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《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》解读12020年指南（第1版）主要更新在Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者中引入了高-中危组患者的定义，根据危险因素分层，详细推荐了术后相应辅助治疗手段。
对Ⅱ期患者不再强调根据组织分化程度选择辅助治疗。
Ⅲ～Ⅳ期患者术后辅助治疗方式主要推荐全身化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
新增了子宫内膜癌分子分型的检测流程及推荐原则。
新增了子宫肉瘤分子分型和病理学分析检测原则。
2分类和分期子宫肿瘤分恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前者包括子宫内膜样癌，浆液性、透明细胞癌和癌肉瘤等；后者包括低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤，未分化子宫肉瘤和子宫平滑肌肉瘤等。
采用第8版AJCC分期和FIGO 2009分期标准（详见本刊2018年12月第34卷第12期）。
3子宫内膜癌3.1 术前辅助检查包括血常规、肝肾功检查、生化检查、子宫内膜活检、病理会诊及影像学检查，有条件者进行基因检测。
3.2 子宫内膜样腺癌的治疗3.2.1 保留生育功能指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。
符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。
（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。
（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。
（4）无药物治疗或妊娠禁忌证。
（5）经充分咨询患者明确保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。
符合上述条件者，进行：（1）治疗前咨询生殖专家。
（2）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。
（3）治疗前明确排除妊娠。
可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统进行治疗并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。
治疗期间需进行严密随访，需每3～6个月进行1次分段诊刮或子宫内膜活检评估：（1）若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前仍需持续每6个月监测1次。
《子宫内膜癌诊断与治疗指南（2021年版）》要点（全文）子宫内膜癌在中国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，在发达国家居首位。
据2019年国家癌症中心统计，中国子宫内膜癌发病率为10.28/10万，死亡率为1.9/10万。
相关危险因素包括持续雌激素暴露［如卵巢排卵功能障碍，分泌雌激素的卵巢肿瘤（无孕激素保护的雌激素替代治疗，选择性雌激素受体调节剂治疗，如他莫昔芬等）］、代谢异常（如肥胖、糖尿病）、初潮早、未育、绝经延迟、携带子宫内膜癌遗传易感基因，如林奇综合征（Lynch syndrome）以及高龄等。
近年来，由于高脂高热饮食和低运动量生活方式的影响，子宫内膜癌在我国的发病率呈上升趋势。
约有70％的子宫内膜癌诊断时肿瘤局限于子宫体，属临床早期，预后较好。
部分患者可能因忽略早期不规则阴道流血和阴道排液等症状而失去早期诊断和治疗的机会。
子宫内膜癌的预后与发病年龄、分期、肿瘤的分化程度、病理学类型有关，高龄、分期晚、低分化的患者预后更差。
临床上可将子宫内膜癌分为型和型（Bokhman分型），型为激素依赖型，病理类型以子宫内膜样癌为主，预后较好；型为非激素依赖型，主要包括浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等，预后较差。
子宫内膜癌的主要治疗手段为手术和放化疗。
近年来，随着临床研究的开展，靶向治疗和免疫治疗也在子宫内膜癌中显示出良好的疗效。
此外，基因检测的广泛应用，不仅为Lynch综合征等遗传性子宫内膜癌的诊断提供依据，更为子宫内膜癌的分子分型和靶向药物的选择提供指引。
