手术治疗知情同意书

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手术治疗知情同意书

1. 患者信息

患者姓名：[请填写]

年龄：[请填写]

性别：[请填写]

病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]

2. 演示手术疾病

[请填写]

3. 手术治疗方式

[请填写]

4. 手术治疗过程及风险

[请填写]

5. 手术后注意事项

[请填写]

6. 疾病康复

[请填写]

7. 手术治疗的同意与拒绝选择

1. 我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。

2. 病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。

3. 病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。 4. 如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的影响，并承担相应的后果。

本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。

签名：

日期：

签署见证人：

日期：

病人（或其监护人）声明：

1. 我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。

2. 我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。

3. 我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。

签名：

日期：

宫腔镜手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行宫腔镜手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1）出血；

2）脏器损伤；

3）感染；

4）宫颈、宫腔粘连；

5）栓塞；

6）其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

手术知情同意书

新巴尔虎左旗人民医院

手术知情同意书

科别：房间号：床号：病历号：

患者姓名：性别：年龄：

行为能力：1、完全： 2、限制；3、无（根据患者情况在相应序号前划“√”）

意识状态：1、意识清醒；2、意识恍惚；3、意识丧失（根据患者病情在相应序号前划“√”）

工作单位：

术前诊断：

手术名称：

麻醉方法：

一．术中可能出现的各种意外和并发症

1. 因麻醉意外，药物过敏，呼吸困难，心脏骤停，心脏功能衰竭，肝肾功能衰竭，难以控制的出血，弥漫性血管内溶血，脂肪栓塞及难以预料的情况，手术时有生命危险。

2. 术中出现不可避免的或意外的神经血管损伤，致感觉运动障碍、截瘫、肢体残废坏死、截肢、面部畸形、声音嘶哑、窒息；器官的损伤带来功能障碍或并发症；胸膜损伤造成气胸；淋巴管损伤

会造成淋巴液溢出。

3 手术中出现病情突然恶化，预料不到的畸形，癌肿病变不能彻底切除或其它特殊情况，手术进程可能终止或更改手术方案。

4 内固定物或器戒折断，弯曲，又不能取出而存在体内。

二、术后可能出现的情况和并发症

1．因手术的创伤，患者术后可出现心脏骤停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、水电介质紊乱、血栓或脂肪栓塞、肺脑梗塞、术后大出血、术后严重感染、肺炎、败血症、糖尿病恶化等，均可危及生命。

宫颈手术知情同意书

XXX医院

宫颈手术知情同意书

姓名：性别：年龄：床号：住院号：电话：

住址：预约手术日期：

符合下列诊断的打“√”

1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（）

2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（）

3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（）

4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（）

5、外阴/肛周湿疣（）

6、前庭大腺囊/脓肿（）

7、其它：

方式：LEEP 手术部位：宫颈（）、外阴（）、阴道（）、肛周（）

注意事项：

1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，严重者住院观察。

2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血称为过多，发生率为3%，需止血治疗。

3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手术。

4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。

经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。我自愿接受该手术治疗。

患者/家属签名：

主治医师签名：日期：