(完整版)病历查对制度和执行、核对制度及流程

医嘱查对制度和执行、核对制度及流程 (最新)在医疗护理领域，医疗过程中的医嘱查对和核对是非常重要的环节。

本文将分析医嘱查对制度和执行、核对制度及流程的重要性，并探讨如何确保医疗过程中的安全性和准确性。

一、医嘱查对制度和执行医嘱查对是指医生开具医嘱后，由护士或其他医护人员进行核对、执行的过程。

医嘱查对制度的建立是为了防止因医嘱错误而导致的医疗事故发生。

在医疗机构中，每一个医疗单位都应建立严格的医嘱查对制度，确保医疗过程中医嘱的正确性和执行的及时性。

医嘱查对的执行需要严格的规范化操作。

护士在接收医嘱后，应按照规定的流程对医嘱进行核对，并在执行医嘱前再次核对，确保医嘱的准确性。

同时，在执行医嘱时，护士还应仔细查看患者的身体状况，确保医嘱的适用性和安全性。

二、核对制度及流程除了医嘱查对外，医疗机构还应建立核对制度及流程，以确保医疗过程中各个环节的准确性和安全性。

核对制度包括对患者身份、医嘱内容、药品用量等进行核对，以防止信息传递和执行过程中的错误。

在医疗过程中，各个环节都需要进行核对。

例如，在患者入院时，医疗机构应对患者的个人信息进行核对，以确保患者的身份正确。

在医嘱执行环节，护士应对医嘱内容和患者信息进行核对，避免因医嘱错误而导致的医疗事故发生。

总结医嘱查对制度和执行、核对制度及流程是医疗过程中非常重要的环节。

建立严格的医嘱查对和核对制度，对确保医疗过程中的安全性和准确性起着至关重要的作用。

医疗机构应加强对医护人员的培训和监督，确保医嘱的正确执行和核对。

只有通过严格的执行和监督，才能有效防止医疗事故的发生，保障患者的安全和健康。

(完整版)疫苗接种查对制度和执行、核对制度及流程1. 简介本文档旨在介绍疫苗接种查对制度和执行、核对制度及流程。

通过严格的查对和核对，有助于确保疫苗接种的准确性和安全性。

2. 疫苗接种查对制度和执行2.1 查对制度疫苗接种前后的查对制度起到了关键作用。

在接种前，接种人员应核对接种者的个人信息、疫苗种类、接种剂次等，以确认接种的准确性。

在接种后，接种人员应再次核对接种者的个人信息、疫苗注射部位等，以确保接种过程中没有发生错误。

2.2 查对执行查对执行的过程应遵循以下步骤：1. 接种前查对：- 核对接种者的个人信息（如姓名、性别、年龄等）；- 核对接种者的疫苗接种史，以了解是否存在不良反应或过敏史；- 核对接种者的疫苗接种计划，确定当前接种剂次和疫苗种类。

2. 接种后查对：- 核对接种者的个人信息，确保无误；- 核对接种者的病历记录，记录疫苗注射部位、注射日期和剂次等信息；- 与接种者确认疫苗接种过程中是否出现异常反应或不适症状。

3. 核对制度及流程3.1 核对制度核对制度是确保疫苗接种过程中准确性和安全性的重要环节。

核对制度包括接种操作核对和文档核对两个方面。

- 接种操作核对：接种人员在接种过程中应进行多次操作核对，包括核对疫苗种类、剂次、接种日期、接种部位等。

- 文档核对：接种人员应在接种后核对相关文档，确保疫苗接种记录准确无误。

3.2 核对流程核对流程应按照以下步骤进行：1. 接种前核对：- 核对接种者的个人信息，确保准确无误；- 核对疫苗种类和剂次，确认与接种计划一致；- 核对接种部位，选择适当的注射部位。

