事故调查分析技术概要共34页

典型事故六：江苏如皋双马化工有限公司“4.16”爆炸事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2014年4月16日上午10时，江苏省南通市如皋市东陈镇的如皋市双马化工有限公司（以下简称双马公司）造粒车间发生粉尘爆炸，引发大火，导致造粒车间整体倒塌，造成9人死亡，8人受伤，其中2人重伤，直接经济损失约1594万元。

2、事故原因（1）直接原因在1#造粒塔正常生产状态下，没有采取停车清空物料的措施，维修人员直接在塔体底部锥体上进行焊接作业，致使造粒系统内的硬脂酸粉尘发生爆炸，继而引发连续爆炸，造成整个车间燃烧，导致厂房倒塌。

（2）间接原因①危险作业安全管理缺失。

维修人员在没有停车、没有办理《动火作业票》的情况下，违章直接在设备本体上进行焊接作业；当班电工没有办理《临时用电作业票》，违章接电焊机临时电源。

②变更管理制度不落实。

在实施对造粒塔加装气锤这一技术改造项目时，没有经公司批准，没有经过技术论证和风险评估，没有制定检修作业实施方案，没有进行检修作业安全交底。

③技术力量不足、人员素质偏低。

企业管理人员严重缺乏。

企业生产过程涉及高温高压，涉及加氢等危险工艺，使用甲醇、氢气等重点监管危险化学品，但是没有配备设备、电气、工艺等方面的专门技术管理人员。

④违规设计、施工和安装。

发生事故的造粒车间未执行基本建设程序，厂房为企业自行设计、安装；车间主要设备也是企业自行设计、制造、安装，未经正规设计、正规施工和安装。

⑤对硬脂酸粉尘的燃爆特性认知不足。

双马公司没有认识到硬脂酸车间存在着爆燃危险，对硬脂酸粉尘作业场所进行风险辨识、评估不到位，也没有落实相应的防火防爆措施。

（二）基本情况1、事故有关单位情况双马公司为民营企业（自然人控股），位于如皋市东陈镇南东陈村，总占地面积92746平方米，建筑面积27254平方米，固定资产9000万元。

企业法定代表人冒某，总经理张某，公司下设总经理室、安全环保综管部、品控部、会计核算部、生产部、储运部，现有在职员工246人。

一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2012年8月25日18时46分，山东国金化工厂双氧水车间在生产时发生爆炸事故，造成3人死亡、7人受伤，直接经济损失约750万元。

2、事故原因（1）直接原因铝催化剂及白土床中氧化铝粉末随氢化液进入到氧化塔中，引起双氧水分解，使塔内压力、温度升高。

紧急停车后，氧化塔内压力、温度、液位升高，未采取排料、泄压等有效措施，高温、高压导致氧化塔上塔爆炸。

（2）间接原因①管理机构不健全，与博汇集团共用一套管理机构；操作规程有缺陷，塔内压力、温度、液位升高时，未明确规范操作要求；管理制度不落实，未安排领导带班，未落实开停车报告制度，未制定开车方案，设备未经检修投入生产。

②未制定安全培训计划，未落实安全教育，开车前未对操作人员进行转岗前的二、三级安全教育，车间技术员、仪表工、员工等对工艺过程、操作参数、控制指标、安全知识、紧急处理等知之甚少，操作人员的应急处置能力差。

③双氧水装置自2006年投产以来，14台压力容器未曾检测。

该装置停用1年10个月后，压力容器仍未检测而投入使用。

④兴平公司出具虚假报告，未审查压力容器检测情况，评价报告与现场安全设施不符。

⑤相关监管部门监督、检查不力，未及时发现和消除双氧水车间开停车未报告等隐患。

（二）基本情况1、事故有关单位情况山东国金化工厂是山东博汇集团下属子公司。

山东博汇集团位于桓台县马桥镇，是集造纸、热电、化工于一体的多元经营集团。

集团公司法定代表人杨某，现有员工I100O余人，下设山东博汇纸业股份有限公司、山东天源热电有限公司、山东海力化工股份有限公司、山东国金化工厂。

国金化工位于桓台县经济开发区化学产业园，其前身为山东桓台博汇社会福利化工厂（成立于2000年9月），2009年7月更名为山东国金化工厂，系集体所有制企业，法定代表人罗某，现有员工440余人，厂区占地面积30万平方米，注册资本2500万元，总资产额3.7亿元。

