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肾脏疾病总论（一）肾脏疾病的症状1．急性肾炎综合征以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备。
严重少尿、高血压、肾功能减退者可以伴发充血性心力衰竭、浮肿、水钠潴留及酸碱平衡失调，以及中枢神经系统等症状。
如上述症状持续4—8周以上，病情不断恶化，则可能为急进性肾小球肾炎。
2．肾病结合征主要表现为浮肿，大量蛋白尿(＞3．5g／d)低蛋白血症(＜30g／L)水肿及高脂血症等。
大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断必需。
3．高血压可见隐匿存在，也可发生急性症状，包括头痛、视力模糊、抽搐、心力衰竭等。
肾脏疾病引致高血压有两大类：①肾血管病变所致，血压常甚高，常演进为急进性高血压。
主要因狭窄肾动脉分泌过多肾素所致。
②肾实质性血压，多为双侧肾小球、肾小管病变、慢性肾盂肾炎等引起。
4．无症状性尿异常表现为持续性蛋白尿和(或)血尿。
无高血压、水肿或氮质血症。
以后出现高血压，肾功能也逐渐减退，最终出现慢性肾衰竭。
5．慢性肾功能衰竭在相当长的时间内肾小球滤过率已有下降，表现为贫血、夜尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血钙下降和双肾体积缩小等。
为各种肾脏病持续发展的共同转归。
6．尿频—排尿不适综合征有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴脓尿或菌尿等。
（二）肾脏疾病的检查1．尿常规检查（1）蛋白尿每日尿蛋白持续超过150mg称蛋白（Pro）尿。
一般可分为下列五类：1）肾小球性蛋白尿多是由于肾小球滤过膜的损伤。
原尿中蛋白超过肾小管重吸收功能，以分子量较小的白蛋白为主。
2）肾小管性蛋白尿肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍。
3）溢出性蛋白尿血中异常蛋白增多，肾小球滤过不能全被肾小管重吸收。
见于多发骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。
4）分泌性蛋白尿主要为尿中IgA排泄增多。
见于肾小管受炎症或药物刺激。
5）组织性蛋白尿因组织遭受破坏后而释出。
生理性者可见于：①体位性(直立性)蛋白尿：保持直立或脊柱前凸位置时发生机会较多；②功能性蛋白尿：包括运动、发热、过冷、过热、交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿。
肾内科学--总论一、肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。
1．肾小球滤过功能①经肾小球滤过是代谢产物排泄的主要形式。
其中含氮类废物如尿素、肌酐等由肾小球滤过排出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。
②系膜细胞还有吞噬功能，可以清除肾小球滤过的大分子物质。
2．肾小管重吸收和分泌功能①约100%的葡萄糖和氨基酸、90%的HC 3-、70%水和NaCl在近端肾小管被重吸收。
②远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。
3．肾脏分泌的激素①血管活性肽：肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶一激肽系统、内皮素、利钠肽及类花生酸类物质。
②非血管活性激素：1，25-( H)2D3,促红细胞生成素。
二、肾脏疾病的检查l.尿液检查(1)尿量正常1000-2000ml/24h多尿> 2500ml/24h少尿< 400ml/24h无尿< 100ml/24h(2)尿常规蛋白尿蛋白尿每日尿蛋白定位> 150mg/d或尿蛋白／肌酐比率(PCR)>200mg/g 微量蛋白尿是指尿白蛋白排泄量为30--300mg/24h大量蛋白尿尿蛋白>3.5 g/24h分泌性蛋白尿尿中排出IgA增多，见于肾小管一间质疾病肾小管性蛋白尿常为小分子量蛋白尿（如浴菌酶、β2微球蛋白、核糖核酸醢等、尿蛋白总量一般<2g/d肾小球性蛋白尿选择性蛋白尿：病变较轻，仅有白蛋白滤过；非选择性蛋白尿：病变较重，高分子最蛋白质（主要是IgG）无选择性地滤过生理性蛋白尿功能性蛋白尿：是轻度、暂时的蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心力衰竭；体位性蛋白尿：常见于青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现，卧位时消失，一般世< lg/d溢出性蛋白尿血中低分子蛋白（如本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白）超过肾阈值时，从尿中排出。
见于多发性骨髓瘤、血管内溶血组织性蛋白尿由肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增加所致，为Tamm -Hrsfall 蛋白白细胞尿（脓尿）每高倍视野白细胞>5个或40万/h或l00万/12h细菌尿无菌中段尿标本，涂片每个高倍视野均见细菌或培养菌落数>105个/ml血尿( RBC) 肉眼血尿：每1升尿液含血量大于1ml；镜下血尿：每高倍视野红细胞>3个或10万/h或50万/12h管型尿蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度、尿量密切相关。
