术后早期炎性肠梗阻临床分析

临床研究　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　中国民族民间医药　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ　・６５・　腹部手术后早期炎性肠梗阻浅析　夏远峰　吉林省镇赉县医院，吉林镇赉１３７３００　【摘要】　目的：探讨腹部手术后早期肠梗阻的病因、诊断及治疗方法。方法：回顾性总结分析７例术后早期肠梗阻ｌ临床资料。结　果：７例中有５例有不同程度的肠坏死，２例单纯性扭转，术后６．例康复出院，１例合并有短肠综合征。结论：手术后早期肠梗阻大多数为　炎性肠梗阻，应先行一段时间非手术治疗，只要无肠绞窄、腹膜炎出现，应避免早期手术治疗，经非手术疗法多可治愈，保守治疗至少应　２～４周以上。　【关键词】　腹部手术；肠梗阻；临床分析　【中图分类号】Ｒ５７４．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００７—８５１７（２０１３）０１—００６５—０１　早期炎性肠梗阻是腹部手术后常见并发症，若处理不　当，易发生肠瘘、腹腔感染、严重肠粘连等。笔者自２００６　年６月至２０１２年６月收治肠扭转７例，现报告如下。　１临床资料　１．１一般资料　本组７例，均为男性，年龄１８—７３岁，　平均年龄３６．４岁，发病到住院手术时间１４小时～１０天，　住院天数１１～８３天，平均３１天。发病诱因：既往有手术　史２例，饱餐后运动４例，不明原因１例。胃溃疡穿孔修　补术１例，小肠破裂修补术１例，阑尾炎穿孔并腹膜炎阑　尾切除术１例，脾破裂脾切除术１例，胃癌根治术１例，　粘连性肠梗阻肠粘连松解术２例。　１．２症状与体征发病开始为脐周绞痛者４例，由腹胀转　为绞痛者３例，其中伴腰背放射痛者１例。７例均有恶心、　频繁呕吐、肛门停止排气及排便。查体：体温３８．１～３９．１。　ｃ３例；有早期休克症状３例；腹膜刺激征明显３例；肠鸣　音亢进５例，减弱２例；叩诊有浊音２例。腹部平片均有　液气平，其中２例稀钡灌肠见钡剂返流及肠管逆蠕动。腹　部Ｂ超有２例提示小肠梗阻，肠管壁增厚似铜钱状，小肠　有逆蠕动，腹腔内积液超过５００ｍｌ。术前白细胞均超过　１１．０　ｘ１０　儿。　１．３诊断与治疗结果术前确诊１例为肠扭转，６例诊断　为绞窄性肠梗阻。术前诊断性腹腔穿刺抽出不凝暗红色血　液１例。术中见腹腔内为淡黄色渗液３例，淡红色渗液２　例，暗红浓稠渗液１例，暗黑色渗液１例，其中渗液超过　５００ｍｌ　２例与术前Ｂ超诊断吻合，术中发现全小肠扭转２　例，部分回肠扭转２例，结肠回肠折叠扭转１例，盲肠升　结肠扭转１例；扭转角度２７０～５４０度，其中顺钟向转位者　３例，逆钟向转位者４例。由肠粘连引起３例，肠内粪石引　起２例，系膜过长、肠袢两端间距较近引起者２例。７例中　有５例有不同程度的肠坏死，２例单纯性扭转，术后６例康　复出院，１例合并有短肠综合征。　２讨论　早期炎性肠梗阻是腹部手术后较常见的并发症，发生　在腹部手术后早期（２周左右），是指由于腹部手术创伤或　腹腔内炎症等原因而导致肠壁水肿和渗出所形成的一种机　械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻…。较少发生绞窄，　采用非手术治疗疗效满意。如果诊断有误而采取手术治疗，　会造成肠外瘘等严重并发症　Ｊ，应该注意。　术后早期炎性肠梗阻的诊断并不困难，根据临床表现，　结合ｘ线腹部摄片发现多个液平面，腹部ＣＴ扫描可见肠壁　增厚，粘连成团，基本可以诊断。诊断方面还要排除肠坏　死的情况，此类梗阻较少发生血运障碍，但一旦发生而漏　诊则会延误诊治，故应严密观察腹部情况。　