该厂主要产品为：12万吨/年氢氧化钠、10万吨/年液氯、4万吨/年双氧水。

第一章概论1.事故定义及其特征事故是指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能是有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。

事故有以下三个特征：1、事故来源于目标的行动过程；2、事故表现为与人的意志相反的意外事件；3、事故的结果为目标行动停止，事故结果可能有：a、人受到伤害，物也遭到损失；b人受到伤害，而物没有损失；c、人没有伤害，物遭到损失；d、人没有伤害，物也没有损失，只有时间和间接的经济损失。

2.事故等级划分a、特别重大事故指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；b、重大事故指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；c、较大事故指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；d、一般事故指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故；3.事故调查报告内容A、事故发生单位概况；B、事故发生经过和事故救援情况；C、事故造成的人员伤亡和直接经济损失；D、事故发生的原因和事故性质；E、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；F、事故预防和整改措施。

4.事故调查组的职责.遵循的原则及权利事故调查组的职责：a、查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；b、认定事故的性质和事故责任；c、提出对事故责任者的处理建议d、总结事故教训，替吃防范和整改措施；e、提交事故调查报告。

事故调查应遵循的原则：事故调查处理应但感召实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。

a、实事求是、尊重科学对事故的调查处理要揭示事故发生的内外原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，作出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，因此，事故调查处理必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真地对待，不得有丝毫的疏漏。

农药厂火灾事故调查报告一、事故概要2022年9月10日，位于湖南省岳阳市的一家农药厂发生了一起火灾事故。

事故共造成12名工人死亡，20人受伤，直接经济损失达5000万元人民币。

事故发生后，当地政府迅速展开救援行动，并成立了事故调查组进行调查。

二、事故原因初步调查显示，该起火灾是由于农药厂内的化学品储存不当，加上工人操作不当，导致火灾的发生。

具体原因包括：1. 化学品储存不当：农药厂的储存区域内存放了大量易燃易爆的化学品，且储存方式不规范，存在隐患。

2. 工人操作不当：火灾当天，有工人在生产过程中操作不当，导致化学品泄漏并与其他物质相互作用，最终引发了火灾。

3. 安全管理不到位：农药厂在安全管理方面存在缺陷，缺乏针对化学品仓储管理的专业人员和规范的管理体系。

三、事故损失1. 人员伤亡：火灾事故导致12名工人死亡，20人受伤，其中有数人伤势严重。

2. 经济损失：由于火灾导致的生产中断，农药厂损失了5000万元人民币的直接经济损失。

3. 环境污染：火灾导致的化学品泄漏导致了周边环境的污染，给周边的居民生活带来了一定影响。

四、责任追究1. 事故责任人：初步调查显示，农药厂管理人员在事故中存在管理不力的问题，对于化学品的储存和操作没有严格监控。

2. 政府监管责任：当地政府在事故监管方面也存在一定责任，应该加强对化工企业的安全监管，确保企业的安全生产。

3. 针对责任人，当地政府已经依法对农药厂相关管理人员进行了惩处，暂停了其生产资质，并对化工企业的安全生产进行了全面检查，并加强了监管力度。

五、事故原因分析1. 安全管理不到位：农药厂在安全管理方面存在缺陷，缺乏专业的安全管理人员和规范的管理体系。

2. 人员操作不当：事故发生时，有工人在生产过程中操作不当，导致了火灾的发生。

3. 化学品储存不当：农药厂的储存区域内存放了大量易燃易爆的化学品，且储存方式不规范，存在一定的隐患。

六、事故教训与改进措施1. 加强安全管理：农药厂应该建立完善的安全管理制度，确保化学品储存和生产操作的规范。