工伤转诊表

转诊医院（上级医院）
症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日
经办机构
经办人：（盖章）年月日
注：本表由协议医院在职工就诊后7日内，报工伤保险经办机构备案，留下原件归入该职工的医疗费结算材料内，作为向工伤保险经办机构结算的依据。
附件六：
昭通市职工伤亡事故首诊、转诊医疗报告表(6—4)
用人单位
兹有单位职工，工伤保险个人编号，在参加了工伤保险，于年月日时，地点在，因为
受到事故伤害（职业病），请贵院按工伤医疗管理规定预以救治。
经办人：（单位盖章）年月日
首诊医院（下级医院）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日

工伤保险参保人员异地转院转诊审批表
姓名
职工工作单位
身份证号码
受伤时间
转出医院
拟转入医院
病情摘要、会诊意见及转院理由：
主治医师签名：医院医务科（盖章）
年月日年月日
工作单位意见：
单位(盖章)
年月日
社保机构意见：备案时间：年月日
社保机构（盖章）
年月日
异地就医医院：
Hale Waihona Puke 医院等级：医院医保办电话：
医院（盖章）
年月日
备注：
说明：1、医院费用先由本人或单位垫付，医疗终结后到社保机构结算；
2、请妥善保管本表，待申请医疗费用时，本表与其它资料一并提供；
3、未经批准自行转院的，其有关费用社保机构不予支付。

医疗机构(盖章)
年 市级经月办机构 意见：
社保 机构 意见
备注
（经办机构公章）月 日
（经办机构公章）
经办人：
负责人：
年月日
年月 日
注：1、填报本表时应附以下材料的复印件：病历、工伤认定决定书、身份证。 2、本表一式二份，参保单位、社保机构各一份。 3、此表用于统筹区外就医使用，统筹区内转诊不再审批。
单位名 称：
姓名
性别
住址
参加工作 时间 转出医疗机 构名称
工伤职工转诊转院治疗申请表
单位社会 保障编 社会保障码
出生年月
工种（职务）
联系电话
参保时间
转往医疗 机构名称
工伤时间
病情及理由： 申 请 理 由
申请人签名：
年月
医生医疗意 见：
现就诊 医疗 机构 意见
年月
单位盖章：
主治医生：
年 县级经月办机构 意见：

负责人：
（印章） 年月日
用人单位 意见
经办人：
审核人：
（印章） 年月日
工伤保险 经办机构 意见
经办人：
审核人：
备注 注：此表一式二份，用人单位和经办机构各一份。
（印章） 年月日
表7
市工伤职工转诊转院Байду номын сангаас请表
单位名称 （公章）
姓名
工伤发生 时间
拟转入 医院
性别
年龄
工伤认定 时间
身份 证号
工伤认定 书文号
联系电话
协议医疗 机构意见 （病史、 诊断及治 疗经过， 转诊原因 及拟转往 的医疗机 构名称） 主治医师：
科主任：
一寸近期 免冠照片
年月日
协议医疗 机构工伤 办公室
意见
经办人：