当归四逆汤临床应用验案

四逆散方证探讨及临床运用 作者温兴滔 安徽省郎溪县中医院 四逆散见于《伤寒

论。辨少阴病脉证并治》篇。本方临床运用十分广泛然历代医家对此方解释却众说

纷纭莫衷一是。本人参阅名家论述结合临床实践 对此方证作一探讨就正于广大同道。 原文 少阴病四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之。318 方药组成 甘草炙、枳实破水清炙干、柴胡、芍药上四味各十分捣筛白引和服方

寸匕日三服。咳者加五味子、干姜各五分并主下利悸者加桂枝五分小便不利者加茯

苓五分腹中痛者加附子一枚炮令坼泄利下重者先以水五升煮薤白三升去滓以散三方

寸匕煮取一升半分温再服。 名医方论 四逆散应该是典型的柴胡类方何以少阳病篇没有出现反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同多数医家只是顺文

解释尤其对方后加减法难以作出圆满的解释另有些医家对此提出疑问如柯韵伯说“少阳心下悸者加茯苓此加桂枝少阳腹中痛者加芍药此加附子不能不致疑于叔

和偏集之误耳。”① 郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言“按少阴病而至四逆阳微

阴盛也。其中或咳或悸者水气上干也小便不利者阳不化阴也腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是而此以四逆散主之吾甚不解。”② 《新伤寒论校注》中载少阴病四

逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之。四逆散方甘草二两

炙、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。③ 此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成

一致仅剂量稍有不同。 另有少阴病气上逆令胁下痛甚则呕逆此为胆气不降也柴胡芍

药枳实甘草汤主之。 柴胡芍药枳实甘草汤方柴胡八两、芍药三两、枳实四枚炙、甘草三两炙上四味一水一斗.煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服。④此方组成与

四逆散一致然剂量服法不同主治亦不同。 姚廷周认为“考《伤寒论》丸、散、汤剂

同名者药物组成大致相同且宋本之四味药不能治阳虚四逆故以底本即桂林古本为

是。”⑤ 此外《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条风病头痛多汗恶风腋下

痛不可转侧脉浮弦而数此风邪干肝也小柴胡汤主之若流于腑则口苦呕逆腹胀善太息柴胡芍药枳实甘草汤主之。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系笔者认为

刘东汉教授运用当归四逆汤经验举隅

孙杰;刘喜平

【摘 要】当归四逆汤为临床常用的经典方剂,有温经通脉、活血散寒、疏络止痛之功.刘东汉教授主张抓主证,辨舌脉,紧扣病机,异病同治,以当归四逆汤为基础,灵活化裁,用于治疗雷诺综合征、类风湿关节炎、冻疮、血栓闭塞性脉管炎、痛经等临床常见病,取得了较好的疗效.本文通过临床病例对刘东汉教授运用本方经验做总结介绍.

【期刊名称】《中医研究》

【年(卷),期】2016(029)001

【总页数】3页(P30-32)

【关键词】当归四逆汤/治疗应用;雷诺综合征/中医药疗法;类风湿关节炎/中医药疗法;冻疮/中医药方法;血管闭塞性脉管炎/中医药疗法;原发性痛经/中医药疗法;临床经验;中医师;刘东汉

【作 者】孙杰;刘喜平

【作者单位】甘肃中医药大学,甘肃兰州730000;甘肃中医药大学,甘肃兰州730000

【正文语种】中 文

【中图分类】R249.2

刘东汉，兰州大学第一医院教授,主任医师，博士研究生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其出身中医世家，从事中医临床工作近五十年，临证思维独特，用方精纯，擅用经方治疗内外妇儿各科疾病。当归四逆汤为《伤寒论》厥阴病方剂，由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣组成，有温经通脉、活血散寒、疏络止痛之功，主要用于血虚寒厥证的治疗。刘东汉以当归四逆汤为基础，灵活化裁，用于治疗多种疾病，疗效满意，现举验案如下。

患者，女，30岁，2012年11月27日初诊。主诉：双手指厥冷2 a，加重1月。现病史：双手指反复发作性厥冷、指尖青紫疼痛伴关节僵硬不适，遇冷则疼痛加重，秋冬季明显。曾于外院诊断为雷诺综合征，予以西药对症治疗，冷痛有所缓解，但仍有反复。近来由于天气转冷，以上症状又复加重。就诊时其两手指末端青紫，皮温低。脉细弱，舌淡苔白。查类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”均阴性。西医诊断：雷诺综合征。中医诊断：痹症，证属寒凝血脉。治以温经散寒。处方：当归15 g，桂枝10 g，细辛6 g，炙甘草6 g，木通6 g，白芍12 g，生姜3片，大枣5枚。10剂，1 d 1剂，水煎分2次温服。复诊时指尖青紫明显好转，冷痛消失。继服原方半月，未见青紫，指尖冷水试验疼痛明显减轻，再服原方巩固治疗1月，随访未复发。

