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高龄股骨粗隆间骨折的治疗进展摘要：股骨粗隆间骨折(IFF)是指发生于股骨颈基底部到小粗隆水平上的骨折，属低能量损伤引起，多与骨质疏松有密切关联，以≥65岁的老年人群最为多见。
合理选择高龄股骨粗隆间骨折治疗方案，可有效改善患者生活质量，缓解患者家庭经济负担以及社会负担。
本文就高龄股骨粗隆间骨折的治疗进展作一综述，希望有所指导和帮助。
关键词：股骨粗隆间骨折；高龄患者；保守治疗；手术；进展股骨粗隆间骨折是股骨大小粗隆之间发生的骨折，又被称为转子间骨折，是临床常见的一种骨折类型，多见于年龄超过65岁的高龄人群[1]。
随着现代人口老龄化问题日渐严重，股骨粗隆间骨折发生率也随之提升，临床对于本病治疗给予了较多关注。
股骨粗隆间骨折分为保守和手术两种治疗方式，二者目的均为修复骨折解剖结构，促进肢体功能恢复，改善患者生存质量。
1 骨折分型骨折分型是临床选择手术方式和判断预后的一个重要影响因素，股骨粗隆间骨折分型较多，一般分为Evans分型和AO分型两种[2]。
股骨粗隆间骨折在Evans分型中包括稳定型(I型、II型)和不稳定型(III、IV、V型)两大类，合计五个亚组，其主要是结合骨折线方向对骨折进行分型。
第I类骨折线沿小粗隆向上外延伸，第II类骨折线为反斜型，稳定型骨折约占72%，不稳定型则为28%[3]。
该分型标准实用性较高，对于股骨粗隆间骨折解剖复位以及穿钉后继发骨折移位的可能性有较为准确的预见性。
在AO骨折分型中，股骨粗隆间骨折属于A类骨折，分型如下：①A1型，简单的经粗隆部骨折；②A2型：粉碎性粗隆部骨折，外侧骨皮质无损，但内侧以及后方骨皮质在多个平面上破裂；③A3型：外侧骨皮质破裂，反粗隆间骨折。
AO骨折分型可用于评估患者预后，便于开展统计学分析，可在一定程度上指导临床选择内固定物[4~5]。
2 保守治疗临床采用保守方案治疗高龄股骨粗隆间骨折病例时多采用骨牵引或者皮牵引方法，持续8~12周，采用丁字鞋辅助联合功能锻炼，此种治疗方案在骨科临床上的应用较为广泛。
微创治疗股骨粗隆间骨折的研究进展【摘要】股骨粗隆间骨折是一种常见但治疗困难的骨折类型，传统治疗方法存在一定的挑战。
随着微创手术技术的发展，微创治疗逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的重要方法。
本文通过对微创治疗股骨粗隆间骨折的优势、应用及临床疗效进行分析，探讨了微创手术在股骨粗隆间骨折中的重要作用。
并对未来发展趋势进行展望，指出微创手术在股骨粗隆间骨折中具有广阔的应用前景。
微创手术是一种有效的治疗股骨粗隆间骨折的方法，将为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
【关键词】股骨粗隆间骨折、微创治疗、手术技术、优势、应用、临床疗效、并发症、发展趋势、重要方法、应用前景1. 引言1.1 股骨粗隆间骨折的治疗困难性股骨粗隆间骨折是一种临床常见的骨折类型，通常由于高能外伤或老年人自发性跌倒等原因引起。
这种骨折一旦发生，治疗难度较大，主要困难包括但不限于以下几个方面：1. 骨折部位特殊：股骨粗隆间骨折位于股骨近端部位，受力复杂，周围软组织丰富，治疗难度大。
2. 骨折类型复杂：股骨粗隆间骨折可分为多种类型，如嵴外型、嵴内型等，不同类型骨折需要采用不同的治疗方案，增加了治疗难度。
3. 并发症风险高：股骨粗隆间骨折治疗过程中易发生并发症，如感染、骨不连、关节僵硬等，治疗过程复杂。
4. 传统手术创伤大：传统手术治疗股骨粗隆间骨折需要较大的手术切口，创伤较大，术后疼痛明显，恢复时间长。
股骨粗隆间骨折的治疗困难性主要体现在骨折部位特殊、骨折类型复杂、并发症风险高以及传统手术创伤大等方面，因此寻找一种更有效且创伤更小的治疗方法成为当今临床医学领域亟待解决的问题。
1.2 微创治疗的重要性微创治疗在股骨粗隆间骨折中的重要性不容忽视。
传统治疗方法可能会导致较大的创伤和并发症，造成患者痛苦和恢复时间延长。
而微创手术技术的发展为股骨粗隆间骨折的治疗提供了新的选择。
微创手术不仅可以减少创伤和出血，还可以保留周围软组织的完整性，降低术后感染的风险，加快患者康复速度。
•294•浙江临床医学2020年2月第22卷第2期•综述•股骨粗隆间骨折治疗研究进展陈杨达豪黄余亮*股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆下方区域的骨 折，又称转子间骨折。
