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2019 AHA/ACC/HRS指南：房颤患者的管理（更新版）2019 AHA/ACC/HRS 心房颤动（房颤）管理更新指南于 2019 年 1 月 28 日正式公布，指南针对 2014 版房颤指南进行更新，主要更新内容包括：1. 抗凝治疗；2. 房颤导管射频消融；3. 房颤合并急性冠状动脉综合征的管理；4. 房颤的装置检测及体重管理（新增）。
本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
1. 预防血栓栓塞1.1 抗凝治疗方案选择—平衡风险与收益心脏瓣膜；非瓣膜性房颤（NVAF）指房颤但不伴有中- 重度二尖瓣狭窄或植入人工（机械）心脏瓣膜。
1.2 抗凝药物选择：非维生素K 拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者应用抗凝药物预防血栓栓塞时，多数非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）比华法林具有更好的安全性。
某些 NOACs，如阿哌沙班，可能具有更小的出血风险（包括颅内出血）和更好的卒中预防效果，而利伐沙班的出血风险与华法林相当。
伴随时间增加，在房颤患者使用 NOACs（特别是达比加群酯和利伐沙班）可能比华法林具有更少的肾脏不良事件风险。
在老年房颤患者服用抗凝治疗中，使用达比加群酯比华法林具有更低的骨质疏松性骨折风险。
提示检测血液NOAC 水平的因素可能包括：。
在急诊手术患者，测定药物浓度；。
在慢些肾衰或正在接受透析治疗的患者，及时发现药物浓度积累至潜在有害浓度；。
发现潜在药物相互作用，从而指导调整药物剂量；。
评估药物在严重肥胖病人（体质指数＞35 或体重＞120 kg）的吸收；。
评估病人依从性1.3 中断与桥接抗凝1.4 脑卒中预防的非药物治疗2. 节律控制2.1 预防血栓栓塞2.2 合并心力衰竭的导管射频消融3.1 房颤合并急性冠状动脉综合征（ACS）3.2 房颤与房扑的装置检测（新）3.3 体重管理（新）。
2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南更新——抗凝篇房颤患者卒中风险高，因此抗凝治疗是房颤治疗的基础。
今年AHA/ACC/HRS指南进行了更新，下面我们看看抗凝方面主要有哪些更新1、对于CHA2DS2－VASC≥2分（男性）和3分（女性）的房颤患者，建议应用口服抗凝药，推荐的抗凝药物包括华法林（I A）、达比加群（I B）、利伐沙班（I B）、阿哌沙班（I B）、依度沙班（I B－R）五种。
更新了一种推荐药物：依度沙班，一种Xa因子抑制剂。
2、对于房颤患者（除中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者）NOACs （达比加群、立法舢板、阿哌沙班、依度沙班）推荐程度高于华法林。
将应用NOACs的排除标准定义为中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者。
3、对于应用华法林患者，抗凝治疗初期建议至少一周监测1次INR，稳定后(INR达标)至少1月监测1次（I A）。
将抗栓改为抗凝。
4、房颤患者（除中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者）建议应用CHA2DS2－VaSc评分评估栓塞风险（I B）。
将排除标准定义为中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者。
5、对于植入机械瓣膜的房颤患者，建议应用华法林抗凝（I B）。
6、不论是阵发性、持续性还是永久性房颤，都应根据栓塞风险选择抗凝策略（I B）。
将抗栓改为抗凝。
7、在开始NOAC类治疗前，应评估肾功能及肝功能，并至少每年评估一次（I B－NR）。
增加了对肝功能的评估；证据等级从B调整为B－NR。
增加了新的证据。
8、应根据卒中和出血的绝对风险、相对风险以及患者的价值观、意愿来讨论制定个体化的房颤抗凝策略（I C）。
将抗栓改为抗凝。
9、对于房扑患者，建议采用和房颤患者相同的危险评估来指导抗凝。
将抗栓改为抗凝。
10、建议定期评估卒中和出血风险，以调整抗凝治疗（I C）。
将抗栓改为抗凝。
11、房颤患者（除中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者）如果口服华法林INR控制不佳，建议改用NOACs（I C－EO）。
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。
更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。
本文对指南更新内容进行了详细解读。
一、房颤血栓栓塞的预防在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。
区分瓣膜和非瓣膜性房颤指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。
指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
抗凝剂的选择:平衡风险和利益NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。
NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。
更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。
NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。
选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。
2019房颤指南更新解读三: 特殊人群房颤的处理第三部分特殊人群房颤的处理2014年版AHA/ACC/HRS房颤指南的这一部分共有11个小节，包括运动员的房颤、老年人的房颤、肥厚型心肌病伴房颤、房颤合并急性冠脉综合征、甲亢患者的房颤、非心脏病急性病患者的房颤、肺病患者的房颤、房颤合并WPW图形或预激综合征、心力衰竭患者的房颤、家族性（基因相关）房颤、胸心外科手术后的房颤。
