病案讨论

重点讨论： 脑梗塞病例讨论

患者，男，60岁。

左半身不遂6个月，言语不清6天，嗜睡3天。

降颅 压，扩张血管，激素，促进脑细胞代谢等治疗后，第二天送往县医院，诊断为：“脑梗塞”经治疗（具体用药不详）好转后回家疗养。近段时间来患者手扶栏杆可以行走，血压控制良好。于6天前突感身体不适，言语不清，胡言乱语，未经特殊治疗。3天前出现嗜睡状态，呼之有应，但不能对答。

既往有高血压病10多年，血压控制较好约140/70mmHg，有支气管哮喘病2年，无其他病史。

查体：T：37.4度 BP：160/110mmHg R:20次/分 P80次/分 精神差，嗜睡状态，颜面潮红，颈软，心阴性，双肺可闻及湿罗音，左侧鼻唇沟变浅，右侧加深，左侧肌力2级肌张力增加，右侧肌力和肌张力正常。未引出其他病理征

曾庆超院长:

建议做一下CT帮助诊断，该病例很有可能是患脑溢血，但在没做CT以前，也不能排除大面积脑梗塞诊断的可能。

该患者家属拒绝到上级医院检查及治疗，本人给予降颅内压，降压，抗感染，激素，促进脑细胞代谢，改善脑循环输液等治疗3天，每天经输液后患者比较清醒，但无明显好转。第4天下午患者曾进入昏睡状态，家属放弃治疗（停药一天），由于患者病情未进一步恶化，第5天患者家属要求重新治疗，经过上述同样的处理，

输液后患者明显清醒，并且可喝粥，今天（第6天）患者仍保持比较清醒状态，但家属听旁人耳语（治好了也是废人），抱无希望的态度，再次放弃治疗。该患者近几天来未进行任何检查和治疗，于昨天下午进入深昏迷状态，于下午3点30分左右死亡。具体死亡原因不清。可能是死于MOF，主要还是肺部严重感染引起呼吸衰竭或被痰堵塞窒息死亡，并非死于脑水肿和脑疝。

病例讨论

2012-4-17

病史摘要

主诉：上腹部疼痛十天，呕血、黑便二天

病史：患者男性，48岁。十天前因饮酒及高脂饮食，始感上腹部疼痛，中上腹部阵发性隐痛，餐后明显，持续1-2小时缓解，疼痛不向他处放射，伴有反酸、嗳气，无腹胀、恶心、呕吐。初未引起重视，近两日发现大便黑色，呈柏油样，每日2-4次，每次量约50-100g，今晨起床后无明显诱因，突感上腹部不适，继而恶心，呕出咖啡样胃内容，量约250ml，时感头昏，无眼花、耳鸣、眩晕，亦无胸闷、心悸、气急。既往有黄疸性肝炎病史，有饮酒史十余年，平均每日饮酒2-3两，近4-5年来常于寒冷季节感上腹部疼痛，服用奥美拉唑后疼痛能缓解，余无特殊病史可载。

查体：T 37.6℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，中上腹压痛，无肌卫、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，两下肢不肿。

辅助检查：血常规：Hb 96g/L,RBC 3.25×1012/L,WBC 11.6×109/L,

PLT15O×109/L。大便常规：黑色，柏油样，隐血+。血淀粉酶：138U/L。

讨论要求

1. 总结病史特点

2. 列出初步诊断的诊断依据

3. 需与那些疾病相鉴别

4. 还需做那些检查

5. 制定诊疗方案

内科病案讨论

（病案提供者《陕西中医函授》）

患者：王××

问诊：

一年来头昏、目眩，倦怠乏力，食欲不振，有时日进食仅二两，在便时溏时软，日行二次左右。时有左胸前刺痛发作，胸闷，动则心悸、短气。曾昏倒二次。一年来多方求治，西药抗贫血药累用无效，中药调补气血药亦取效不显著，曾按“冠心病”收住某医院（用药不详）出院后诸证如故。此次住院前因劳累后又突然昏倒，不省人事，抬入我院急诊室抢救，约半小时后苏醒，但上述表现依然存在。且伴有失眠、健忘、多梦，心中惕惕而动。

追问病史，一年来月经紊乱，短则一周一行，长则两月一至，量多色红有块，腹痛不显著。西医诊断“子宫肌瘤”欲行手术切除，但因心功能不全而未行手术治疗。

望诊：精神萎靡，面色萎黄，形体中等，动作迟缓，口唇及眼睑淡白无华，白睛不黄，皮肤无班疹，下肢轻度浮肿，指甲色白而枯，舌质淡白而胖，苔白滑，舌下有少许瘀点。

闻诊：

语声低怯，言淡有序，无特殊气味。

切诊：

脉细略数，轻取似有弦象，重按三部皆无，肌表温度适中，手足无异常。

西医辅助检查摘要：血常规：血色素6克%、红细胞2 05万/mm3、 白细胞5100/mm3分类正常、血小板11万/mm3，大便常规：不消化食物++、脂肪球少量，心电图：冠状动脉供血不良，脑血流图：提示脑动脉硬化，眼底检查：动脉硬化Ⅱ0，肝功能及脑电图检查报告均正常。

讨论要求：! 中医诊断，2 辨证及分析，3 治疗方案及立法，4处方（包括药量）。此文刊载于《陕西中医函授》1985-1：57

讨论者：秦 枫

本案患者临床表现虽然复杂，但根本原因在于心脾两虚，脾主气血之化生，脾虚则五脏六腑皆以失养。“心者，君主之官…主不明则十二官危”（《素问·灵兰秘典论篇》），心脾虚弱势必殃及他脏而变证丛生，至于引起心脾虚弱的原因，主要有二：1年高体弱脏腑自衰，心脾亦衰；2漏下失血，心失濡养。

从患者四诊资料分析：精神萎靡、语声低怯、舌淡而胖、苔白滑、舌下淤点，乃为气血两虚，阳气不足，水湿不化，淤血内结之象；脉动细数三部重按皆无为极虚之脉象，轻取似有弦象是有胃气虚极将脱之征，本案心脾大亏，化源将竭，淤血内结，厥脱必然累见。

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生 理 学 病 案 讨 论

（供临床医学、口腔医学、基础医学等专业使用）

四川大学华西基础医学与法医学院生理教研室

2008年9月 2

第一章 细胞生理

Clinical Case 1

A 48-year-old women with insulin dependent diabetes mellitus reports to her

physician that she is experiencing severe muscle weakness. She is being treated for

hypertension with propranolo, a β-adrenergic blocking agent. He physician

immediately order blood studies, which reveal a serum [K+] of 6.5mEq/L

(normal,4.5mEq/L) and elevaled BUN (blood urea nitrogen). The physician tapers off

the dosage of propranolol ,with eventual discontinuation of the drug. He adjusts her

insulin dosage. Within a few days, the patient’s serum [K+] has decreased to 4.7

5mEq/L, and she reports that her muscle strength has returned to normal.

Question: Why does hyperkalemia cause muscle weakness？

Clinical Case 2

An 18-year-old college woman comes to the student health service complaining