术后早期炎性肠梗阻的特点是　Ｊ：①发生在术后早期，　肠蠕动曾一度恢复，常于术后２周内出现梗阻症状；②症　状以腹胀为主，腹痛相对较轻；③本病有可能因肠麻痹、　内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠伤重、炎性渗出致腹腔内　广泛炎性粘连密切相关；④虽肠梗阻症状、体征典型但很　少发生绞窄；⑤保守治疗大多有效。　本组７例仅有肠梗阻征象。目前有人用ＣＴ检查来诊断　肠扭转，还有人认为血清肌酸激酶（ＣＫ）、乳酸脱清酶及　其同功酶同时升高对绞窄性肠梗阻较有价值，并认为ＣＫ—　ＢＢ是一种特异性很强的早期诊断指标　Ｊ。　在高度怀疑肠扭转时应尽早手术，肠管无明显坏死者　术中应先减压后复位，以减轻肠内毒素的吸收，复位后确　定肠管是否有坏死并切除坏死肠管行端端吻合　Ｊ。切除范　围应超出坏死处３～５ｃｍ，以防术后肠瘘。乙状结肠扭转因　单纯复位其复发率高达５０％，术中先行肠复位术，二期行　乙状结肠切除术是最有效的治疗方法　Ｊ。　在术后早期肠梗阻治疗中，笔者着重把握以下几个重　要环节：①矫正水、电解质紊乱，低蛋白血症和酸碱失衡。　不论采取保守或是手术治疗，这是极其重要的基础治疗。　尤其在高位肠梗阻频繁呕吐、单纯性肠梗阻晚期及绞窄性　肠梗阻的病人，除了纠正脱水、低钾血症、代谢性酸中毒　外，还应考虑低蛋白血症的发生，及时补充全血或者血浆。　②胃肠减压。吸出胃肠道内积聚的大量气体和液体，减轻　腹胀，减少肠腔内的细菌和毒素。③生长抑素的应用。能　减少消化液的分泌量，减轻肠道的负担。具体应用方法：　生长抑素３ｍｇ，持续２４ｈ静脉缓慢滴注，连续５～７天　Ｊ。　④糖皮质激素的应用。能减轻渗出、水肿，具有抗炎、抗　毒素、抗休克、防止粘连等作用。⑤胃肠动力药的应用。　对腹部体征已缓解，胃肠功能较差的病人可应用新斯的明，　促进肠蠕动，但用药后病人多有阵发性腹痛。⑥抗生素的　应用。抗生素对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定　的作用，一般可用氨苄青霉素、庆大霉素等。术后早期肠　梗阻经过积极的非手术综合治疗，大部分可以得到缓解，　但在保守治疗中仍有部分肠梗阻转变为绞窄性肠梗阻　Ｊ。　因此，鉴别肠梗阻是单纯性还是绞窄性，对于判断肠梗阻　的严重程度以及手术时机的掌握，具有极其重要的意义。　参考文献　［１］李幼生，黎介寿．再论术后早期炎性肠梗阻［Ｊ］．中国实用外科杂志，　２００６，２６（１）：３９—４２．　［２］符誉．腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床分析［Ｊ］．海南医学，２００４，　１５（４）：８７．　［３］邵得志，冯志毅，花卉等．３８例术后早期炎性肠梗阻诊治分析［Ｊ］．　中国医学创新，２００９，６（３２）：１４７．　［４］林晓光．腹部手术后早期发生炎性肠梗阻的原因临床分析与处理［Ｊ］．　中国医药指南，２００８，９（１７）：１７．　［５］严培军．术后早期炎性肠梗阻的诊治体会［Ｊ］．现代中西医结合杂志，　２００６，１５（Ｉ２）：Ｉ５８．　［６］费建东，孙忠国，雷杰，安永铸．腹部手术后早期肠梗阻诊治体会　［Ｊ］．张家１３医学院学报，２００２，４：２９—３０．　［７］童仕伦，罗建飞．术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗［Ｊ］．腹部外科，　２００６，１９（６）：３３２．　［８］朱维铭，李宁，黎介寿等．术后早期炎性肠梗阻的治疗［Ｊ］．中国实　用外科杂志，２００２，２２（４）：２１９．　（收稿日期：２０１２．１１．２８）