1 遗传咨询与干预子宫内膜癌绝大部分为散发性，但约有5％的患者为遗传性子宫内膜癌。
1.1 子宫内膜癌患者Lynch综合征的筛查在条件允许时，建议对所有子宫内膜癌患者行Lynch综合征筛查。
在条件有限时，至少对以下子宫内膜癌患者进行Lynch综合征筛查：≤60岁时诊断为子宫内膜癌。
任何年龄被诊断为子宫内膜癌，同时具有以下一个或几个危险因素：患者本人同时或先后患有Lynch综合征相关癌症；一位一级亲属在60岁或更年轻时患Lynch综合征相关癌症；病理学检查强烈提示Lynch综合征相关癌症。
子宫内膜癌诊断与治疗指南子宫内膜癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，其发病率逐年上升，给女性健康带来严重威胁。
由于发病早期症状不明显，子宫内膜癌的诊断和治疗难度相对较大。
本文将详细介绍子宫内膜癌的症状、检查、诊断、治疗及预防方法，为广大女性提供一份全面的子宫内膜癌诊断与治疗指南。
子宫内膜癌患者在发病早期可能出现阴道不规则流血、腹痛、腹部包块等症状。
当肿瘤侵犯周围组织时，可能出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。
在检查方面，血液检测可以了解患者的肿瘤标记物情况，而超声检查和腹腔镜检查则有助于明确病情。
子宫内膜癌的诊断需结合患者的病史、体格检查、病理学检查、影像学检查等方面进行综合判断。
其中，病理学检查是诊断子宫内膜癌的金标准，包括子宫内膜组织活检和细胞学检查。
影像学检查如盆腔B 超、CT、MRI等有助于了解肿瘤的侵犯范围和淋巴结转移情况。
子宫内膜癌的治疗以手术为主，辅以化疗和放疗。
手术治疗的目的是完全切除肿瘤，并尽可能保留患者的生育功能。
对于晚期患者，手术联合化疗可以显著提高生存率。
放疗则适用于无法手术或术后辅助治疗的患者。
在治疗方案的选择上，需根据患者的年龄、生育要求、病理分型、疾病分期等因素进行个体化评估。
预防子宫内膜癌的发生应注意以下几点：保持良好的生活习惯，加强体育锻炼；注重性生活卫生，避免过早性生活和频繁妊娠；定期进行妇科检查，及时发现并治疗子宫内膜病变。
对于存在高危因素的女性，如长期无排卵性月经、肥胖、不育等，应积极治疗，以降低子宫内膜癌的发病风险。
完成治疗后，患者需注意以下几点：保持良好的心态，积极面对疾病；定期复查，以便及时发现病情的变化；遵循医生的建议，进行必要的辅助治疗和康复训练；加强营养，保持健康的饮食习惯；适当休息，避免过度劳累导致身体抵抗力下降。
子宫内膜癌的诊断与治疗需要高度重视。
女性朋友应了解子宫内膜癌的常见症状和检查方法，以便在出现疑似症状时及时就医。
确诊后，应根据医生的建议选择合适的治疗方案，并定期进行复查。
《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。
2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。
不包括神经内分泌癌，小细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。
1 新版指南主要更新1.1 初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。
早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。
1.2 手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。
删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。
1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1）筋膜外子宫切除术（A 型）：经阴道或开腹或微创。
（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。
（3）根治性子宫切除术（C1型）：开腹。
1.4 新增前哨淋巴显影中吲哚青绿（ICG）被证明不亚于异磺胺蓝染料。
超分期步骤目前缺乏标准。
1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。
1.6 其他手术路径FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。
1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。