多为间接暴力引起，在跌倒时，身体 发生旋转，在过度外展或内收位着地发生骨折；也有部分患 者因直接暴力损伤，由于跌倒时侧方着地，大转子受到直接 撞击，而发生转子间骨折。
股骨粗隆间骨折患者一般好发于 身体衰弱的高龄老年人群，尤其好发于女性，发生率随年龄 增长而增加，这可能与骨质疏松相关[1]。
同时髋部骨折被认 为是骨质疏松症的最严重后果，因为其并发症的风险包括疼 痛、并发肺部感染、尾骶部压疮、残疾、生活质量下降和病 死率[2]。
并且在粗隆间骨折这一类髋部骨折中，住院期间治 病死率随着患者的年龄增长成指数增长，而治疗后临床效果、机体功能则随之下降。
因此如何尽早选择治疗方案十分重要。
1保守治疗保守治疗通常根据骨折类型、骨折移位情况、患者年龄 及全身情况，分别采用不同的牵引方法。
对顺粗隆间稳定性 骨折，如无明显骨折移位和髋内翻畸形，一般采用Russell 皮肤牵引法；对于有移位的不稳定性骨折，选用胫骨结节牵 引，取髋关节外展约30。
位，将肢体安置带在有屈曲附件 的Thomas架上作骨平衡牵引。
现有学者提出传统布朗氏架 膝关节部位的支柱高度降低，远侧支柱不变，髋关节和膝关 节屈曲托举角度降为15° ~30° ,可以降低股骨粗隆间骨折 造成的髋内翻及下肢短缩畸形的发生率[3]。
通常保守治疗的 患者通常需要卧床2~3个月，在此期间，疼痛和固定会对髋 部骨折患者的舒适度产生负面影响，这一系列因素可导致压 力性溃瘍、感染、血栓栓塞、肺部问题、谵妄、神经损伤和 便秘。
同时在长期卧床中，需经常翻身以防止褥疮，由于患 者患肢存在牵引，翻身时患肢断端无有效的固定，所以每次 翻身均有不同程度的骨折端移动，使骨折愈合不佳，影响保 守治疗效果。
股骨粗隆间骨折分型及治疗进展股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。
随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。
粗隆间骨折一旦发生，采取保守治疗，患者须卧床，而卧床所带来的并发症，如肺部感染、褥疮等对有基础疾病的老年人来说是致命的。
因此目前大多数学者主张采取手术治疗，仔细研究股骨粗隆间骨折的分型有利于对骨折程度作出更准确的判断，以选择更加适合的治疗方法和判断预后。
1 临床分型股骨粗隆间骨折的分型很多，目前得以应用的有以下12种：Evans分型(1949)，Boyd—Griffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Dxcoulx-Lavarde分型（1969），Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Kyle分型(1979)， Briot分型(1980)，AO分型(1981)，北京军区总院的分型。
任何骨折分型必须应用简便，并能指导治疗，同时提示预后才能具有临床意义。
目前AO分型、Evans分型、Boyd—Griffin分型、Jensen分型、Tronzo分型、北京军区总院的分型以及Kyle分型为大家熟知并广泛应用。
现介绍如下： 1.1 AO分型[1]AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，并将其归为A类骨折(见图1)。
A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。
1、骨折线延伸至粗隆间线；2、骨折线通过大粗隆；3、骨折线位于小粗隆下部。
A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。
1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、向小粗隆下延伸超过1 cm。
A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。
1、近端、斜形；2、简单、横形；3、粉碎。
图1 AO分型1.2 Evans分型[2]Evans根据骨折线方向将股骨粗隆间骨折分为两种主要类型。
股骨粗隆间骨折治疗进展股骨粗隆间骨折是中老年人常见的一种骨折类型，随着人口老龄化，它的发病率也在逐年增加。
该病的治疗方法总体分为保守治疗与手术治疗。
近年来，随着各项技术的发展及对疾病认识的不断完善，股骨粗隆间骨折的治疗方法也在不断改进，但各种治疗方法的疗效千差万别，本文对各种股骨粗隆间骨折治疗方法进行对比，就其治疗进展作一综述。