本次2019年版指南的聚焦更新对该部分第4小节房颤合并急性冠脉综合征进行了更新并增加了第12（利用装置检测房颤和房扑）和13小节（减重）。
1 合并有房颤的急性冠脉综合征（ACS）患者是否预后更差？指南建议：是。
急性冠脉综合征（ACS）患者合并房颤的比例在10％到21％，年龄越大、梗死面积越大，这一比例就越高。
美国医保患者中，合并房颤者院内死亡率更高（25.3％vs. 16.0％），30天死亡率更高（29.3％vs. 19.1％），1年死亡率也更高（48.3％vs.32.7％），校正多因素后，房颤仍是院内死亡（o r=1.21）死亡、30天死亡（o r=1.20）和1年死亡（o r=1.34）的独立预测因子。
住院期间发生房颤者比入院前即有房颤者预后更差。
心肌梗死合并房颤者脑卒中的发生率也比无房颤者更高（3.1％vs. 1.3％）。
因此，房颤是ACS患者远期预后较差的独立预测因子。
2 ACS患者发生房颤后应如何选择抗凝和抗血小板治疗？指南建议：CHA?DS?－VASc评分0－1的ACS合并房颤患者可以考虑单独双联抗血小板治疗（DAPT），并进一步动态评估抗凝的指征。
CHA?DS?－VASc评分2的房颤合并ACS患者，除非出血风险高于预期获益，推荐抗凝（I类，利>>>弊）。
可选择三联疗法（口服抗凝药物、阿司匹林和氯吡格雷）或双联疗法[氯吡格雷和一种口服抗凝药]。
目前证据显示，当双联疗法中的口服抗凝药为达标剂量的华法林、利伐沙班15mg QD或达比加群150mg BID时，其出血风险均小于三联疗法（IIa类，利>>弊）。
最新资料推荐房颤最新指南(精品)解读AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南2019-01-16 14:11 来源：中华心血管病杂志作者：杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小-|+ 2019 年3 月28 日，美国心脏协会(AHA) 、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替2006 年版指南和2019 年两次更新的部分，并且反映了2019 年欧洲心脏病学学会(ESC) 心房颤动(房颤) 指南的部分内容。
新版指南复习了2006 年到2019 年2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭) 临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下7 个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
1/ 9显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》要点2019. 3. 28，《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》（以下简称“新指南”）发布。
该指南中涵盖已发表的临床研究、基础研究，以及评论性文章，并纳入更多的治疗策略和新型药物。
在第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授对本次指南更新进行了汇总，现将房颤抗凝相关要点整理如下。
瓣膜性房颤定义更新新指南中，对瓣膜性房颤的定义进行了更新，特指合并中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤患者。
指南中对瓣膜性房颤定义进行更新的主要目的是区分哪些患者仅可用华法林抗凝，而非评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
其他类型的瓣膜病变，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药物（NOAC），又称新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤范畴。
新指南对房颤患者抗凝治疗的推荐，如表1和表2。
表1 Ⅰ类推荐表2 Ⅱ和Ⅲ类推荐房颤抗凝需评估风险与获益阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤均可显著增加血栓性卒中风险。
新指南明确指出，房颤抗凝治疗时需评估患者的风险与获益；且认为CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分可更好地识别低风险患者，如表3。
表3 CHA2DS2-VASc评分vs. CHADS2评分抗凝方案的选择新指南中，抗凝药物，尤其是NOAC地位提升（明确指出NOAC较华法林有显著优势）；抗血小板药物的地位进一步下降。
在血栓栓塞事件预防一章中，将多处“抗栓（Antithrombotic）”替换为了“抗凝（Anticoagulant）”，与欧洲心脏病学会和我国房颤管理指南相同，否定了抗血小板药物单药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位。
1.哪些房颤患者需抗凝预防血栓栓塞事件是房颤管理最重要的部分之一。
房颤患者是否需要抗凝，取决于患者的血栓栓塞风险，与房颤类型（阵发、持续或永久性）无关。
【2019AHAACCHRS新指南】⽆症状房颤亦是沉默的杀⼿2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南更新中增加了两条新内容：1. 在⼼脏植⼊电⼦设备（起搏器或植⼊式⼼脏复律除颤器）的患者中，如果记录到⼼房⾼频率⼼律失常事件（AHREs），应积极进⼀步评估以记录临床相关的⼼房颤动（房颤），进⽽指导治疗决策（I，B-NR）。
2. 动态⼼电图监测不能确定房颤诊断的隐源性卒中（即不明原因卒中）患者，植⼊式⼼脏监护仪（⼼电循环记录器）是优化⽆症状房颤检测的合理⽅法（IIa， B-R）。
起搏器今天，就让我们来看看指南更新为什么会增加这两条新建议呢？因为有1/3的房颤患者是没有明显症状的！也就是说，每三名房颤患者中就有⼀⼈不知道⾃⼰有房颤。