1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。
1.9 基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。
1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类（IECC）定义的形态学特征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。
2023子宫内膜癌新分期要点解读（完整版）近些年，随着子宫内膜癌（endometria1cancer,EC）的病理和分子学相关研究取得了巨大进展，尤其是癌症基因组图谱（TCGA）为代表的分子遗传学的快速发展,为EC多样性生物学特征及其不同的预后提供了重要的分层依据。
与此同时,与病理和手术相关的新治疗方法、临床试验结果、预后和生存数据已被大量报道。
因此,FIGO妇女癌症委员会对F1GO2009分期系统进行修改和更新，以更好的反映这些新的研究结果和进展（FIGO2023分期如下图I新的分期系统创建的目的是期望各个分期可以更好的代表不同的预后，并精准的指导后续手术和全身治疗的选择。
IA 肿他闰限于子宫内鼠或^侵袭性俎织类型侵JGm层＜1/2,无或同灶性1VS1或侵后副？IA1:肿幅闰限于子宫内腼肉，或同限于子官内膝IA2诽侵袭性姐织类型侵犯肌层＜1/2,无或局灶IHVS1IA3:同时存在局限于子宫和期果的低IR别子宫内Iie样麴IB 非侵袭性坦黑类型侵犯矶层Z1/2,无或同灶性1VS1IC 侵袭性组慎学类型，局限于子宫内股息肉或同限于子宫内膜HIA 肿痴累及子宫浆展面和或附件∣A1:Ir散到卵馍或特卵管，符合IA3期标准除外IIA2:肿修侵犯子宫浆膜或通过子宫浆熙向外扩散IIIB 肿商转移或直接蔓延到明道和/或至宫旁，或转移到盆腔BB膜HiB ‹κS9*araι南M11MAieffMHReiQCfB11INCWBHNEtkaiOBAMA1id ii*ιmwR*tNMMβr∙V2,UBnfHe■加2∙20πvw）IBCUAIMkWIMtt t MIIM＞10mmtIhQIMI告■,甫•■网M W<JUUmι!ffiW∙∣BQUm∣KII*MeffiaβO2)1K2iXWS<¼IMU,≡IIH>Z0mm|MkRMCMUQ<M≡AV4DW∙fWΠrv>R∙ns*eιwaIVC玩WCMHHWSU...ffMfHMr1 .病理学解读1.1 组织病理学类型组织病理学是2023年修订ECFIGO分期中的中心特征，也是分期的必要条件。
2020年国际权威子宫内膜癌诊治指南解读（最全版）子宫内膜癌作为常见的女性生殖道恶性肿瘤，其发病率及死亡率近年来呈升高趋势。
据报道，2018年全球预计新发子宫内膜癌病例数为382069例，新增死亡例数为89929例[1]。
美国作为子宫内膜癌高发病率地区，2018年预计新发病例为63230例，新增死亡例数为11350例[2]。
在子宫内膜癌的诊治中，高危、复发及转移性子宫内膜癌一直是诊治的难点及重点。
目前，国际权威子宫内膜癌指南有3个：美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）子宫肿瘤临床实践指南[3]、国际妇产科联盟（Federation International of Gynecologyand Obstetrics，FIGO）子宫内膜癌诊治指南[4]及欧洲肿瘤内科学会（European Society for MedicalOncology，ESMO）子宫内膜癌临床实践指南[5~7]，本文综合分析这三大国际权威指南的异同，解读三大指南的临床诊治要点。
1 诊断及筛查对于怀疑子宫肿瘤患者，应常规行血常规、肝肾功检查、生化检查、内膜活检及影像学检查，晚期患者可检查血CA125水平以监测病情及随访。
子宫内膜癌活检病理报告需包含肿瘤的组织类型及分化程度，同时完善胸腹部影像学检查以评估病情程度，决定后续治疗方式。
按照《第4版WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类》[8]，子宫内膜癌分为以下组织学类型：子宫内膜样腺癌、黏液性癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、去分化癌、神经内分泌肿瘤及混合性癌。
其中子宫内膜样腺癌按肿瘤细胞分化程度分为高、中及低分化（G1、G2和G3），按照二分类法，G1和G2属于1型内膜癌，为雌激素依赖型，预后良好，而G3及其他非子宫内膜样腺癌类型的肿瘤均属于2型内膜癌，为非雌激素依赖型，预后较差。
