外科手术治疗胫骨平台骨折的进展

外科手术治疗胫骨平台骨折的进展

马文泽

【摘 要】胫骨平台骨折是膝关节常见骨折之一,其治疗目标为解剖复位、坚强固定、早期活动及防止继发退行性骨关节炎的发生.手术治疗得到普遍认可,术前进行X线、CT和MRI检查确定骨折类型,选择合适入路,切开复位解剖钢板、锁定钢板、外固定支架等固定,早期针对合并重度骨性关节炎患者进行关节置换,利用关节镜达到微创治疗,术中植骨预防骨折二次塌陷.根据不同的骨折类型选择合适的手术方式.

【期刊名称】《现代诊断与治疗》

【年(卷),期】2012(023)008

【总页数】4页(P1160-1162,1164)

【关键词】胫骨平台;骨折;手术治疗

【作 者】马文泽

【作者单位】天津港口医院骨科,天津 300456

【正文语种】中 文

【中图分类】R683.42

胫骨平台骨折占全身骨折的1%，属关节内骨折，易出现皮肤坏死、关节内感染、创伤性关节炎、关节强直、膝关节退行性变等并发症。解剖复位、坚强固定及早期功能锻炼，可保留更多的关节功能。诊断准确和治疗方法的正确至关重要。

1 生物力学 膝关节承担至少60%的体重负荷，内翻或外翻应力合并轴向载荷导致胫骨平台骨折。股骨髁对胫骨平台施加了剪切和压缩应力，导致劈裂及塌陷骨折或两者并存。在内翻或外翻应力过程中，一侧完整的侧副韧带形同铰链，使力由对侧的股骨髁向胫骨平台传导造成对侧胫骨平台骨折。

2 诊断分型

胫骨平台骨折最常用的是Schatzker分型，Ⅰ型：外侧平台的单纯劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台劈裂压缩性骨折；Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折；Ⅳ型：内侧平台骨折；Ⅴ型：内侧平台与外侧平台同时骨折；Ⅵ型：关节面和干骺端同时骨折，骨干-干骺端分离。但该分型有明显缺陷：忽略内侧胫骨平台骨折形态和治疗上的不同，被归为一类；由于胫骨近端后侧结构是X线摄影盲区，无法对垂直于矢状面的骨折类型进行评估[1]。AO／OTA分型所描述的骨折形态学有利于学术研究和交流。Markhardt等[2]指出对于选择手术方式CT和MRI的诊断较Schatzker分型更准。Wahlquist等[3]对后内侧胫骨平台骨折(AO／OTA 分型 B1.3、B3.3)患者进行研究，提出简单的A、B、C分型，A型指骨折线由内侧髁延至髁间嵴，B型指骨折线贯穿髁间嵴，C型指骨折线由外侧髁延至髁间嵴。C型骨折常合并神经血管损伤，也会出现骨筋膜室综合征带来严重后果。罗从风[4]根据CT将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后侧柱，按照三柱损伤选择手术入路。三维重建和多平面重建术结合原始二维CT横切面图像对骨折分型的正确率可为100%，所以CT检查应为胫骨平台骨折术前常规检查。

总之，目前所有胫骨平台骨折分型系统均有缺点。不管采用何种分型方法都是基于如何选择治疗方法以及术后评估需要，必须作充分的术前评估，X线、CT和MRI都是必要的检查。

3 治疗方法

3.1 保守治疗 手法复位后石膏或夹板固定、牵引和膝关节支具固定等为保守治疗常用方法。适应证为：（1）无移位骨折；（2）轻度移位的外侧平台劈裂骨折；（3）关节面塌陷＜1mm；（4）具有手术禁忌证的患者。建议石膏固定制动＜4w；骨牵引治疗者在牵引下早期进行功能锻炼，取得良好疗效。