标签：股骨粗隆间骨折；保守治疗；手术治疗股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折，多发生于老年人，与骨质疏松有关，多由跌倒引起，老年人多合并心脑血管疾病等，因此病死率较高。
随着生物力学研究的不断发展、内固定材质的不断改进、手术操作技术的逐渐提高，IFF 患者的病死率明显降低。
目前IFF的治疗方法很多，但治疗效果千差万别。
本文综合国内外文献，对IFF的治疗作简要阐述。
1 保守治疗对于IFF，目前临床上常用的保守治疗方法为牵引，牵引治疗简单、实用。
该法适用于各种类型的IFF，是本病一种必不可少的治疗方法[1]。
保守治疗适用于一般情况太差，无法耐受手术及麻醉，拒绝手术的患者，尤其是移位不明显的稳定型骨折伴有较严重的内科疾病不能接受手术的患者。
保守治疗相对手术治疗，对于骨折处周围的血运损伤较小，但增加了患者的卧床时间，加重了护理工作，期间容易发生许多并发症，如坠积性肺炎、压疮、血管栓塞、泌尿系统感染等，严重时甚至导致死亡。
因此，对于IFF，越来越多的学者趋向于手术治疗[2]。
2 手术治疗IFF多主张手术治疗，对于手术时机，Al-Ani等[3]对850例IFF患者的前瞻性研究，认为手术应该在伤后入院24～48 h完成，除非患者有严重的并发症。
目前治疗IFF的内固定系统总体上可以分为髓外钉板系统和髓内固定系统两大类。
2.1 外固定支架外固定支架治疗是一种半侵入穿针外固定手术方法，利用外固定支架进行骨折治疗时，减小了对骨质周围软组织的损伤，减少了对骨折处血液循环的破坏，有利于根据具体情况对骨折固定进行适当的调整，对伴有一系列内科疾病的老年患者、不能耐受手术麻醉及手术带来创伤的患者较为适用。
外固定支架的缺点在于针道与外界相通易发生感染，固定的钢针需穿过肌肉而影响活动，外装置需留置体外且体积过大，使患者感觉不适应，从而对日常活动造成影响。
Kazakos等[4]研究分析了56例采用外固定支架法治疗IFF的患者，6个月患者死亡率为16.1%，12个月患者死亡率为20.4%。
Ali等[5]也作过相似的研究。
钟翠婵[6]、曹晓芳[7]参照动力髋螺钉，对动力髋螺钉系统与其他髓外内固定系统及外固定支架治疗囊外髋部骨折的疗效进行比较，认为只进行简单的固定治疗对整个股骨的治疗不能起到良好的作用。
但Christodoulou等[8]应用外固定支架对IFF进行治疗并收到较好的疗效，认为它是一种操作简单、损伤较轻、并发症较少的固定方法。
2.2 内固定2.2.1 髓外固定系统髓外固定系统是治疗IFF较为常用的方法，以临床上比较经典的滑动髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）为代表，除此之外，临床上较常使用的还有动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）、经皮微创加压钢板（percutaneous compression plating，PCCP）。
DHS由一枚拉力螺钉和带套筒的钢板构成，结构坚固，具有加压和滑动双重功能，可有效减少髋内翻的发生；螺钉可沿着套筒滑动，使近端骨折块压缩，骨折端靠拢并使其稳定，减少骨折间隙，有利于骨折的愈合。
DHS是国内外治疗IFF的经典方法之一，其固定强度大，且剪应力小，使骨折稳定固定。
林国兵等[9]在2007年对此进行了相关性研究，认为其优势明显，治疗效果良好。
DCS最初设计是用于股骨髁部骨折，经多次的改进使其发展与普及，主要用于骨折累及大粗隆及粗隆下的严重粉碎骨折，对于进针点需位于骨折线时也可使用。
DCS进钉位置较高时可避开骨折线，但不是所有粗隆部粉碎的髋部骨折都适用。
张保华等[10]认为骨折为Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折可使用DCS，对于Ⅰ、Ⅱ型骨折主张使用DHS进行固定，当内固定失败，患者经济情况又不乐观时，DCS不失为一种好的手术方法。
PCCP是在DHS基础上，从骨折微创理念上出发，发明的一种新型的治疗IFF的内固定系统，由1块钢板、2枚头颈拉力螺钉和3枚股骨干皮质螺钉组成。
荣红亮等[11]对PCCP和DHS治疗老年IFF的疗效进行对比，研究后发现PCCP 相对于DHS具有手术切口小、术中出血量小、手术操作时间短等一系列优点，同时认为PCCP对高龄、基础疾病比较严重的患者是比较理想的固定方式。
