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健康体检自测问卷

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健康体检自测问卷
一、基本信息
姓名性别年龄单位：
二、家族史
1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史
三、过敏史
2.您是否出现过过敏（） A.是 B.否
2-1请选择过敏原（可多选）（）
A.青霉素
B.头孢类
C.鸡蛋
D.牛奶
E.海鲜
F.花粉或尘螨G粉尘 H.洗洁剂 I.化妆品J.其他
四、身体近况（3个月内）
3.您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好 B.一般 C.差
4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（） A.没有 B.偶尔 C.经常
5.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（） A.没有 B.偶尔 C.经常
6.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（） A.没有 B.偶尔 C.经常
7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（） A.没有 B.偶尔 C.经常
五、生活习惯
8.您通常能够按时吃三餐吗（）A.能 B.基本能 C.不能
9.您常暴饮暴食吗（） A.是 B.否
10.您常吃夜宵吗（）A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃
11.您参加应酬情况（）
A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）
B.比较多（1-2次/周）
C.经常参加（3-5次/周）
D.非常频繁（＞5次/周）
12.您的饮食口味（）A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫
13.您的饮食偏好（可多选）（）
A.熏制、腌制类
B.油炸食品
C.甜点
D.吃零食（适量坚果除外）
E.吃快餐
F.喝粥（≥2次/天
14.您的主食结构（）A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说
15.水果摄入情况（）
A.不吃
B.偶尔吃(1-2次/周)
C.经常吃（3-5次/周）
D.每天都吃（＞5次/周）
16.鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）
17.您喝咖啡吗（）A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）
18.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）
19.您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）
A.不吸
B.吸烟
C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）
D.被动吸烟
20.您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟年
21.您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（）A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝
21-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）（）～2次～5次 C.＞5次
21-3.您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒年；
22.您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）
A.散步
B.慢跑
C.游泳
D.爬楼梯
E.球类
F.瑜伽
G.健身操
H.登山
I.太极拳
J.其他
23.您每周锻炼几次（）～2次～5次 C.＞5次
24.您每次锻炼时间（）A.＜30分钟～60分钟 C.＞60分钟
24-1.您坚持锻炼情况（） A.半年以内年年D 5年以上
25.最近1个月您的睡眠情况（） A.好 B.一般 C.差
26.您睡眠的情况为（）A.入睡困难 B.早醒 C.多梦或噩梦中惊醒 D.夜起 E.熟睡时间短
26-1.影响您睡眠的主要原因：
A.工作压力过大 B身体不适或疾病 C气候变化 D.药物 E倒班或倒时差 F.其他
27.您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.＜5小时～7小时～9小时 D.＞9小时
28.您多长时间做一次体检（）A.从来不做 B.半年年～3年 E.＞3年
29.您获取医疗保健知识的途径（）A.电视 B.图书和报刊杂志 C.上网 D.卫生机构及医生 E.其他。

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关于健康是否自测题目

关于健康是否自测题目

关于健康是否自测题目
以下是一份关于健康的自测题目，可以评估您的健康状况：
1. 您每天是否保持足够的水分摄入？
是□ 否□
2. 您是否有定期运动的习惯？
是□ 否□
3. 您是否经常感到疲劳或无力？
是□ 否□
4. 您是否有足够的睡眠时间？
是□ 否□
5. 您是否有良好的饮食习惯，包括蔬菜、水果、全谷类食品等？是□ 否□
6. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？
是□ 否□
7. 您是否有定期体检的习惯？
是□ 否□
8. 您是否有任何长期疾病或慢性疾病？
是□ 否□
9. 您是否感到心理压力或焦虑？
是□ 否□
10. 您是否有足够的社交活动和人际关系支持？
是□ 否□
根据以上问题的回答，可以评估您的健康状况。

如果您在多个问题中选择了“否”，那么建议您及时关注自己的健康状况，并采取措施改善生活习惯和饮食，加强锻炼，定期进行体检等，以保持身体健康。

体检健康调查问卷模板

体检健康调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

健康体健提问卷调查表

健康体健提问卷调查表

消化内科健康体健问卷调查表
姓名：性别：年龄：电话：工作单位：
身高：体重：
您存在下述症状吗？
1.年龄＞50岁；
2.食道癌、胃癌或者结肠癌、直肠癌家族史；
3.上腹部疼痛，饱胀不适，恶心、呕吐、反酸、嗳气，症状或轻或重，病程较长者；
4.原因不明的食欲减退或者体重减轻者；
5.呕血或者黑便；
6.上腹部包块；
7.吞咽不利或者进食梗阻感；
8.既往诊断为慢性萎缩性胃炎或者肠化，不典型增生；
9.反酸烧心；
10.幽门螺旋杆菌检查阳性；
11.生活不规律，经常应酬饮酒；
如果存在上述症状中任何一项，请您择日至我院消化内镜中心完善胃镜检查。

1.年龄＞40岁
2.结肠癌、直肠癌、家族性息肉病家族史；
3.原因不明的血便或者大便隐血（+）
4.慢性腹泻；
5.经常中下腹疼痛；
6.腹部扪及肿块；
7.既往诊断为慢性结肠炎；
8.既往曾行结肠、直肠癌或者结肠直肠息肉切除术后
如果存在上述症状中任何一项，请您择日至我院消化内镜中心完善结肠镜检查。

身体健康自测问卷

身体健康自测问卷

身体健康自测问卷1.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差2.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常3.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显4.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显5.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常6.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A、没有B、偶尔C、经常7.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A、没有B、偶尔C、经常8.您有过咳嗽带血或咯血吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A、没有B、偶尔C、经常10.您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A、没有B、偶尔C、经常11.您感到低热（体温偏高）吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您感到头晕或头昏吗？A、没有B、偶尔C、经常13.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A、没有B、偶尔C、经常14.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A、没有B、偶尔C、经常15.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A、没有B、偶尔C、经常16.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、经常17.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、经常18.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、经常19.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、经常20.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如厕时间、次数、形状等）吗？A、没有B、偶尔C、经常21.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、没有B、偶尔C、经常22.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A、是B、否23.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用24.您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用25.您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第27题）26.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、关节27.您的性别？A、男B、女28.您的年龄是。