因为没有明显的不舒服，这样的患者很可能早期不会就诊，但是房颤的危害，如脑卒中、⼼功能不全等却依然是存在的，潜在的风险不能及时治疗和预防，反⽽更可怕。
因此，指南专门推荐了⼀些⽅法帮助我们对⽆症状房颤⾼危患者进⾏筛查，尽早预防⾎栓栓塞、保护⼼功能，降低⼼⾎管事件风险。
前⾯提到的⼀些专业名词您可能不太明⽩，这⾥为⼤家解释⼀下:⼼房⾼频事件（AHRE）：是指通过植⼊体内的⼼脏电⼦设备（起搏器、除颤器等）记录到的频率＞180～190次/分，持续时间＞5～6分钟的⼼房活动事件。
现代起搏器可通过预先编程的软件持续监测并描述较长时间的快速⼼房率。
隐源性脑卒中：20～40％的缺⾎性卒中患者发病原因仍然未知，诊断为隐源性脑卒中。
那么这个⼼房⾼频事件和隐源性脑卒中⼜与房颤有什么关系呢？我们来看⼀些研究证据。
2012年公布的ASSERT研究[1]⼊选了2580例植⼊双腔起搏器或植⼊式⼼脏复律除颤器但在⼊选时不合并房颤的患者。
监测3个⽉，根据有⽆⼼房⾼频事件将其分为AHRE组和⽆AHRE组。
AHRE组患者在平均2.5年的前瞻性随访期间发⽣临床房颤的风险增加5.6倍。
AHRE组患者的缺⾎性卒中或全⾝性栓塞发⽣率为1.7%/年，⽽⽆AHRE组患者的发⽣率仅为0.69%/年。
2019年美国房颤指南更新点解读（完整版）2019年1月，美国心脏病学院，美国心脏协会和美国心律学会联合美国胸外科学会在其学会的官方杂志JACC,Circulation,及Heartrhythm 上同步发布新的2019年心房颤动管理指南更新报告。
本报告的目的是在自2014年发表以来已出现新证据的领域更新“2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南”。
对2014年AF 指南重点更新的范围：包括对抗凝部分的修订（因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置），对AF导管消融部分的修订，对AF合并急性冠状动脉综合征(ACS)治疗部分的修订，有关AF检测装置的修订以及减肥的新章节。
新的与重点更新的建议采用了最新的COR/LOE（推荐级别/证据水平）系统，其中证据级别LOE B被细分为随机临床试验的证据（B-R)和非随机临床试验证据(B-NR）和C被细分为有限新的资料(C-LD)和专家共识（C-EO）。
4. 预防血栓栓塞4.1基于风险的抗凝治疗（2014年AF指南中的4.1节为“基于风险的抗血栓治疗”）4.1.1. 抗凝剂的选择平衡风险和利益（2014年AF指南中的4.1.1节为“选择抗血栓方案-平衡风险和利益”）该节中将所有2014年AF指南中的"抗血栓"改为"抗凝"在这一节，首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤：一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤。
瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
相反，非瓣膜性房颤并不意味着没有瓣膜性心脏病，非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，这是因为在大多数NOAC临床试验中，大约20%的AF 患者是合并各种瓣膜病变，包括轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流和三尖瓣反流；有些临床试验纳入少数进行瓣膜修复、瓣膜成形术和生物瓣膜修复的患者。
2019欧洲心房纤颤指南(解读)欧洲 ESC（201 0）房颤管理指南解读 201 0 年 9 月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南） [1 ] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与 AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。
新版指南较 2006 年 AHA/ACC/ESC联合公布的房颤指南（以下简称 2006 版指南） [2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下：第一部分流行病学 1 .1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。
与 2006 版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。
指南提出：房颤占所有再住院原因的 1 /3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。
对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。
1 .2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。
文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景， ANP、 PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。
第二部分房颤的分类及分级 2.1 房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为 5 类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于 48 小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过 7 天）、持久性房颤（持续超过 1 年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。
除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。
与 2006 版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的NYAH 分级指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。