3.2 手术治疗

3.2.1 手术入路 前外侧切口是治疗胫骨平台骨折的标准入路，对于伴有骨折块向后侧移位时，有必要采用双切口或后侧切口[5]。单纯前外侧单切口治疗外侧胫骨平台SchatzkerⅠ～Ⅲ骨折。SchatzkerⅣ可采用后内侧入路。骨折SchatzkerⅤ～Ⅵ骨折需在内侧柱加用一块钢板固定，可明显增强稳定性。腓骨截骨暴露骨折适用于后外侧胫骨平台骨折，注意保护软组织。根据胫骨平台骨折三柱分型理论，外侧柱骨折采用前外侧入路，内侧柱骨折采用改良前正中入路，后侧柱骨折采用后内侧倒L形入路，双柱和三柱骨折则采用联合入路。单纯后侧胫骨平台劈裂骨折、后交叉韧带止点撕脱骨折可采用后侧直切口。Brunner等[6]采用后正中入路复位治疗5例双侧后髁骨折，总体效果满意。但这种入路对软组织损伤较大。Chang

S.M.等[7]报告采用后外侧入路钢板固定治疗 8例后髁骨折取得良好疗效。目前使用微创经皮钢板接骨术(MIPPO)进行内固定疗效良好。

3.2.2 复位与固定 解剖钢板：广泛应用的有精确塑型的“T”形和“L”形钢板、“高尔夫”钢板以及Link钢板等。 其特点：（1）强度高和韧性好。（2）根据解剖形态而制成的，无需预弯，安装方便。（3）钢板在平台部支持多枚螺钉固定，提供更好的稳定性。但其也有一定的缺点，如：有时候不够服帖，再塑形困难；切口大，剥离软组织范围广，血运破坏大影响骨折愈合，同时增加了软组织并发症；对于骨质疏松和粉碎性骨折患者容易发生退钉。胫骨平台双髁骨折，必须在内侧附加1块钢板，否则远期会出现膝关节外翻角丢失的并发症。

锁定钢板：有以下特点：（1）钢板螺钉具有框架结构，螺钉与钢板相扣锁，可获得对关节面的支撑及整体的稳定性。（2）锚力作用，成角稳定型扣锁螺钉可提供比传统松质骨螺钉更好的锚力。不易松动，骨折固定维持率高，减少固定失败的发生。（3）钢板于骨面不接触，保持了骨膜的血运。（4）干骺端与胫骨干交界处碎块无需进行骨膜下剥离，从而减少了对周围软组织广泛剥离。

传统手术是充分暴露、固定及植骨，常会出现切口坏死不愈合、感染、骨折再移位等并发症。减少术中软组织再次损伤，Biqqi等[8]利用MIPO技术进行锁定钢板固定胫骨平台骨折取得了满意疗效。生物力学研究[9]表明，对于高能量损伤或骨折合并骨质疏松患者，锁定钢板固定的生物力学优势明显。Cullen等[10]做生物力学实验研究表明多轴锁定钢板的固定效果优于单轴锁定钢板。

Partenheimer[11]分析了 68例骨折，对于 SchatzkerⅤ-Ⅵ骨折患者，即使内侧平台骨折块小，外侧LISS固定的同时内侧也需用普通钢板固定保护。

外固定支架：Ilizarov环形外固定支架适用于伴有严重软组织损伤胫骨平台粉碎骨折。Lowe JA等[12]使用ORTHFIX混合外固定支架治疗复杂的闭合或开放性胫骨平台骨折取得了良好的治疗效果。外固定支架也可结合内固定使用。

3.3 分期治疗 高能量损伤胫骨平台骨折常合并有严重的软组织及血管神经损伤，无论采取保守或传统的开放手术治疗，结果均不满意。切开复位内固定软组织并发症高，外固定支架固定强度有限，易出现复位丢失及畸形愈合。采用分阶段治疗，早期间接复位外固定支架固定大体恢复下肢力线及关节面的平整，减少软组织的继发损伤并对其恢复提供稳定的环境；待软组织条件稳定后采取切开复位内固定可以提供精确的复位和坚强固定，这样避免早期手术带来软组织并发症。治疗过程中注意以下几点：（1）跨关节外固定支架应安放于软组织完整的一侧，外固定针的位置应在最终内固定钢板可能放置范围外，保护钉道预防感染。外固定支架放置的时间＜3w，否则易发生膝关节僵硬。（2）局部肿胀消退、皮肤出现皱纹、水疱上皮再形成、开放骨折应待软组织封套完全闭合后进行二次手术。（3）根据骨折类型选择合适内固定。赵国平等[13]采用分阶段治疗高能量胫骨平台骨折21例患者疗效满意。

