腹型过敏性紫癜13例误诊分析

1例小儿过敏性紫癜腹型误诊为阑尾炎的病例分析

【摘要】 目的 探讨过敏性紫癜误诊为阑尾炎的原因，并吸取教训，防止误诊导致的医疗纠纷；方法 经询问病史，腹部体格检查，血生化，腹部b超，来诊断；结果 询问病史，体格检查，血生化，腹部超声初步诊断为阑尾炎。经抗炎治疗后无效四肢伸侧面及臀部，出现对称分布皮疹，血沉、c反应蛋白、白细胞、血清白蛋白、大便潜血试验，诊断为过敏性紫癜；结论 过敏性紫癜当临床表现以腹痛为首发症状，而皮肤紫癜未出现时，容易误诊为阑尾炎，两者症状临床诊断治疗时应仔细询问病史，认真完成体格检查，完善相关辅助检查，多请教经验丰富的医师，避免误诊及误诊导致的医疗纠纷。

【关键词】 过敏性紫癜；腹痛；皮疹；误诊；阑尾炎

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura, hsp)为儿童期最常见的系统性血管炎,其病因与致病机制尚不十分清楚, 其诊断标准为,

可触性皮疹并至少以下一项表现: 腹痛,iga沉积, 关节痛或关节炎, 或肾脏受累. 以胃肠道表现为主的过敏性紫癜为腹型紫癜。

1 临床资料

据既往文献报道，腹痛为最常见的腹型hsp胃肠道表现, 发生率为35%-60%， 其中出现严重腹痛的几率为42%。本病腹痛部位不固定, 以脐周为主, 为阵发性绞痛, 可自行缓解, 与肠痉挛表现相似, 但与肠痉挛不同, 其腹痛程度较重, 影响患儿的正常生活且夜间更为明显, 患儿可自睡眠中痛醒。触诊检查本病无肌紧张, 移动性浊音等腹部体征, 表现为症状与体征不符的特点。10%-40%的腹型hsp以腹痛表现为首发症状, 常被误诊为外科急腹症, 误诊率可高73.08% 。2010年9月17日由我市第一人民医院外科于收治一名急腹症病人，男、7岁、学生，因阵发性腹痛2天到校医室就诊，诊断为“阑尾炎”，给予抗生素静脉滴注，腹痛无缓解当日转入第一人民医院。

2 诊疗经过

2.1诊断经过

入院时患者诉：突发脐周疼痛难忍伴恶心、呕吐，呈阵发性绞痛，无牵涉痛及放射痛，可自行缓解，无外伤史。入院查：神清、痛苦面容、体温：37.8度、脉搏：83次/分、血压：100/60mmhg，呼吸：22次/分。腹略膨隆，未见肠形及蠕动波，腹式呼吸存在，未见腹部开放性创伤，脐周有轻压痛，但压痛位置不固定，麦氏点压痛不明显，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常：4次/分，血生化示：白细胞12×109/l ，中性粒细胞为80%，腹部超声示：多发肠管节段性扩张,肠壁回声均匀减低,黏膜层回声粗糙。根据主诉、病史、专科检查、血生化、b超初步诊断为阑尾炎，保守治疗。9月20日主治医师复诊查体：腹部（-），四肢伸侧面及臀部，出现少量对称分布紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色。主治医师立即嘱：停止原治疗方案，给予血常规、血沉、大便潜血实验、尿常规检测。9月20日16：28分化验结果示：中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增高；尿常规有红细胞、蛋白、管型；大便隐血试验阳性；血沉轻度增快。即确诊为腹型hsp，排除阑尾炎的诊断。

腹型过敏性紫癜临床诊断及误诊原因分析

【摘要】 目的 研究以腹痛起病的过敏性紫癜的临床及内镜特点，减少对该病的误诊、漏诊率。方法 对本院2008~2010年收治的24例腹型过敏性紫癜的临床资料进行回顾性分析。结果 该组患者均表现为腹痛，隐血试验阳性、皮疹等，胃镜检查表现为胃十二指肠黏膜损害，肠镜检查表现为肠黏膜充血性红斑、糜烂及不规则浅溃疡，经激素治疗后患者症状缓解。结论 腹型过敏性紫癜易误诊，内镜检查对腹型HSP起重要作用，激素治疗对HSP治疗起重要作用。

【Abstract】 Objective

To investigate the clinical features of adult inpatients with abdominal type

henoch schonlein purpura so as to lower the misdiagnosis and the missed diagnosis to

the minimum. Methods From 2008 to 2010, 24 patients with abdominal type henoch

schonlein purpura received treatment were analyzed retrospectively. Results The

clinical characteristc of HSP were abdominal pain., positive feces occult blood test,

purpura. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) revealed that mucosal damages

differently, colonscopy showed congestive erythema, erosion and irregular

ulceration.Conclusion misdiagnosis rate of abdominal type henoch schonlein purpura