2. 接种操作核对：- 在接种过程中，每次关键操作前后进行核对，避免操作失误；- 核对准备好的疫苗是否正确，避免混淆；- 核对注射器具的完整性和清洁度。

3. 文档核对：- 在接种后，核对接种记录的准确性，包括个人信息、疫苗种类、注射日期等；- 核对接种记录与实际注射情况是否一致；- 确保接种记录的合规性和完整性。

病历管理制度及流程一、背景介绍随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断提高，病历管理在医疗机构中变得越来越重要。

病历是医疗服务的重要组成部分，记录着患者的诊疗过程和治疗情况，不仅是医生诊断和治疗的重要依据，也是保障医疗质量和保障医患双方权益的重要文件。

因此，建立科学规范的病历管理制度及流程对于提高医疗服务质量、提升医疗安全以及维护医患关系至关重要。

二、病历管理制度1.制度的目的本制度的目的是确保医疗机构在诊疗过程中准确记录、规范管理患者的病历文件，保障医疗质量和医患双方权益，为持续改进医疗服务提供依据。

2.适用范围本制度适用于医疗机构内所有的医疗服务项目，包括门诊、住院、急诊等各个环节。

3.责任部门（1）医务部门：负责编制和监督病历管理制度的执行情况；（2）质控部门：负责对病历管理制度进行检查和审核，发现问题及时整改；（3）医生：负责认真填写患者病历，并依法依规保存和管理相应的病历文件。

4.基本要求（1）医疗机构应建立完善的病历管理制度，确保医疗服务的规范性和连续性；（2）所有医务人员都必须认真负责地填写病历，确保病历的准确和完整；（3）医疗机构必须按照相关法律法规和规范要求保存患者的病历资料，确保隐私和保密性；（4）医务人员在处理病历时应保持慎重和尊重，不得涂改、篡改和隐瞒病历内容。

5.病历管理流程（1）患者就诊后，医务人员需认真核对患者身份信息，填写病历基本信息（包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等）；（2）医生应根据患者症状和诊断结果，认真填写病历内容，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体检结果、诊断和治疗方案等；（3）填写完病历后，医生需签名确认，确保病历的真实性和有效性；（4）医务人员应妥善保管病历文件，分类存档，确保病历的完整性和安全性；（5）医疗机构应定期对病历管理流程进行检查和评估，发现问题及时进行整改；（6）医疗机构应建立完善的信息安全系统，确保病历信息的保密和安全。

三、病历管理制度的意义1.提高医疗服务质量建立科学规范的病历管理制度及流程，能够规范医生的诊疗行为，确保病历信息的准确和完整，提高医疗诊断的准确性和治疗的有效性，从而提高医疗服务质量。