2.2.2 髓内固定系统髓内固定系统的材料主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）、防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）等，相对于髓外固定系统，髓内固定系统为中心内固定，它的弯矩小、力臂短，能最大限度地恢复颈干角，且其应力遮挡较小，很大程度上符合股骨的生物力学结构，能最大限度地防止旋转畸形，减少对骨折端的骚扰，利于骨折愈合。
Gamma钉结合髓内固定和髋滑动加压钉的优点，具有力矩短、弯距小的优点，使作用在骨折端的压应力及张应力相对减少，局部的加压作用也更确切，而且是半闭合操作，创伤小，对骨折血运破坏小。
王建辉等[12]报道104例IFF患者行Gannma钉治疗，优良率为86.5%，但可导致患者术后疼痛及疲劳骨折的可能。
Bjorgul等[13]研究对比了544例IFF患者，其中52例行二次手术，17例为内固定物周围骨折，11例为骨折愈合后周围疼痛，9例为骨不连接，8例发生切割。
同时分析得出，Gamma钉比较粗，若操作不规范，容易发生股骨干骨折，故不推荐常规使用Gamma钉治疗IFF，目前逐步被PFN取代。
PFN是在Gamma 钉的基础上形成的，集成了Gamma钉的优点，改变了主钉的直径，减少了不必要的扩髓，使得操作时间进一步缩短，近端可植入2枚具有防旋作用的中空拉力螺钉，增加了防旋钉固定，提高了抗旋能力[14]。
朱勋兵等[15]认为PFN钉适于治疗高龄IFF，其疗效好，创伤小，患者可早日下床活动。
潘晓华等[16]分别采用DHS和PFN治疗IFF患者，其中采用DHS治疗34例，PFN治疗30例，发现在手术时间、术中失血量、近期并发症方面PFN均优于DHS，说明PFN较适用于老年人IFF。
但PFN也有缺点：拉力螺钉可切割股骨颈、拉力钉或防螺旋钉退出所造成的“Z”字效应等，对松质骨的把持能力也是比较大的问题，股骨颈螺钉与拉力螺钉易松动，可能是由于老年人骨质疏松及手术时拉力螺钉位置偏上而造成，且两根动力螺钉间的骨质容易发生退化并造成股骨头坏死的危险。
虽然PFN治疗IFF取得了较为满意的疗效，仍有较多并发症。
PFNA是PFN 的改进产品，PFNA以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉，其螺旋刀片芯的直径逐渐增粗，对它周围的松质骨进行挤压，使其周围疏松的松质骨变得更加紧实。
崔恒燕等[17]认为使用PFNA对IFF进行治疗，减小了手术创伤，缩短了手术时间，简化了手术操作，使患者术后下地活动提前，防旋转切割，骨折愈合率更高，并发症更少，它是治疗IFF的理想器械，尤其对老年骨质疏松患者更为合适。
Simmermacher等[18]对315例IFF患者采用PFNA治疗，认为此方法能有效减少手术相关并发症。
张东等[19]对28例IFF患者采用PFNA治疗，术后随访6～13个月，骨折均愈合，按照Sanders评分，24例优，4例良。
3 人工关节置换关节置换术是应用生物材料制成人工关节，对病损关节进行置换的一种方法。
应用人工股骨头置换术对IFF进行治疗尚未达成共识。
冀明欣等[20]认为IFF 人工股骨头置换术是通过固定骨折大小转子、重建股骨距、置换人工假体等多方面综合处理，解决了骨折愈合及患者长期卧床的问题。
多数学者主张用人工股骨头置换治疗老年人不稳定性IFF，该法能使患者早期下地负重行走，缩短卧床时间，改善患者的生活质量。
梅汉尧等[21]认为人工股骨头置换术适应证为>80岁患者，IFF呈移位、不稳定或严重粉碎，骨质疏松严重，可耐受手术，预期寿命<10年。
也有学者认为IFF不属于人工股骨头置换术的适应证，IFF的骨折不愈合率和股骨头坏死率不高，经适当的治疗较容易愈合。
Grimsrud等[22]对29例老年不稳定性IFF行骨水泥型人工股骨头置换术，术后第1天患者即可坐起，拄拐行走，2周后可完全自行负重行走，所有粗隆部骨折块都愈合良好。
人工股骨头置换术有许多并发症：围术期出血多、感染、脱位、需二次翻修手术等，这些并发症很多都是灾难性的，因此IFF患者行人工股骨头置换应严格掌握其适应证。
目前由于骨折本身的复杂性及患者的发病年龄不同，在分型治疗、疗效评定方面尚无统一标准，故IFF对骨科医生来说仍是一个挑战。
IFF的治疗方法较多，各有优缺点，只要严格掌握手术适应证，根据患者的病情选择适当的治疗方法，做到治疗前全面评估，治疗中即时调整，治疗后积极预防，患者就能早日康复。
随着生物力学研究的不断深入及科技的发展，IFF的治疗必将更加成熟。
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