总论1.泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成，主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人体代谢废物，对维持机体内环境的稳定起重要作用。
2.左肾上极平第十一胸椎，下极与第二腰椎下缘齐平。
右肾上方与肝脏相邻，位置比左肾低半个到一个椎体，右肾上极平第十二胸椎。
中国成人肾脏的长、宽和厚度分别为10.5~11.5cm，5~7.2cm，2~3cm。
3.每个肾脏约有100万个肾单位，肾单位包括肾小体和肾小管两部分，肾小体由肾小球和肾小囊两部分组成。
肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）构成。
4.5.6.肾脏的生理功能：(1)肾小球滤过功能：肾小球滤过率（GFR）主要取决于肾血浆流量、肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积及其通透性等。
(2)肾小管重吸收和分泌功能：肾小球每日滤过原尿达180L，经肾小管重吸收，最终形成终尿1.5L。
(3)肾脏的内分泌功能：血管活性肽（肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶—激肽系统等）和非血管活性激素（1,25—（OH）2D3，促红细胞生成素等）。
7.肾脏疾病的检查(1)1)150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性。
24小时尿白蛋白排泄在30~300mg。
产生蛋白尿的原因：①生理性蛋白尿：见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年。
②肾小球性蛋白尿：分为选择性（病变轻）和非选择性（重，如IgG）③肾小管性蛋白尿：肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质重吸收障碍。
④溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质异常增多（如多发性骨髓瘤，有时为肾脏疾病的首发症状）从肾小球滤出，超过肾小管重吸收阈值。
2)血尿：镜下血尿：新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过3个肉眼血尿：尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。
3)管型尿：在发热、运动后可见透明管型，此时不一定代表肾脏有病变。
若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现则临床意义较大。
总论泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。
主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人体代谢废物，对维持机体内环境的稳定起重要作用。
肾脏也是一个内分泌器官，主要作用是调节血压、红细胞生成和骨骼生长等。
本篇讨论内科范畴内的常见肾脏疾病。
【肾脏的基本结构】肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各一个。
左肾上极平第十一胸椎，下极与第二腰椎下缘齐平。
右肾上方与肝脏相邻，位置比左肾低半个到一个椎体，右肾上极平第十二胸椎，下极平第三腰椎。
中国成人肾脏的长、宽和厚度分别为10.5 ~11.5cm、5~7.2cm和2~3cm。
男性一个肾脏重量为100~140g，女性略轻。
肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经组成。
肾单位是肾脏的结构和功能单位，每个肾脏由约100万个（80万~ 110万）肾单位组成。
连接小管将肾单位与集合管连接起来。
肾单位包括肾小体和肾小管两部分，肾小体由肾小球和肾小囊两部分组成。
肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）构成，形成具有半透膜性质的滤过膜（图5-1-1）。
内皮细胞呈扁平状覆盖于毛细血管壁腔侧，胞体布满小孔（窗孔）。
内皮细胞具有抗凝、抗血栓，合成基底膜及血管活性物质等作用。
肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）厚度为310~ 373nm，基底膜中层为致密层，富有带负电荷的涎酸蛋白，基底膜内外两层密度较稀，称疏松层，富含阴离子硫酸肝素。
Ⅳ型胶原形成基底膜基本构架，其间充填着各种物质包括层粘连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。
基底膜对维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障起着重要作用。
