住院电子病历管理暂行规定
- 格式：doc
- 大小：24.50 KB
- 文档页数：5
住院电子病历管理暂行规定
为加强电子病历管理，规范住院电子病历使用行为，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）及《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等要求，结合我院电子病历系统建设实际，对住院电子病历管理作如下暂行规定：
一、住院电子病历入院时间的确认
（一）值班护士完成入院患者基本信息录入并确认后，电子病历系统即自动生成入院时间，住院电子病历同时建立。
（二）患者入院即需抢救时，值班护士可经快速程序（输入患者姓名及住院号）确认入院时间。医护相关记录（包括医嘱）可以在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间为系统自动生成时间。补记医嘱时，要在各医嘱后注明”(补记)”字样。补记记录时，要在该记录标题后注明”(补记)”字样，记录中涉及采取措施和使用药物的时间，以抢救当时实际时间为准。
（三）未办理住院手续而直接送入病区的急危重患者，可由值班护士电话告知住院处患者姓名，在生成住院号后，由住院处经快速程序确认，生成患者住院时间。之后各种记录的补记，按照上述第2条的原则进行。
（四）信息科对住院电子病历系统的时间定期进行维护和校对，保证生成时间的准确性。
二、住院电子病历的书写
（一）住院电子病历采用我院统一格式书写，任何科室和个人不得擅自更改书写格式。
（二）住院电子病历要按照卫生部、河南省卫生厅病历书写相关要求规范书写。病程记录必须连续书写，不得空行、空页。
（三）医嘱由医师在医师工作站下达，护士在护士工作站确认并执行。
三、住院电子病历的签名
（一）所有记录（医嘱和护理记录除外）均采用双签名制，即打印签名和打印件手写签名。手写签名在前，打印签名在后，中间用“/”隔开。手写签名后的记录为最终有效记录。
（二）医嘱签名（包括医师和护士）暂实行电子签名，不作手写签名。
四、住院电子病历的打印
（一）住院电子病历中各种记录统一单面打印。
（二）打印后若发现文档中存在错误，必须修改后重新打印。禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
五、住院电子病历的保管
（一）住院电子病历采取系统备份和纸质病历存档两种形式保管。
（二）住院电子病历电子版的备份由信息科负责，并同时进行灾难性备份。
（三）住院电子病历纸质版由病案室负责存档，时间不少于规定年限。
（四）任何科室和个人不得自行销毁住院电子病历。 六、住院电子病历的查询和复印
（一）住院电子病历纸质版的查询、借阅和复印，按照医院现行规定执行。
（二）归档后的住院电子病历电子版查询，需由当事人提出书面申请，由信息科报请主管院长审批，同意后方可实施。
（三）住院号为患者住院电子病历查询唯一识别号码。其它如病案号、身份证号、医疗保险号等应与住院号实现关联。
七、住院电子病历的解锁与修改
（一）住院电子病历生成后，医师应在规定的时间内完成相关记录的录入，否则，系统将自动锁定病历。
（二）对已锁定的病历要求解锁时，由主管医师在系统内填写病历解锁申请，说明解锁理由，提交医务科审批，并由医务科解锁。
（三）医务科将对解锁申请进行调查和评判，对违反病历书写规定造成解锁的，将给予主管医师批评和经济处罚。
（四）原则上，住院电子病历一经归档，其电子版不得复调查阅和修改。若系客观情况需要修改或补充完善时，需有科室主任提出电子书面申请，说明修改原因，经医务科审批同意后解锁，由主管医师在规定的时限内完成修改。医务科同时调阅修改日志，核查修改情况。修改后的记录连同同类记录需全部重新打印，由主管医师送交病案室替换原纪录。被替换的记录由病案室负责销毁，并登记备查。
（五）医务科为我院住院电子病历唯一审批、解锁部门。
八、住院电子病历使用授权
（一）医院为每名具备执业资质的病区医护人员授予电子住院病历使用权限。具体如下： 病区各级医师（包括科室主任）
1、可以书写、修改所管患者的运行病历记录和医嘱；
2、可以查阅但不能修改病区其他医师的运行病历记录和医嘱；
3、可以对本病区其他患者下达诊疗医嘱和新写相关记录；
4、可以查阅但不能修改其他病区患者的运行病历记录和医嘱。
病区各级护士（包括护士长）
1、可以查阅但不能修改已经确认的患者运行护理记录和医嘱；
2、可以执行医嘱和新写护理记录；
3、可以查阅但不能修改其他病区患者的运行病历记录和医嘱。
（二）被授权的医护人员必须保管好自己的用户名并重置密码。用户名或密码连续三次输入错误时，系统将自动锁定。
（三）上级医师（包括科室主任）对下级医师相关记录的修改意见，可由下级医师完成录入。
（四）未获得执业资质的本院医护人员和实习、进修医师，可通过带教老师的账户登录系统，书写相关记录。带教老师负责审阅、修改。
（五）新获得执业资质的医师（以获得处方权为准），由医务科授予相应的住院电子病历使用权限。
（六）新获得执业资质的护士（以获得护士执业证书为准），由护理部授予相应的住院电子病历使用权限。
（七）对调离病区和退休未返聘的医护人员，由人事科书面通知医务科、护理部，取消其相应的住院电子病历使用权限。
（八）对暂停或取消处方权的医师，由医务科取消其相应的住院电子病历使用权限。 （九）包括医务科、信息科在内的医院授权登录住院电子病历系统的各职能部门，均不授予修改病历权限。
九、住院电子病历罚则
（一）对擅自伪造或销毁住院电子病历的，一经发现或发生与此有关的医疗纠纷和赔偿，由行为人承担相应的后果。医院并对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。
（二）私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成后果的，由行为人承担相应的法律和赔偿责任。
（三）盗用他人身份对住院电子病历进行恶意篡改，一经发现，盗用人承担全部法律责任。
十、附则
相关技术问题由信息科负责解释并提供解决方案。
