在符合的状况下打“√”）孤儿艾滋病病毒感染儿童重病儿童重残儿童建档立卡贫困户家庭儿童低保家庭儿童特困供养儿童临时救助儿童无人监护儿童家庭监护不当儿童—2—填表说明1.此表登记对象包括：孤儿；艾滋病病毒感染儿童；低保、低收入家庭中的儿童；特困人员救助供养范围的儿童；临时救助儿童；重病、重残儿童；家庭监护缺失或监护不当遭受虐待、遗弃、意外伤害、不法侵害等导致人身安全受到威胁或侵害的儿童。

中小学家庭经济困难学生基本状况检查汇总表（一）
家庭
各种贫穷对象学生数
福利机
经济
五保供特困要点优特困职年级学生数低保家构监护革命烈残疾少量民困难
养的未残疾人扶对象工家庭庭儿女的未成士儿女学生族学生学生
成年人儿女儿女儿女
年人总数
全校
（公填表校长签
学校：章）人：填表日期：月日名：
表2：中小学家庭经济困难学生基本状况检查汇总表
（二）
学校建议减免花费人数
年级学生数备注学杂费代管费住宿费补贴生活费
全校
注：本表填写对象为因灾、疾病等原由造成家庭经济困难的学生（即第十类对
学校：
（公
章）填表
人：填表日期：月
校长签
日名：。