中国医学创新２０１２年３月第９卷第７期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｍａｒｃｈ．２０１２。Ｖｏ１．９　Ｎｏ．７　

淋巴结的清扫引起胆囊供血血管痉挛，使胆囊壁缺血；（３）消　

化道生理的改变也会影响胆囊胆管的排空；（４）胃切除后十　

二指肠、上段空肠及输入袢空肠内细菌增多，胆道逆行感染　

机会增多等。目前研究认为，急性胆囊炎的发病以前两种因　

素居多，尤以迷走神经干及交感神经节的损伤为主要发病　

因素　。　

对全身症状较轻、无腹膜炎表现、Ｂ超等检查提示无胆囊　

周围积液的患者可试行非手术治疗，包括病因治疗、纠正水　

和电解质平衡失调、足量敏感抗菌素应用、利胆治疗等，并作　

为积极的术前准备。本组中有２例经非手术治疗痊愈。当　

动态观察患者腹痛加剧、体温上升、腹膜炎出现或加重等情　

况应及时中转手术，因病程超过４８　ｈ以上手术者，胆囊坏疽　

与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增　

多　』，故手术应尽量争取在发病后４８　ｈ内完成。由于短期　

内患者要经受第２次手术，手术应以简单、有效为原则，首选　

胆囊切除术，有条件可行腹腔镜胆囊切除术。　

如果病情危重，可行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流　

术（ＰＴＧＤ），本操作的要点包括在超声导引下，经前外侧入路　

经皮、经肝在胆囊床的上１／３处进入胆囊，以免胆汁渗漏，　

然后放入５～８Ｆ猪尾巴导管，经造影确定导管位置后便可行　

重力胆囊造瘘引流，所获得的胆汁标本可行细菌涂片、染色、　

需氧及厌氧培养。以后又有关于经皮直接穿刺胆囊引流治　

疗本病的报道，由于胆囊与腹壁已有粘连，故此操作既避免　

了胆汁渗漏，也不会发生经肝穿刺可能引起的出血。台湾长　

庚医院Ｈｗａｎｇ等　介绍了用此方法治疗６例术后ＡＡＣ的经　经验体会　

验，患者均顺利恢复，无胆囊炎复发。此方法安全、简单、有　

效，可为患者恢复创造条件，为择期手术赢得机会　ｊ。因此，　

主张对疑有本病的患者尽早利用此项技术，越早越好；但是　

弥漫性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻的临床分析

【摘 要】 目的：研究弥慢性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻的特点、成因及治疗方法。方法：回顾性分析我院近年来弥慢性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻36例，总结其临床特点及治疗方法。结果：本组弥慢性腹膜炎术后发生早期炎性肠梗阻的比率为3.86%，其成因与手术不够及时有关。36例患者均经保守治疗治愈。结论：及时精细的手术可预防弥慢性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻的发生。一旦发生，采取胃肠减压、tpn、生长抑素等保守治疗措施可有效治愈。

【关键词】 腹膜炎；术后；炎性肠梗阻；保守治疗

【中图分类号】r56 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0504-01

各种病因所致的弥漫性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻并不少见，妥善处理原发病及腹腔炎症，可有效预防术后早期炎性肠梗阻；一旦发生术后炎性肠梗阻，应正确处理，避免肠瘘、短肠综合征、腹腔脓肿等严重并发症发生。2002年1月至2012年12月，我科共行各种病因所至的弥漫性腹膜炎手术932例，发生术后早期炎性肠梗阻36例，发生比率为3.86%。现将相关资料及诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组弥慢性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻36例，男26例，女10例，年龄9—91岁，平均49岁。原发病：急性阑尾炎12例（其中化脓性阑尾炎4例，穿孔性阑尾炎8例），胃十二指肠溃疡穿孔9例（其中胃窦部穿孔4例，十二指肠球部穿孔5例），外伤性脾破裂5例，小肠破裂4例，多脏器损伤4例，肝损伤1例，急性出血坏死性胰腺炎1例。所有病例均于术前出现弥漫性腹膜炎表现，具备手术指征，均行手术治疗，手术时间均于起病24小时以后。30例术后先有少量排气排便，于术后5—9天出现肠梗阻表现，6例术后无排气排便。36例患者肠梗阻症状持续2周以上。

1.2 临床表现及辅助检查 36例均有腹胀，停止排气排便，持续时间15—65天。20例伴有轻度腹痛，11例有呕吐。21例腹部呈对称性膨隆，9例腹部有轻度压痛。20例肠鸣音消失，16例肠鸣音减弱。腹部平片：均可见肠管多处扩张，3例可见液平面。b超：33例腹腔未见明显积液，3例见盆腔少量积液。19例作腹部ct检查，均见肠壁水肿增厚，肠管均匀扩张，肠腔内积液积气。

