儿童支气管哮喘诊断与防治指南(一)(2008年修订)

舾倘靛 簇 次蜘及 继 续吼 教 育住 【分与分级ｌ
、Ｉｌｌ●＼／ＩＩＩｌ， 旷根严 个据重 月发度 重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重度等级 次，ｍｉｎ；（３）小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；（４）判断急性发作严重度时，只要存在某项严 ～８岁，＜３０次，ｍｉｎ；（２）正常儿童脉率上限：２～１２个月，＜１６０次，ｍｉｎ；～２岁，＜１２０次，ｍｉｎ｝～８岁，＜１１０． 注：（１）正常儿童清醒时呼吸频率上限：＜２个月，＜６０次，ｍｉｎ；～１２个月，＜５０次，ｍｉｎ；～５岁，＜４０次，ｍｉｎ； ＜０．９０ ０．９０～０．９２ ＞０．９２～０．９５ ＞０．９５ Ｓａ０２（吸空气） ≥６，短时内明显上升 ＜６ ＰａＣ０２（ｋＰａ） 呼吸衰竭 ＜８，可能有紫绀 ＞８ 正常 Ｐａ０２（吸空气）（ｋＰａ） ＜３３ 吸肌疲劳） 不存在（提示呼 减弱乃至消失 朐腹反常运动 减慢或不规则 嗜睡、意识模糊 难 ｈ 维持＜２ ＜６０或治疗效应 ６０～８０ ＞８０ ２．６７～５．３３ １．３３～３．３３ ＜１．３３ 不存在 略增加 响亮、弥漫、双相 响亮、弥漫 散在，呼气末期 通常有 可有 常无 明显增加 增加 轻度增加 常焦虑、烦躁 可有焦虑、烦躁 说单字 成短句 能成句 前弓位 喜坐位 可平卧 休息时 说话时 走路时 本人最佳值的百分数（％） 后ＰＥＦ占正常预计值或 ２受体激动剂 使用速效ｐ 奇脉（ｋＰａ） 脉率 哮鸣音 辅助呼吸肌活动及三凹征 呼吸频率 精神意识 讲话方式 体位 气短 表３哮喘急性发作严重度分级 都应复核维持治疗方案是否需要调整 注：（１）评估过去２～４周日间症状、夜间症状，憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（２）出现任何一次急性发作 中的特征 ≥３项“部分控制” 在任何１周内出现＞３次，年 前述１项特征 在任何１周内出现２～３次／年 满足前述所有条件０～１次／年 ＜正常预计 佳值的８０％ 值或本人最 ≥正常预计 未控制 多次出现 ｄ，周但 有 ＞２次／周 ｄ，周或有 部分控制 ２ 无（或≤ ｄ／周） ≤ 无（或 控制 表２儿童哮喘控制水平分级 程度的任一项特点，就将其列为该级别；（３）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作 注 ， 变 Ｊ 值的６０％，ＰＥＦ或ＦＥＶｌ ＦＥＶｌ或ＰＥＦ＜正常预计ｌ ｆ度确定分级 或ＦＥＶｌ变异率＞３０％ 值的６０％～７９％，ＰＥＦ＞发作的频度和严重 ＦＥＶ，或ＰＥＦ达正常预计Ｉ≥２次／年，根据 每以说话 变异率２０％～３０％ 使：（１）评估过去２～４周日间症状、夜间症状，憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（２）患儿只要具有某级严重 ｌ第１级） 值的８０％，ＰＥＦ或ＦＥＶｌ ＦＥＶｌ或ＰＥＦ≥正常预计、 ＦＥＶ，变异率＜２０％ 计值的８０％，ＰＥＦ或 ０～１次，年 Ｆ次／周） ０～１次／年 严重 每天多次 受限 部分 每天使用 使用 但非每天受限 ｄ／周，轻微 均有症状 通常每晚 经常出现， 但非每晚 ＞１次，周， ≤２次／月 ＞１次／周 ３～４次／月 １～２次／月 （第３级）有症状 每天 但非每天 ＞２异率＞３０％ ｄ，周， 每天持续 症状 每天有 有症状 但非每日 ｄ／周， ＞２ 天使用 （第１级） 》５岁 （第４级） 重度持续 （第３级） 中度持续 （第２级） 轻度持续 无症状 发作间歇 （ＥＶ，或ＰＥＦ≥正常预 无２用 ｄ，周 ≤２ ｄ，周，无 ≤２ 间歇状态 ｊ囊。ｊ。ｊ…ｉ。 ≮５岑 表１儿童哮喘严重程度分级 （未完待续） ２００８年１０冯第４６卷第１０期） Ｉ转摘自中华ｊＬ科杂志 严重程度分级见表３。 予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情 危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给 在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即 道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可 低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸 作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降 ３．哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发 哮喘患者达到临床控制（表２）。 疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数 喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治 疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮 于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治 ２．控制水平的分级：哮喘控制水平分级用 级别的依据（表１）。 哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案 级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按 １．病情严重程度的分级：病情严重程度分 控制水平分级和急性发作严重度分级。 哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘 二．分级 复到急性发作前水平，并维持３个月以上。 过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢 咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经 月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、 或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近３个 是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状， ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ）。急性发作期 和临床缓解期（ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ） ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ）、慢性持续期（ｃｈｒｏｎｉｃ 哮喘可分为三期：急性发作期（ａｃｕｔｅ 一、分期 哮喘治疗方案。 监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳 儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的 前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在 水平等，可作为哮喘气道炎症指标。虽然目 中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮（ＦｅＮ０） ３．气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰 免疫治疗方案。 有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性 于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素， 了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利 肤点刺试验或血清变应原特异性ＩｇＥ测定，以 功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮 复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺 可预测持续性哮喘的发生。因此，对于所有反 食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并 发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期 ２．过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童 测１～２周）≥２０％均有助于确诊哮喘。
儿童支气管哮喘诊断与防治指南（一）
（２００８年修订） ｒｌ继续教育