当归四逆汤症--现代应用

某男，患少腹疼痛，喜热畏寒，舌质淡嫩，脉弦而细，此为厥阴内寒证。

予当归四逆汤治疗。

当归15克，桂枝10克，白芍10克，细辛6克，通草6克，炙甘草6克，大枣15枚，生姜12克，吴茱萸10克。

服药二剂而痛止。

按语

当归四逆汤是治疗厥阴血虚寒证的主方。厥阴属肝，肝体阴而用阳，主藏血液，所以肝虚多以血虚为主。血虚则失其温煦之能，因而生寒。用当归四逆汤养血散寒以治之。若其人内有久寒，或沉寒冷积，或中焦寒饮，则在方中加吴茱萸，生姜以温散沉寒。

本方在临床上可用来治疗妇女经期受寒的痛经；寒疝腹痛；寒痹关节疼痛；较严重的冻疮疼痛；血栓闭塞性脉管炎及雷诺氏综合症而见有肢端厥冷麻木疼痛，以及头目牵引疼痛等。凡属血虚有寒，或厥或痛，皆可选用，常能获得满意的疗效。

[现代应用]

1． 以末梢血管狭窄或闭塞导致血液循环障碍为特征的疾病是本方的主治方向。如血管神经性头痛、雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、冻疮、阳痿、红斑性肢痛、硬皮病、手足皲裂、精索静脉曲张等；大动脉炎也可使用本方；大脑基底动脉供血不足造成的头晕，冠状动脉供血不足导致的冠心病也有使用本方的场合，临床不可忽视。

2．高血压头痛、脑外伤头痛、牙龈炎、三叉神经痛、消化性溃疡、肠痉挛、输尿管结石、肩周炎、慢性腹膜炎、腰肌劳损、子宫附件炎、子宫内膜异位症、胆囊炎，胆道蛔虫症、坐骨神经痛等各种疼痛性疾病见有四肢末端发冷者也有使用本方的机会。

3．还用于梅尼埃综合征、过敏性紫癜、慢性荨麻疹、怠慢性前列腺炎、附睾炎、阴吹、缩阴症、腱鞘炎等疾病；另外，外感病初期、发热误汗后、月经期或同房时（后）感寒受凉也容易出现本方证。 [经验参考]

“手足厥寒、脉细欲绝”是本方的经典主治。短短的八个字描绘了末梢循环障碍的病机。由此可以推断出病人多有四肢（手足）或麻木，或痒，或疼痛，或冰冷，或青紫。或发绀。其实，末梢除了四肢外，还包括头部、五官等部位。如耳部冻疮、鼻黏膜的苍白、脑血管痉挛的头痛等也应当属于末梢循环不良。之所以强调“手足厥寒、脉细欲绝”—是因为尹足部显而易见，容易识别，二是以此为例，旨在示人举一反三：。历代医家根据这八个字对本方的临床应用进行了极大的发挥。

李玉宾当归四逆汤医案

问题20、中医好问：老师抑郁证可否用当归四逆汤加补益肾精之品调之？

答：当归四逆汤，我感觉有点太急了。方子路子是对，但是药气通行的有点太快。因为抑郁症的患者体质都偏虚，所以我用药偏柔和一点，都是补肾疏肝的思路。怎么用要看具体情况，力量竣猛一些？还是柔和缓慢一点，要看患者体质。假设你碰到一个体质比较好的患者，这个方子应该也有效果。

病例：26岁，医院诊断多囊卵巢综合征，七天经期痛四天，从来月经到现在一直是这样，每次月经都要吃止痛片，体胖。小时候曾经肺不好，住过院，上大学之前经常服用或是点滴抗生素。从中医 的角度讲，认为抗生素是秉承西方的杀气的，是寒凉的。我认为这个女孩的痛经跟小时候大量的用抗生素有关。第一次诊脉时，双手关尺脉沉紧，双寸脉弱。而且这个女孩儿的唇周颜色是黑的，舌苔白略厚，她自己描述胃部就像是敷了一块冰一样。第一次诊病是在8、9月份，天正好热这时候借助天时温阳很好。就用了当归四逆汤合附子理中汤。这个方子大概吃了两周。第二次诊脉的时候，紧象就明显减少了，脉已经开始浮起来了，不再那么沉了。脉浮起来之后显得有一点点硬，尤其是左手脉，我知道其实她的阴分还是不足 的。这时候她舌苔出现了水滑苔，第一次是没有的，说明她体内的寒湿之气已经开始散开 了。我就在原方的基础上去掉了细辛和通草，减少了破寒的力量。吃药之后第一次来月经， 疼痛就明显的缓解了。第三次调整思路开药的时候，大概是她服药两个月之后，紧象已经没有了。左尺脉硬的又有一点明显了，右手脉有一点虚大，这时候开始给她养血温阳。用党 参、半夏、白术、黄芪给她收敛右路的阳气，用当归，很少量的桂枝、制首乌温升左路补 血。她中土运化开了之后，没有腹部冰块的感觉了，就给她加大了白术的用量，因为她虽然身材挺魁梧的，但是她的舌头又薄又小，和她的体型一点都不匹配，说明她脾精还是亏虚 的，白术可以滋养脾精。给她配了药丸，因为丸药可以起到缓缓补养的作用，这一点是比汤药效果好的。从冬天吃到春天，月经就很正常了，而且脉里硬象也没有了。