3.4 关节置换 胫骨平台骨折合并重度骨性关节炎的老年患者由于受伤之前关节已经出现疼痛以及功能受限，骨折导致软骨再次损伤，严重骨质疏松的患者可能出现内固定的失败和二次骨折移位，这些都会严重影响内固定术后的疗效，Vermeire等[14]对此类患者一期行人工关节置换，疗效满意，有些骨折在置换的同时需加用锁定钢板固定。

3.5 关节镜辅助 MRI可在术前评估半月板、韧带及软组织情况。Mustonen[15]研究发现胫骨平台骨折中有36%的半月板撕裂。关节镜检查可以准确评估软组织，尤其是半月板损伤并有可能对其进行早期处理，对于交叉韧带损伤，目前倾向于Ⅱ期重建。

利用关节镜观察复位情况，无需对膝关节周围组织进行广泛剥离，降低软组织并发症，无须打开关节囊及分离半月板-胫骨的关节囊连接，不会引起关节软骨干燥及损伤，即可全面评估关节内骨折的状态，又可以保护膝关节的稳定性。SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折可采用关节镜辅助下LCP微创植入固定的手术方式。Kayali等[16]采用关节镜辅助经皮内固定治疗21例Schatzker I-Ⅲ型骨折，疗效满意且损伤小。

高能量损伤所致的胫骨平台骨折，关节镜仍可辅助切开治疗，减少软组织的剥离，观察关节面复位情况，降低手术难度，Duan等[17]对 12例 SchatzkerV 型，2例Ⅵ型骨折患者采用关节镜辅助治疗固定，疗效满意。

3.6 植骨 适量植骨可以增强内固定的稳定性、促进骨折愈合、预防骨折再移位。植骨量不要过多，以避免骨折间分离。临床多用的植骨材料为同种异体骨及人工骨，采用“火柴棍样”填塞植骨。

4 并发症

高能量胫骨平台骨折的并发症发生率明显高于低能量损伤。切口感染与深静脉血栓为早期并发症。发生率为5%～10%，肺栓塞的发生率为1%～2%[18]。金属内植物数量越多切口及越高。虽然MIPO技术可降低软组织并发症，但是高能量损伤者即使采用MIPO技术，其感染率仍高达10%～14%。内固定松动、骨折端再移位、创伤性关节炎多为远期并发症，关节面复位不良或软骨损伤严重可能是导致这些并发症的原因。加拿大创伤骨科协会的一项研究显示，术后2年随访时有30%患者出现影像学上的关节炎改变。环形外固定支架和高能量胫骨平台骨折患者都易发生关节僵硬。

5 总结

胫骨平台骨折属于关节内骨折，关节面的解剖复位是保证术后良好疗效必不可少的前提[19]。以手术治疗基本达成一致，其目标是获得平整的关节面，正常的力线，稳定的关节，充分的软组织愈合，功能范围的活动及防止继发退行性骨关节炎的发生。目前现有的治疗方案尚不能完美的解决这一问题，手术入路、内固定物的选择仍有争议。MIPO技术[20,21]和LCP的应用已经成为趋势，有良好的前景，但同样有其缺点，有待进一步研究。

参考文献：

[1]Fakler JK，Ryzewicz M，Hartshorm C，et a1.Optimizing the

management of Moore type I postero-medial split fracture dislocations of

the tibial head：description of the Lobenhoffer approach[J].J Orthop

Trauma，2007，21:330-336.

[2]Markhardt BK，Gross JM，Monu JU，et al.Schatzker classification of

tibial plateau fractures：use of CT and MR imaging improves

assessment[J].Radiographics，2009，29(2)：585-597.

[3]Wahlquist M,Iaguilli N,Ebraheim N,et al.Medial tibial plateau fractures:a

new classification system[J].J Trauma,2007,63(6):1418-1421.