足细胞是终末分化细胞，通过稀疏的足突附着于基底膜上，而足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭。
研究显示足细胞有多种裂隙膜蛋白，包括Nephrin、podocin等，这些蛋白质分子相互插入构成了肾小球滤过屏障的分子筛，是防止中、大分子量蛋白质漏出的重要分子屏障。
这些裂隙膜蛋白的缺乏或改变可引起大量蛋白尿。
肾小球毛细血管间有系膜组织，包括系膜细胞和基质，起支撑肾小球毛细血管丛、调节肾小球滤过率、修补基底膜、清除异物和基底膜代谢产物等作用。
图5-1-1 肾小球结构模式图肾小管分为近端小管、细段、远端小管以及连接小管（位于远端肾小管和集合管之间）四部分。
其中，近端小管直部、细段和远端小管直部连接成“U”字形，称为髓袢或Henle袢。
肾小管不同的节段由高度分化、形态和功能截然不同的各种上皮细胞构成，具有明显的极性。
在管腔侧和基底膜侧分布着不同的转运蛋白，是水和溶质定向转运的结构和物质基础。
【肾脏的生理功能】肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。
（一）肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要方式，其中含氮类废物如尿素、肌酐等由肾小球滤过，一些有机酸如马尿酸、苯甲酸，各种胺类及尿酸等部分经肾小球滤过。
肾小球滤过率( glomerular filtration rate，GFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及滤过膜通透性等因素。
当平均动脉压在80~160mmHg范围内波动时，由于肾血流量的自身调节机制，肾小球毛细血管压和GFR可保持相对恒定。
这种自身调节具有重要的生理意义，一方面保证了机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳定地进行，体内代谢废物得以继续排出，另一方面保证了体液的平衡。
（二）肾小管重吸收和分泌功能肾小球每日滤过的原尿可达180L，其中电解质成分与血浆相同。
原尿中99%的水、全部的葡萄糖和氨基酸、大部分的电解质及碳酸氢根等被肾小管和集合管重吸收回血液，最后形成终尿约1.5L。
近端肾小管是重吸收的主要部位，滤过的葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；Na+和Cl-随Na+一起转运。
近端肾通过Na+-K+-ATP酶主动重吸收，主要阴离子HCO-3小管除具有重吸收功能外，还与有机酸排泄有关。
有机酸到达肾小管周边的毛细血管时可被肾小管上皮细胞主动摄取，然后分泌到肾小管腔中随尿液排出。
尿酸可从肾小球滤过，但多数在肾小管重吸收，继而又再分泌到肾小管腔中。
除上述有机酸和尿酸外，药物特别是一些抗生素和造影剂，也以此方式排出。
髓袢在髓质渗透压梯度形成中起重要作用。
水在髓袢降支细段可以自由穿透，而Na+和Cl-却不能自由穿透，使管腔内的水分在经过内髓的高渗区时被迅速重吸收；而降支细段一旦折为升支细段，则水不能自由穿透，而Na+和Cl-却能自由穿透，从而维持髓质区的高渗，故髓袢细段对尿液的浓缩功能至关重要。
远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。
这些小管上皮细胞可重吸收Na+，排出K+以及分泌H+和NH+4，醛固酮可加强上述作用。
（三）肾脏的内分泌功能肾脏具有重要的内分泌功能，能够合成、调节和分泌多种激素，参与血流动力学调节、红细胞生成及骨代谢等。
肾脏分泌的激素包括血管活性肽和非血管活性激素。
前者作用于肾脏本身，参与肾脏的生理功能，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽以及类花生酸类物质；后者包括1，25-(OH)2D3和促红细胞生成素等。
【肾脏疾病的检查】（一）尿液检查常为诊断有无肾脏疾病的主要依据。
1.蛋白尿每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白／肌酐>200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。
24小时尿白蛋白排泄在30~300mg称为微量白蛋白尿。
产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类。
(1)生理性蛋白尿：无器质性病变，常见于以下两种情况：①功能性蛋白尿，见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年，定性试验尿蛋白多不超过(+)；②体位性蛋白尿，常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般蛋白质排泄量<1g/d。
(2)肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。
如病变较轻，尿中出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质，称为选择性蛋白尿；当病变加重，尿中除排泄中小分子量蛋白质外，还排泄大分子量蛋白质，如IgG等，称为非选择性蛋白尿。
(3)肾小管性蛋白尿：当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质（如β2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍，导致蛋白质从尿中排出，称之为肾小管性蛋白尿。