２００８年　右江民族医学院学报　第６期　

低休克死亡的发生。在１０℃水温下，心肌缺血小白鼠的游泳耐　

受时间很短，尽管锁阳水提取液灌胃组游泳耐受时间也比生理　

盐水灌胃组稍延长，但差异不显著。这是因为在寒冷刺激下，　

机体处于应激刺激状态，大量的儿茶酚胺分泌，增加冠状动脉　

收缩程度，造成心肌严重缺血，出现休克死亡。此时，锁阳通过　消除自由基作用并不能起到保护心肌缺血的作用。这就提示　

锁阳水提取液通过消除自由基作用可以在一定限度上降低心　

肌缺血性损伤的风险性，表现其对心肌的保护作用。　

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收稿日期：２００８—０６—０２；修订日期：２００８—０７—０７　

／ｂＪ　Ｌ腹型过敏性紫癜早期误诊原因分析　李竹玲　（清徐县第二人民医院，山西清徐０３０４０１）　过敏性紫癜是一种血管变态反应性出血性疾病。由于机体　对某些物质发生变态反应，引起广泛小血管炎，使小动脉和毛　细血管通透性增加，伴渗出性出血、水肿。本病可累及多个系　统，根据临床表现可分为皮肤型、关节型、腹型、紫癜性肾炎或　混合型［１】。过敏性紫癜出现消化道症状者较多见，约占３５％～　７０％，常以突然发作的阵发性腹部绞痛为特点，位于脐周、下腹　部或全腹部圆，很多／ｂＪＬ，腹痛出现在皮疹之前，易被误诊为外科　急腹症。现将几种小儿腹型过敏性紫癜早期误诊原因及注意事　项分析如下。　１　过敏性紫癜诊断标准口】　①国内诊断标准。临床表现：发病前ｌ周一３周常有低热、　咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。下肢大关节附近及臀　部分批出现对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴荨麻　疹或水肿、多形性红斑。病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数　患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前２周发生，常有紫癜肾　炎。　实验室检查血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。　组织学检查受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细　胞聚集，血管壁可有灶性纤维样坏死，上皮细胞增生和红细胞　渗出血管外。免疫荧光检查显示血管炎病灶有ＩｇＡ和补体Ｃ，　在真皮层血管壁沉着。　能除外其他疾病引起的血管炎，如：冷球蛋白综合征、良性　高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜　性苔藓样皮炎等。临床表现符合，特别是非血小板减少性紫癜，　有可扪及性典型皮疹，能除外其他类型紫癜者，可以确定诊断。　鉴别诊断确有困难的则可做病理检查。　②国外诊断标准嘲。美国风湿病学会１９９０年诊断标准：ａ）　初发病时年龄在２０岁以下；ｂ）紫癜高出皮面，可扪及。紫癜非　因血小板减少；ｃ）胃肠道出血黑粪、血便，便隐血试验阳性；ｄ）　病理结果示弥散性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆　积。具备以上两项即可作出诊断。　以上所述诊断标准主要依据临床表现，尚无特异性实验室　诊断试验。实验室检查如周围血象白细胞正常或增高、血小板　计数正常、大便隐血试验阳性、红细胞沉降率增快等均有助于　诊断，但并不是本病所特有的，因此应采取综合分析，动态观　察。　２误诊原因　２．１　临床医生往往以腹痛为切人点，考虑内科疾病胃肠　作者简介：李竹玲，女，４４岁，本科，毕业于长治医学院，副主任　１０７２　道疾病多，忽视了肠外病变腹型过敏性紫癜。患者症状表现最　突出的部位，不一定就是疾病的原发灶，和其他疾病临床表现　相似，难以鉴别。　