肺血栓栓塞症的诊断
肺血栓栓塞症的诊断
诊断程序一般包括：疑诊、确诊、求因三个步骤。
（一）根据临床情况疑诊肺血栓栓塞症（PTE）
1.从临床表现识别可疑的PTE患者 在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应考虑到PTE的可能；如果出现虚脱/低血压，不能解释的低氧血症、颈静脉怒张、右心奔马律等，应高度怀疑大面积PTE，此时需要进行相关检查。血浆D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值。
2.对疑诊病例合理安排，进一步检查以明确PTE诊断
（1）核素肺通气/灌注扫描 是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
（2）其他：螺旋CT和电子束CT肺动脉造影（CTPA）；磁共振成像（MRI）检查；肺动脉造影；为PTE诊断的经典与参比方法；床旁经胸超声心动图检查：床旁超声检查是急诊情况下最重要检查；肺核素显像。
3.寻找PTE的成因和危险因素
对某一病例只要疑诊PTE，即应明确是否并存DVT，检查手段包括超声技术、放射性核素或X线静脉造影 、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）、肢体阻抗容积图（IPG）等，其中静脉造影是诊断DVT的金标准。
（二）确诊：
在临床表现和初步检查提示（PTE）的情况下，应安排确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。
1.螺旋CT：是目前最常用的PTE的确诊手段。
2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。
3.磁共振显像（MRI）：MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，可避免注射碘造影剂。
4.肺动脉造影：为诊断PTE的经典与参比方法，特征性征象为：血管腔内充盈缺损及血管完全阻塞。
（三）求因
一、名词解释
1.PE:肺栓塞,是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称.
2.PTE:肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征的疾病。
3.DVT：深静脉血栓。
4.VTE：DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。
5.CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管官腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高，右心室肥厚甚至右心衰竭。
6.BNP：脑尿钠肽，作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，简称HF）的可能性达95%。而BNP
在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。
二、填空题
1.PE包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
2.Virechow三要素是指血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。
3.PE的危险因素可分为原发性和继发性两类，原发性危险因素与遗传变异相关，常以反复静脉血栓形成和栓塞为特点。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。年龄是独立的危险因素。
4.引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)。
5.PTE的病理生理表现有血流动力学改变、气体交换障碍、肺梗死、慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
6.PTE的临床表现有呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。
2 肺血栓栓塞症临床路径
（2016年版）
一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年），《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》（美国胸科医师学院，2012年），《急性肺栓塞诊断和处理指南》（欧洲心脏病学会，2014年）
1. 存在肺血栓栓塞症和/或深静脉血栓形成的危险因素：如手术、骨折、创伤、卧床、感染、恶性肿瘤等。
2. 临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血，重症患者可以出现晕厥、低血压、休克、甚或猝死等。
3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊：
（1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；
（2）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少两个或更多叶段的局部灌注缺 3 损而该部位通气良好或胸部X线片无异常；
（3）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；
（4）选择性肺动脉造影：发现肺栓塞的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；
（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。
4.需排除以下疾病：如肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓、肿瘤栓塞等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年），《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》（美国胸科医师学院，2012年），《急性肺栓塞诊断和处理指南》（欧洲心脏病学会，2014年）。
河南医药信息 第１Ｏ卷 第１７期（２００２年９月）
肺血栓栓塞症１９例
张金凤靳双周 崔红玲
（河南省焦作市人民医院焦作市４５４１Ｘ￣）
肺血栓栓塞症（ＰＩＥ）为来自静脉系统或右心的血栓阻
塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍和呼吸功能障碍的临
床和病理生理综合征。ＰｒＥ并发于临床各种的许多疾病，
发病率高，漏诊、误诊率高，病死率高，早期诊断、早期治疗
可降低病死率。本文回顾了我院近一年收治的１９例ＰｒＥ
病人诊治情况，分析如下。
１资料与方法
１．１一般资料１９例中男１５例，女４例，年龄２４～７７岁，
平均年龄５７．５岁。慢性反复性ＰＩＥ３例，慢性栓塞性肺动
脉高压３例。右下肢深静脉血栓或静脉炎者５例，肺心病
１例，脑胶质瘤术后１例，高血压、冠心病、心衰１例，骨折
术后２例，食管癌术后１例，下肢外伤１例，糖尿病１例，肥
厚型心肌病１例，冠心病，心房纤颤１例，风心病２例，气胸
１例，吸毒１例。
１．２ 临床表现 呼吸困难１６例（８４．２％），胸痛５
（２６．３％），咯血３例（１５．８％），突然晕厥３例（１５＿８％），咳嗽
９例（４７ ３％），烦躁不安２例（１０．５％），休克２例（１０．５％）。
肺部湿罗音５例，胸膜摩擦音１例，一侧下肢浮肿５例，肺
动脉瓣区第二心音亢进７例。同时有呼吸困难、胸痛、咯血
者２例（１０．５％）。
１．３诊断方法１５例经螺旋ＣＴ检查，扫描方式为平扫加
增强扫描，血栓在肺内表现为不规则斑片状、条状充盈缺
损，发现右侧肺栓塞４例，左侧肺栓塞３例，双侧多发肺段 栓塞８例。３例经核素肺通气／灌注扫描检查，表现为呈肺
段分布的肺灌注缺损及减低，３例均为双侧肺多段肺栓塞。
１例经肺动脉造影检查确诊，造影显示右肺血管内造影剂
充盈缺损。６例经超声心动图检查，显示肺动脉腔内异常 回声，提示栓塞者２例，显示肺动脉高压４例，右房增大１
例，右室增大３例。全部病例行胸部Ｘ线检查，显示区域 性肺血管纹理稀疏者１３例，尖端指向肺门的楔型阴影１