(4)溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤出，超过了肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。
2.血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种。
新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过3个，称为镜下血尿。
尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块时，称为肉眼血尿。
详见本篇第二章。
3.管型尿尿中管型的出现表示蛋白质或细胞成分在肾小管内凝固、聚集，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本做检查。
肾小球或肾小管性疾病可引起管型尿，但在发热、运动后偶可见透明管型，此时不一定代表肾脏有病变。
但若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。
4.白细胞尿、脓尿和细菌尿新鲜尿离心沉渣检查每个高倍镜视野白细胞超过5个，称为白细胞尿。
因蜕变的白细胞称为脓细胞，故白细胞尿亦称为脓尿。
清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个／ml时，称为细菌尿，是诊断尿路感染的重要证据。
（二）肾小球滤过率测定单位时间内两肾生成原尿的量称为肾小球滤过率。
GFR尚不能直接测定，临床上只能用一些合适的内源性或外源性物质的清除率来间接反映GFR。
既往多采取留血、尿标本测定肌酐，计算内生肌酐清除率的方法来评估GFR。
正常值平均在100±10ml/( min·1.73m2)，女性较男性略低。
以上方法评估GFR繁琐，不适用于门诊长期随访患者。
因此，目前多采用血清肌酐值代入公式，估计GFR( estimated GFR，eGFR)，其优点是不必留24小时尿。
（三）影像学检查包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。
（四）肾活检为了明确诊断、指导治疗或判断预后，无禁忌证时可行肾穿刺活检。
肾活检对明确各种原发性肾小球疾病的组织病理学诊断很有帮助；对部分继发性肾小球疾病包括系统性红斑狼疮有无肾损害、肾脏病理学分型、活动性和慢性化病变的评估，以及对遗传性肾脏疾病，急性肾损伤和移植肾排斥的诊断及鉴别诊断均具有重要价值。
【肾脏疾病常见综合征】肾脏及其他泌尿系统疾病经常会同时出现一组临床症状和体征，临床上称为综合征。
识别患者属于哪一种综合征对疾病诊断很有帮助。
（一）肾病综合征各种原因所致的大量蛋白尿( >3.5g/d)，低白蛋白血症(<30g/L)，明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。
（二）肾炎综合征以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征。
按起病急缓和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征（肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭）和慢性肾炎综合征。
（三）无症状尿检异常包括无症状性蛋白尿和（或）血尿，是指轻、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状。
常见于多种原发性肾小球疾病（如肾小球轻微病变、IgA肾病等）和肾小管-间质病变。
（四）急性肾衰竭综合征各种原因引起的血肌酐在48小时内绝对值升高≥26.4μmol/L或较基础值升高≥50%或尿量<0.5mL/( kg·h)，持续超过6小时，称为急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)。
急性肾衰竭是AKI的严重阶段，临床主要表现为少尿、无尿、含氮代谢产物在血中潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等。
（五）慢性肾衰竭综合征慢性肾脏病( chronic kidney disease，CKD)是指肾脏损伤或肾小球滤过率<60ml/( min·1.73m2)，时间>3个月。
慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段，临床主要表现为消化系症状、心血管并发症及贫血、肾性骨病等。
【肾脏疾病的诊断】肾脏疾病的诊断应尽可能做出病因诊断、病理诊断、功能诊断和并发症诊断，以确切反映疾病的性质和程度，为选择治疗方案和判定预后提供依据。
（一）病因诊断首先区别是原发性还是继发性肾脏疾病。
原发性肾脏病包括免疫反应介导的肾炎、泌尿系统感染性疾病、肾血管疾病、肾结石、肾肿瘤及先天性肾病等；继发性肾脏病可继发于肿瘤、代谢、自身免疫等疾病，也可见于各种药物、毒物等对肾脏造成的损害。
（二）病理诊断对肾炎、肾病综合征、急性肾损伤及原因不明的蛋白尿和（或）血尿，可通过肾穿刺活检明确病理类型、探讨发病机制、明确病因、指导治疗和评估预后。