[文章编号]1000-2057(2008)05-0396--02术后早期炎性肠梗阻16例临床分析纪怀德(江苏省如皋市吴窑福康医院外科，如皋226533)f摘要】目的：探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊治原则。方法：采用全胃肠外营养支持、抗生素、皮质类固醇激素等方法治疗术后早期炎性肠梗阻16例。结果：经保守治疗痊愈15例，平均治愈时间8天，1例患者经再次手术治疗．术后治疗22天痊愈，无1例肠坏死。结论：术后早期炎性肠梗阻多发生于腹部手术后早期，临床经过有其特殊性，保守治疗多数能治愈。[关键词】早期炎性肠梗阻；阑尾炎；胃肠减压术；全胃肠外营养支持【中图分类号】R574．2[文献标识码】B肠梗阻是普外科常见的急腹症之一。术后早期炎性肠梗阻是术后肠梗阻的一种特殊类型，约占20％t“，临床上并不少见。但由于其概念提出较晚，临床医师往往对其认识不足。我院于1999年1月一2007年6月间共收治术后早期炎性肠梗阻16例患者，现将其临床诊治情况报告如下。l临床资料1．1一般资料术后早期炎性肠梗阻16例，男11例，女5例，年龄17～72岁，平均40．6岁。均于近期接受过腹部手术，阑尾切除术9例，术后病理示单纯性阑尾炎2例，化脓性5例，坏疽穿孔2例；结直肠手术3例中左半结肠切除术1例、Miles手术l例及右半结肠切除术1例；卵巢囊肿切除术2例；胃溃疡穿孔修补术2例。均在手术后有过肛门排气，后又出现不同程度的腹胀。有典型的肛门停止排便、排气症状15例，查体中发现患者腹部膨隆，其中6例呈现腹部不对称触诊腹部明显压痛12例．反跳痛2例，腹部按压有柔韧感14例，叩诊呈浊音1l例，鼓音5例。听诊肠鸣音减弱13例。消失3例。1．2辅助检查血常规检查提示白细胞(WBC)>13．5x109／LlO例。基本正常6例。血电解质检查低血钾2例(K+≤3．2mmol／L)，低血钠3例(Na+≤120retool／L)。均接受腹部B超及立位平片X线检查，检查报告示小肠内有不同程度积液、积气。行腹部CT检查8例患者。检查报告示小肠壁水肿增厚，肠腔内有积气积液征象，腹腔有渗液。1．3治疗方法均接受正规的肠梗阻非手术治疗，具体措施：(1)禁食，持续有效的胃肠减压；(2)维持水、电解质及酸碱平衡；(3)全胃肠外营养，既减轻了胃肠道的负担，又能提供全面的支持，改善患者的营养状况，还可减轻腹腔内渗出和肠壁水肿。因禁食时间较长。胃肠外的营养支持显得尤为重要；(4)合理使用抗生素，虽说本病是一种无菌性炎症，一般不需要使用抗生素，但发生肠道细菌易位引发的败血症时，抗感染治疗亦不可缺少圆；(5)皮质类固醇激素的应用。本病早期以纤维蛋白渗出、组织水肿等病理生理改变为主，故激素应及早使用。采取短期小剂量地塞米松治疗方案，起始剂量为每天10一15mg，等肠鸣音活跃时逐渐减量；(6)生长抑素及其类似物的应用。生长抑素不仅可抑制胃肠道激素和消化液的分泌．还能维护肠黏膜屏障，降低细菌易位的发生率13]。以奥曲肽(善宁)O．3～O．5mg静滴维持24小时，待肠功能恢复后。再行停药。并要求患者采用半坐卧位，鼓励经常翻身和下床活动。化脓性阑尾炎术后1例患者，因保守治疗起效缓慢，迫于家属压力，进行了剖腹探查，手术中发现腹腔内有少量淡黄色渗液，大网膜水肿充血，肠壁肥厚，浆膜外附着多量纤维蛋白，小肠间形成饼状黏连，但未见到明显的肠扭转、肠狭窄等其他机械性梗阻因素．经过简单的黏连松解，腹腔冲洗并放置抗黏连剂(透明质酸酶)。1．4结果术后早期炎性肠梗阻发生时间为腹部术后5—27天，其中位时间为8天，经综合治疗其平均肠功能恢复时间为8天(6～30天)，从症状出现到治愈的平均住院天数为20天(12—52天)。在梗阻发生后5天行剖腹探查术的1例．其术后肠功能恢复时间为22天，共住院39天。所有患者均治愈，未发生l例肠坏死。随访6个月一3年未有1例出现类似症状。2讨论“术后早期炎性肠梗阻”的概念由黎介寿于1995年首次提出，是在腹部手术后早期，由于手术