过敏性紫癜的腹痛多表现在脐周或以下腹为主的全腹绞　痛或钝痛，可有阵发性加剧，体检时腹痛剧烈，无腹肌强直，在　病变的早期，腹痛往往可反复发作，和以下疾病引起的腹痛难　以鉴别，极易误诊。如：以转移性右下腹痛为特征性改变的急性　阑尾炎；以阵发性腹痛伴呕吐、便血、腹部扪及腊肠样包块的肠　套叠；以发热为主的上呼吸道感染表现，继而发生腹痛，且多能　在短时间内减轻、消失，体检时腹痛随体位而变化，淋巴细胞相　对增多的急性肠系膜淋巴结炎；以呕吐、腹痛为主，腹部ｘ线平　片可显示肠腔积液及胀气的肠梗阻；表现为里急后重、大便有　黏液、脓血，在夏季多发的细菌性痢疾等。　２．２以腹痛为首发症状干扰了早期诊断　由于过敏性紫　癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，各种症状可以不　同组合，出现先后不一四，从而导致了过敏性紫癜临床表现的多　样性和复杂性。以腹痛为首发症状，掩盖了本病的特征性改变　即反复出现的皮肤紫癜，易延误早期诊断。　２．３病史询问不详，思路狭窄思路狭窄，遇到腹痛、呕　吐等症状多考虑内科疾病胃肠炎、细菌性痢疾，未详细询问患　儿食物、药物过敏史及有无上呼吸道感染史。　２．４体格检查不仔细临床医师忽略了全面查体及望、　触、叩、听等基本功，遇到腹痛的患者就查腹部。笔者曾遇１例　误诊为肠穿孔的患者，全腹压痛，但反跳痛不明显，肠鸣音活　跃，不支持本病。患儿在屈曲双下肢时诉左膝关节痛，在查左膝　关节时发现有大小不等、高出皮面的暗红色皮疹，对侧下肢也　有对称分布的皮疹，最后修正诊断为腹型过敏性紫癜。　２．５对辅助检查缺乏综合分析发现右下腹痛、血象高　就误诊为急性阑尾炎，未分析大便隐血阳性原因；将腹痛、便常　规红细胞阳性者误诊为肠套叠；将腹痛、腹泻大便常规阳性者　诊断为感染性腹泻，未分析血常规血象不高。　３避免误诊的措施　３．１详细询问病史，认真进行体格检查及时发现有无　过敏性紫癜的诱发因素，如：ｇ－物、药物过敏及感染等病史，有　无游走性关节疼痛症状。体检时仔细检查口腔黏膜及四肢关节　处有无出血性皮疹，对于腹部痉挛性疼痛患者，若出现血便时，　应考虑腹型过敏性紫癜的可能，不要急于剖腹探查，需短期内　细致观察，认真体检。　３．２首发症状为腹痛应采用排除性诊断以腹痛为首发　症状，首诊医生不能只满足于原有诊断，应同时考虑能引起腹　基层医学论坛２０１１年第１５卷ｌ１月中旬刊　②　痛的疾病，如：胃肠炎、肠穿孔、肠梗阻、细菌性痢疾、阑尾炎等　疾病，采取排除法，必要时做相关的辅助检查。　３．３对胃镜的早期诊断价值认识不足　目前有文献报　道，腹型过敏性紫癜在典型皮疹出现前胃镜检查可见急性黏膜　病变，对过敏『生紫癜诊断有价值四。　・　３－４密切观察病情，综合分析本病的消化道症状可以　发生在紫癜皮疹出现前、出现后或同时。临床医师不能仅依据　一个临床症状或一种辅助检查就进行诊断治疗，应提高对腹型　过敏性紫癜的认识，密切观察病情变化。只有对患者的临床症　状、体征、辅助检查进行综合分析，才能避免误诊、误治。　总之，我们要重视腹型过敏性紫癜的早期诊断并不断地总　结临床经验，对疑似病例进行认真观察和分析，配合必要的化　验和检查，避免延误诊断。　参考文献　［】１　胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学【Ｍ】．第７版．北京：人民卫生出　版社，２００２：６８８－６９０．　［２】张侠，石洪身，全仁子．ｄ，ＪＩ，腹型过敏性紫癜９例误诊分析叨冲国　实用儿科杂志，１９９７，９（１）：５７．　【３】张之南．血液病诊断及疗效标准【Ｍ】．第２版．北京：北京科学出版　社，１９９８：６３．　［４】ＭｉＵｓ　ＪＡ，Ｍｉｃｈａｅｌ　ＢＡ，Ｂｌｏｃｈ　ＤＡ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　Ａｍｅｒｃｉａｎ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ　１９９０　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｈｅｎｏｃｈ－　Ｓｃｈｅｎｌｃｉｎ　ｐｕｒｐｕ￣．Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ　Ｂｈｅｕｍ，１９９０，３３（８）：１１１４－１１２１．　［５］贺美玲，孙玉婵－ＪＬ童腹型过敏性紫癜胃镜下表现叨．海南医学，　２００６，１２（２）：１０９．　（收稿Ｅｔ期：２Ｏｌ１—ｏ４—０６）　骨创伤治疗仪致高位截瘫患者　局部烧伤１例　王志坚聂珍燕　（寿阳县人民医院，山西寿阳０４５４０ｏ）　ＰＴ　９８０１Ｃ电脑骨创伤治疗仪采用国际上最新的磁刺激技　术，利用微电子技术产生与人体生物电活动相适应的脉冲磁　场，通过治疗盘的耦合，穿透患者骨折或扭伤部位外部的夹板、　石膏等固定物及衣物，作用于骨骼、肌肉、软组织等，实现对骨　折部位和软组织损伤的治疗作用。我科于２００３年５月—２０１０年　５月对８５２例患者进行了治疗，取得满意效果，但在２０１０年２月　１７日对１例高位截瘫患者治疗完毕约５０　ｍｉｎ后出现局部烧伤　症状，现将有关护理报道如下。　１　临床资料　患者，男，４３岁，因颈部疼痛、四肢无力、感觉运动丧失于　２０１０年１月３日入院。入院查体：体温不升，脉搏５８次／ｗｉｎ，　呼吸１８次／ｗｉｎ，血压１０１／６１　ｍｍ　Ｈｇ，意识清楚，有轻度呼吸困　难，双上肢活动无力，手指感觉麻木，双乳头平面以下感觉运动　丧失，颈后软组织水肿，颈５，６棘突压痛阳性；双上肢肌力２级，　肱二头肌、肱三头肌肌力０级，尺侧感觉丧失，桡侧感觉减退，　双腕双手感觉运动消失，腹壁及提睾反射未引出，肛门括约肌　反射消失，双下肌肌力０级，膝腱、跟腱反射消失，生理反射未　弓｝出，病理征阴性。ｘ线片检查示ｃ　骨折脱位伴全瘫。入院后　立即给予颌枕带牵引，静脉输入脱水剂、止血剂、抗生素。经充　分术前准备于２０１０年１月１１日在全麻下行ｃ　骨折前路减压　内固定术，术后神经症状未缓解，于１月１２日遵医嘱给颈肩部　作者简介：王志坚，女，４Ｏ岁，本科，毕业于山西职工医学院，主管　护师。Ｅ—ｍａｉｌ：２１４１９５８７２＠ｑｑ．ｃｏｍ　予以骨创伤治疗仪磁疗和中频脉冲治疗。磁场强度２档，治　疗处方选定１号，脉冲强度５￣６档，每次４０　ｍｉｎ，每天１次，以　有效促进水肿的吸收，起到镇痛作用，加速骨痂生成，促进骨愈　合。１月２５日遵医嘱给双下肢予以骨创伤治疗仪磁疗和中频　脉冲治疗，磁场强度４档，治疗处方选定２号，脉冲强度８－９档，　每次４０　ｗｉｎ，每天１次，用于治疗运动损伤。在治疗的第２３天，　治疗完毕５０ｗｉｎ，磁头接触皮肤部位见月牙状（磁头形状）深Ⅱ　度烧伤，遵医嘱局部涂烧伤灵软膏，保护水疱和保持创面干　燥，于３月１１日结痂脱落痊愈。　２讨论　骨创伤治疗仪是仪器输出幅频变化的调制电流，通过电磁　耦合器产生调频、调幅交变的脉冲电磁场，磁力线穿透皮下组　织和骨髂，在人体内产生感应电流，改变细胞膜电位，降低血液　黏滞度，增加组织的通透性，促进水肿的吸收；抑制炎症递质的　致炎作用；降低神经末梢反应性，对中枢神经有镇痛作用；改善　血液循环，修复损伤的微血管，增加骨膜供血，促进骨膜细胞的　分化，向成骨性质细胞转化，加速骨痂生成，促进骨愈合。该治　疗仪治疗过程中磁头温度为４Ｏ℃左右，有治疗过程无创伤、无　副作用、使用简便、患者无痛苦等优点，是骨科、康复科、理疗科　等科室常备设备，适用于骨折、骨创伤术后的消肿、消炎、镇　痛，可促进骨愈合，也可用于治疗运动损伤、骨不连、骨延迟愈　合、髌骨软化、骨质疏松、骨性关节炎。　该患者为高位截瘫患者，在脊髓损伤的情况下，除有感觉、　运动和反射障碍以外，还有植物神经功能障碍以及汗腺活动的　异常【ｌ】。患者皮肤弹性差，痛觉、温度觉、触觉功能障碍，加之皮　肤散热功能障碍，因而导致局部皮肤烧伤。　因此，建议为高位截瘫患者使用骨创伤治疗仪治疗时，应　适当缩短治疗时间，增加使用次数，同时保持适当距离，勿直接　接触皮肤，在治疗过程中要做到勤观察，杜绝护理缺陷的发生。　参考文献　【１】金芳．骨科临床实用护理【＾Ｉ】．北京：科学技术文献出版社，２００５：　ｌ３Ｏ－１３１．　（收稿日期：２０１０—１２—１６）　基层医学论坛２０１１年第１５卷１１月中旬刊　１Ｏ７３