电子病历管理规定

十、 电子病历书写规定

为规范医院电子病历的管理，依据中国人民解放军第四版《常规》和“军字一号工程”医生工作站模块的设计特点，做如下规定：

（一） 入院记录与病程记录

1、完成时间：对新入院病人，住院医师2小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录，并及时打印出来，打印至当前页。

2、在书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。电子病历打印出来后，由医生用蓝墨水笔在电子病历签名前再次签名，以起法律效力。

3、主要疾病确诊后，3天内书写最后诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核、并签名。

4、上级医生查房记录由经治医生书写，必须经查房医生检查查房记录是否完整，并修改后签名。对于住院医师书写的抢救记录、死亡小结、出院小结、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名。

5、检诊记录：检诊记录要在病人入院3天内完成。

（二） 会诊记录

科间会诊记录由会诊医师手工书写并签名，由经治医生将会诊意见录入电子病历病程记录中。全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后录入电子病历，由上级医生或科主任审阅并签名。

（三） 转科记录

因病情需要转科治疗者，需征得他科负责医师和本科主任同意后方可转科。紧急情况下可直接联系转科。电子病历按程序要求，待书写完成“转科记录”，打印出电子病历、治疗单、体温单等，然后通过网络将病历传输到相应科室。办公室护士负责将打印出的电子病历连同相关检查、检验单等送至转往科室。

注释：所有上级医生的签名均指上级医生本人在打印病历上的签名；经治医生的签名是指在电子病历及打印病历上的签名。

电子病历的使用管理制度

第一章 总则

第一条 为加强医疗信息化管理，规范电子病历（EMR）的使用及管理，确保医疗质量和患者信息安全，制订本制度。

第二条 本制度适用于全院范围内的电子病历使用及管理，包括相关医疗、技术人员和管理人员。

第三条 电子病历是医务人员在诊断和治疗患者时，产生的一种电子文档，记录着患者病历、检验结果、诊断和治疗过程等信息。

第四条 电子病历使用管理是指对电子病历的收集、记录、调取、使用、归档等全过程进行规范和管理，以确保信息的完整性、真实性和保密性。

第五条 电子病历使用管理应遵循“便利、安全、准确、及时”的原则，做到信息共享、保密、便捷使用。

第六条 电子病历使用管理应与其他医院信息系统紧密结合，实现信息的互联互通。

第二章 电子病历的收集和录入

第七条 从临床操作系统中获取的电子病历信息，应完整、准确地反映患者的病情及医疗过程。

第八条 医疗工作人员应严格遵循职业道德和法律法规，对电子病历信息进行真实、完整、准确的记录。

第九条 在录入电子病历信息时，医务人员应遵循规范，不得对患者信息进行篡改或删除行为。

第十条 临床操作系统应具备完善的权限管理功能，医务人员可根据不同的职责和需要拥有相应的权限。

第三章 电子病历的调取和使用

第十一条 医疗机构应建立电子病历调取的规范流程，明确相关人员的权限范围和调取的目的。

第十二条 医疗机构应定期对医务人员的电子病历调取情况进行审查，确保其合理合法。

第十三条 医务人员在使用电子病历时应诚实守信，不得泄露患者隐私信息。

第十四条 医务人员在使用电子病历时，应遵循医院制定的相关规定和流程，确保患者信息的安全和完整。 第四章 电子病历的归档与保密

第十五条 医疗机构应建立完善的电子病历归档管理制度，对电子病历进行分类、整理和归档。

第十六条 医疗机构应定期对电子病历进行备份和存档，确保信息的安全和可追溯性。

第十七条 医疗机构应加强对电子病历的保密管理，严格控制医务人员的权限范围，防止信息泄露。

电子病历修改管理制度

一、总则

1. 为规范和管理医务人员对电子病历的修改操作，保障患者信息的安全和准确性，特制定本制度。

2. 本制度适用于医疗机构所有医务人员对电子病历的修改操作。

3. 医务人员应按照本制度要求进行电子病历的修改，任何违反规定的行为将被严肃处理。

二、电子病历修改权限管理

1. 医务人员均需在系统内注册账号并设置权限，不同职称和岗位将拥有不同的修改权限。

2. 修改权限仅限于患者本人、患者监护人、经过患者本人授权的他人、或经过患者监护人同意的医务人员。

3. 对于重要信息如疾病诊断、治疗方案等的修改，需要经过医务主管的批准，并录入修改解释原因。

三、电子病历修改流程

1. 医务人员修改电子病历需经过以下流程：

（1）登录系统后选择要修改的病历，进入病历编辑页面；

（2）根据实际情况进行修改并保存；

（3）填写修改说明，包括修改原因、经过、结果和时间等；

（4）提交修改并等待审核，审核通过后方可生效。

2. 修改后的病历将保留所有修改记录，包括修改前内容、修改后内容和修改时间等。

四、电子病历修改准则

1. 修改电子病历需遵循以下准则：

（1）修改应准确、真实、详细；

（2）修改内容应与实际情况相符；

（3）必要时应保留修改前的内容，以便追溯；

（4）不得随意删除或篡改已有信息；

（5）不得对病历进行虚构、夸大、掩盖等不当修改。 五、电子病历追踪与监督

1. 医疗机构应建立完善的电子病历追踪系统，及时监督和核实医务人员对病历的修改操作。

2. 对于频繁修改或不符合规定的操作，医疗机构有权进行调查和追责。

六、电子病历修改记录保密

1. 医务人员不得将修改后的病历内容外传，严禁泄露患者隐私信息。

电子病历管理规范2024

一、前言

电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。

二、病历保存管理

1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。

2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。

3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。具体措施包括：

（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；

（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；

（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；

（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。

4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。

5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。

本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。

三、病历书写

1. 病历书写基本要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；

（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；

（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。

2. 病历书写内容

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；