管舒张试验阳性或ＰＥＦ每日变异率（连续监 流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气 的疑似哮喘息儿，选择支气管舒张试验评估气 气道反应性，对于ＦＥＶ，＜正常预计值７０％ 的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定 重要依据之一。对于ＦＥＶ，≥正常预计值７０％ 喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的 １．肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮 四．哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 以上１～４项为诊断基本条件。 或变应原检测阳性。 ２０％；（６）个人或一、二级亲属特应性疾病史， ＰＥＦ每日变异率（连续监测１～２周）≥ 慢性咳嗽；（５）支气管激发试验阳性和（或） 物诊断性治疗有效；（４）排除其他原因引起的 或经较长时间抗生素治疗无效；（３）抗哮喘药 加重，以干咳为主；（２）临床上无感染征象， 持续＞４周，常在夜间和（或）清晨发作或 现，不伴有明显喘息。诊断依据：（１）咳嗽 嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表 咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）是儿童慢性咳 三、咳嗽变异性哮喘的诊断 新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。 因此，对这些患儿必须定期（３～６个月）重 好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。 估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良 用抗哮喘药物诊断性治疗２～６周后进行再评 复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使 作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反 抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发 在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比， 预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。尽管存 细胞≥４％；（３）与感冒无关的喘息。如哮喘 物变应原致敏的依据；（２）外周血嗜酸性粒 致敏的依据。次要危险因素包括：（１）有食 医生诊断为特应性皮炎；（３）有吸入变应原 险因素包括：（１）父母有哮喘病史；（２）经 主要危险因素或２项次要危险因素。主要危 测指数：在过去１年喘息≥４次，具有１项 息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预 哮喘预测指数能有效地用于预测３岁内喘 以后。 间歇性夜间咳嗽；（４）喘息症状持续至３岁 动诱发的咳嗽或喘息；（３）非病毒感染导致的 （１）多于每月１次的频繁发作性喘息；（２）活 以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断： 童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童如具有 的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿 效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性 发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有 龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能 续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学 的哮喘起始于３岁前，具有肺功能损害的持 ２．５岁以下儿童喘息的评估：８０％以上 对患者进行初始治疗时即进行如此分类。 息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在 息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘 但是应该注意，第１、２种类型的儿童喘 病理特征。 症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘 童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘 毒感染有关。（３）迟发性喘息／哮喘：这些儿 关，２岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病 息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有 在１２岁时仍然有症状。小于２岁的儿童，喘 病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿 喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复 期起病的持续性喘息（指３岁前起病）：患儿 患儿在生后３岁之内喘息逐渐消失。（２）早 致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数 息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所 期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘 ５岁以下儿童喘息分成３种临床表型：（１）早 非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将 程：喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现， １．５岁以下儿童喘息的临床表型和自然病 二，５岁以下儿童喘息的特点 断为哮喘。 符合第１～４条或第４、５条者，可以诊 （连续监测１～２周）≥２０％。 １２％；（３）最大呼气流量（ＰＥＦ）每日变异率 糖皮质激素治疗１～２周后，ＦＥＶ，增加≥ 有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入） ２％或②抗哮喘治疗 量（ＦＥＶ，）增加≥１ ｍｉｎ第一秒用力呼气 （ＳａＩｂｕｔａｍ０１）］后１５ ｚ受体激动剂［如沙丁胺醇 性：吸入速效Ｄ 存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳 管激发试验或运动激发试验阳性；（２）证实 哮鸣音），应至少具备以下１项：（１）支气 ５．临床表现不典型者（如无明显喘息或 促和胸闷。 ４．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气 行缓解。 ３．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自 呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 ２．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以 清晨发作或加剧。 呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或） 与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、 １．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多 一，诊断标准 方法也有所不同。 和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗 不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反应 童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理特点 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿 【诊断】 可经治疗缓解或自行缓解。 常在夜问和（或）清晨发作或加剧，多数患儿 引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状， 素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而 高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因 炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道 胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性 性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细 （嗜酸性粒细胞、肥大细胞、Ｔ淋巴细胞、中 支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞 【定义】 践的特点重新修订，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。 ２００３年修订的《儿童支气管哮喘防治常规（试行）》的基础上，参照近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实 康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。本指南是在我国 支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健 革军箧写磷冗辑摹芬荟谭蔽每殖…≮甭药嚼蔡惹矿蕴疆萎贾荟 ＮＥＷＳ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＨ｝ＮＡ 中华朦学髂怠导报２００９年１月１２掇繁２４卷第ｌ期 编辑◎鬻静 臣虿・鬈 叁～＂。。扩 Ｃ ｌＭＥ