子宫内膜癌在普通人群的筛查意义不大，出现绝经后出血或不规则阴道流血等症状后，阴道超声是首选的检查方法。
不同指南对阴道超声判断异常子宫内膜厚度的截断值有不同推荐。
因以5mm为截断值联合子宫内膜活检时其阴性预测值达96%，故FIGO推荐以5mm为截断值。
ESMO指南依据2010年发表的一篇个体病例数据的meta分析研究[9]推荐3mm为截断值，该文指出以3mm为截断值诊断的灵敏度高达97.9%，该研究数据来源为个体病例的具体资料，结果的准确性虽然优于既往传统的meta分析，但其特异度仅为35.4%，存在过度诊疗的可能，对于我国庞大的患者群体，以3mm为截断值将会明显加重医患双方的医疗负担。
NCCN指南没有推荐具体的截断值。
也有文献推荐以4mm作为截断值的[10]。
对于高危人群，如Lynch综合征II型（即遗传性非息肉病性结直肠癌综合征），其终身发生子宫内膜癌的风险高达30%~60%[5]，FIGO指南推荐这部分人群从35岁后需每年行经阴道超声检查及子宫内膜活检，直至接受预防性子宫切除术为止。
2013年癌症基因组图谱（the cancer genome atlas, TCGA）对子宫内膜癌进行了迄今最全面的分子分型分析，通过基因检测将子宫内膜癌分为4种分子亚型：①POLE超突变型；②高突变性微卫星不稳定型；③低拷贝型；④高拷贝型[11]，研究发现POLE超突变型预后良好，而子宫内膜浆液性癌及高达25%的G3子宫内膜样腺癌基因检测表现为高拷贝型，预后最差，这一分型有助于提示不同肿瘤亚型的预后及选择相应的针对性治疗策略。
NCCN指南采纳TCGA分子分型建议，认为额外进行POLE突变、错配修复/微卫星不稳定及p53异常表达的检测有助于完善对子宫内膜癌肿瘤组织分型的大体病理学检查评估。
在FIGO和ESMO指南中也有体现分子分型的内容。
2 分期NCCN及FIGO指南均采用第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）TNM分期[12]和FIGO 2009分期[13]，FIGO指南对于放疗的患者仍采用FIGO 1971年的临床分期。
ESMO指南由于更新时间较久，虽已应用FIGO 2009分期，但指南证据来源的文献多数基于FIGO 1988分期。
3 治疗早期子宫内膜癌的标准治疗是筋膜外全子宫双附件切除术+淋巴结评估。
对于有生育要求患者，可选择性地行保留生育功能的药物治疗。
无法耐受手术者则行放疗±化疗。
晚期或转移性患者则行姑息性手术+放化疗的综合治疗。
3.1 保留生育功能指征和方法FIGO指南中仅简单提及保留生育功能适合于未累及子宫肌层的高分化子宫内膜样腺癌患者，同时介绍了醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮的用药剂量，其他细节内容未进一步阐述。
NCCN指南及ESMO-ESGO（European Society ofGynaecological Oncology，欧洲妇科肿瘤学会）-ESTRO （European Society for Radiotherapy & Oncology，欧洲放射治疗与肿瘤学会）共识[6]的相关内容就较为全面详细，推荐保留生育功能的指征及方法如下：①分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。
②MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。
③影像学检查未发现可疑的转移病灶。
④无药物治疗或妊娠的禁忌证。
⑤经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式，并在治疗前咨询生殖专家。
⑥对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。
⑦治疗前明确排除妊娠。
⑧可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，进行体重管理及生活方式调整相关咨询。
⑨治疗期间每3~6个月经分段诊刮或子宫内膜活检行内膜评估，若子宫内膜癌持续存在6~12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每6个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。
⑩完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。
上述指南已明确介绍了保留生育功能的指征、方法和随访注意事项，可以参照施行，但在临床实践中，因为治疗期间需要定期复查宫腔镜或子宫内膜活检，宫内缓释系统需要反复取出和重复放置，我们更倾向于在治疗阶段用大剂量孕酮冲击治疗，左炔诺孕酮宫内缓释系统用于子宫内膜转化后的维持治疗。
3.2 不保留生育功能患者的初始治疗3.2.1 Ⅰ期适合手术者，行全子宫+双附件切除术+手术分期，术后根据病理结果决定是否需辅助治疗。
对于不适宜手术者，NCCN及ESMO指南均推荐可予外照射放疗和（或）阴道近距离放疗。
NCCN 指南还推荐对于部分不适合手术的患者可考虑内分泌治疗。
3.2.1.1 手术分期标准手术方式是筋膜外全子宫+双附件切除术，可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取出子宫，避免用碎宫器和分块取出子宫。
微创手术的并发症较少、恢复快，已成早期子宫内膜癌手术的标准术式。
对于累及浅肌层的高分化子宫内膜样腺癌患者，在术中仔细检查排除卵巢病变的前提下，FIGO认为绝经前、ESMO 指南认为45岁以下的患者可以考虑保留卵巢。
NCCN认为在排除乳腺癌和Lynch综合征的绝经前患者可保留卵巢。
盆腔±腹主动脉旁淋巴结评估是手术分期的重要内容，淋巴结切除有助于判断预后，为后续治疗提供依据。
任何可疑或增大的淋巴结都需要切除以排除转移。
鉴于系统性淋巴结切除术可能导致术后并发症发生率升高，各指南均提到部分低危患者可不行淋巴结切除术，如高、中分化的子宫内膜样腺癌患者、病灶浸润浅肌层及宫腔病灶直径小于2cm者。
NCCN指南及ESMO-ESGO-ESTRO共识推荐对于高危患者，如深肌层浸润、高级别癌、浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤患者，需系统切除腹主动脉旁淋巴结达肾血管水平。
FIGO指南仅推荐对高危患者进行腹主动脉旁淋巴结取样。
基于系统性淋巴结切除术的手术风险和术后并发症，近年来，前哨淋巴结活检术及病理超分期的安全性及有效性是一个热门的话题。
NCCN及FIGO指南均认为前哨淋巴结活检可在部分患者中有效替代系统性淋巴结切除术，ESMO-ESGO-ESTRO共识中虽然对前哨淋巴结活检术中宫颈注射方法存有疑虑，但也不否认该技术在临床上的良好应用前景。
虽然腹水细胞学结果不再作为FIGO分期的内容，但三大指南仍推荐术中取腹水行细胞学检查并单独报告。
NCCN指南推荐浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤患者需行大网膜活检，而ESMO-ESGO-ESTRO共识仅建议浆液性癌和有子宫浆膜面受累患者行大网膜切除，FIGO指南则无大网膜切除的相关推荐。
3.2.1.2 术后辅助治疗指南均推荐根据高危因素来确定术后是否需要辅助治疗。
高危因素的判断标准在各个指南中大同小异，基本以深肌层浸润、低分化、高危组织类型及淋巴脉管间隙浸润（LVSI, lymphovascular invasion）为主。
NCCN和FIGO指南中将>60岁也列入高危因素。
FIGO指南的术后辅助处理推荐如下：无论有无切除淋巴结，低危患者（G1或G2、无肌层浸润或浸润浅肌层）和仅有一个高危因素者术后不需要辅助放疗；中危患者（至少有2项高危因素）推荐行单纯阴道近距离放疗，其比盆腔外照射放疗更具优势；高危患者[G3和深肌层浸润和（或）LVSI、高危组织类型、不良分子分型]的标准治疗为盆腔外照射放疗。
NCCN和FIGO指南略有差异。
NCCN认为G2~3级、年龄≥60岁、深肌层浸润及LVSI均属于高危因素，以下患者可列入高-中危组：存在两个高危因素且年龄50~69岁，或存在3个高危因素且年龄18~50岁，具体治疗推荐见表1。
对I期高危组织类型内膜癌的术后辅助治疗推荐也略有不同，若为IA期首选全身治疗+阴道近距离放疗，或外照射放疗±阴道近距离放疗，或对于某些仅限于粘膜层的患者行阴道近距离放疗，或可观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的浆液性腺癌及透明细胞癌患者）；如为ⅠB期，则行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
ESMO指南对低、中、高危患者有比较明确的分层标准，同时，根据分层推荐淋巴结切除指征，以及初次手术有无切除淋巴结等因素推荐术后辅助治疗方法，我们把相关内容总结成表2，方便大家查阅。
3.2.2 Ⅱ期对于临床疑似侵犯宫颈的子宫内膜癌患者，手术方式是筋膜外全子宫还是都是根治性全子宫双附件切除术+淋巴结切除术，各指南的初始手术方式及辅助治疗推荐略有不同。
NCCN指南认为选择根治性全子宫切除术或筋膜外全子宫切除术取决于术前和术中所见，推荐多学科讨论确定，手术的目标是达到切缘阴性。