(完整版)护理操作查对制度和执行、核对制度及流程护理操作查对制度和执行、核对制度及流程1. 摘要本文档旨在介绍护理操作查对制度以及执行和核对制度的流程。

护理操作的准确性和安全性对于患者的康复至关重要，因此建立一套明确的制度和流程，以确保护理操作的正确执行和核对，对于提高护理质量和减少错误是至关重要的。

2. 护理操作查对制度护理操作查对制度是指在进行护理操作前，护理人员必须进行查对，以确保操作的正确性和完整性。

具体流程如下：- 护理人员在执行护理操作之前，需要仔细阅读和理解相关操作指南和流程。

- 护理人员需要检查所使用的设备和药物是否完整、正确，并且在有效期内。

- 护理人员需要核对患者的身份信息，确保操作对象正确。

- 在进行护理操作之前，护理人员需要与另一名护理人员进行查对，核对所执行的操作步骤、药物剂量和设备设置。

3. 执行和核对制度执行和核对制度是指在护理操作执行过程中，护理人员需要严格执行和核对操作步骤、药物剂量和设备设置，以确保操作的准确性和安全性。

具体流程如下：- 护理人员在执行护理操作时，按照标准的操作步骤进行操作，确保每个步骤都得到正确执行。

- 护理人员需要仔细核对药物的剂量和给药途径，并记录相关信息。

- 护理人员需要按照设备的使用说明进行正确设置和操作，并确保设备处于正常工作状态。

- 在护理操作执行完毕后，护理人员需要再次核对操作步骤、药物剂量和设备设置，确保无误。

4. 流程以下是护理操作查对制度和执行、核对制度的基本流程：1. 护理人员准备执行护理操作。

2. 护理人员阅读和理解操作指南和流程，并检查所使用的设备和药物。

3. 护理人员核对患者的身份信息。

4. 护理人员与另一名护理人员进行查对，核对操作步骤、药物剂量和设备设置。

5. 护理人员执行护理操作，按照标准的操作步骤进行操作。

6. 护理人员核对药物的剂量和给药途径，并记录相关信息。

7. 护理人员按照设备的使用说明进行正确设置和操作。

病案室病历查询制度一、目的为规范病案室病历查询工作，确保病历资料的准确、完整、及时提供，维护患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于全院各临床科室、医技科室及行政管理部门对病案室病历的查询工作。

三、查询权限1. 病案室工作人员负责对全院出院病历进行集中管理，有权对病历进行查阅、复印或复制。

2. 临床科室、医技科室及行政管理部门因工作需要查询病历的，应向病案室提出申请，经批准后方可进行查询。

3. 患者或其代理人、法定监护人、保险公司等有权查询患者病历，需持有效证件向病案室提出查询申请。

四、查询程序1. 临床科室、医技科室及行政管理部门查询病历，应填写《病案室病历查询申请表》，注明查询原因、查询范围、查询时间等，经科室负责人签字同意后，提交给病案室。

2. 病案室收到查询申请后，应在1个工作日内进行审核，审核通过后，通知申请人携带有效证件到病案室进行查询。

3. 患者或其代理人、法定监护人、保险公司等查询病历，应持有效证件直接到病案室进行查询。

4. 病案室工作人员应根据查询申请，认真查找相关病历，确保病历资料的准确、完整、及时提供。

五、查询注意事项1. 病案室工作人员应严格遵守保密原则，保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

2. 查询病历时，应遵循客观、真实、全面的原则，不得篡改、删除、伪造病历资料。

3. 查询病历的申请人应遵守医院规章制度，不得损坏病历资料，不得借机进行无关事项的查询。

4. 病案室应定期对病历进行整理、归档，确保病历的有序存放，便于查询。

5. 病案室应建立病历查询登记制度，记录查询人、查询时间、查询内容等信息，以备查阅。

六、违规处理1. 违反本制度，泄露患者隐私、篡改、删除、伪造病历资料的，一经查实，依法予以严肃处理。

2. 违反本制度，损坏病历资料、借机进行无关事项查询的，一经查实，依法予以严肃处理。

3. 违反本制度，不遵守医院规章制度，扰乱医院秩序的，一经查实，依法予以严肃处理。

病历检查制度简介病历检查制度是一种重要的管理机制，用于确保医疗机构的病历记录质量和合规性。

本文档旨在介绍病历检查制度的具体内容和流程。

检查内容病历检查应包括以下内容：* 患者信息的完整性和准确性* 医师所做的诊断和治疗方案* 用药情况和剂量* 医疗操作和治疗过程的记录* 检查结果和实验室报告* 医嘱和护理措施的执行情况* 病历更新和修正的记录* 签名和授权的合规性审查检查流程病历检查应按以下流程进行：1. 选择检查样本：根据规定的抽样原则和方法，选择要检查的病历样本。

2. 检查病历记录的完整性和准确性：逐一核对每个病历样本的患者信息、医师诊断、治疗方案等内容，确保记录完整准确。

3. 检查用药记录和医疗操作：核对病历中的用药剂量、给药途径等信息，验证医疗操作的记录是否清晰准确。

4. 检查实验室报告和检查结果：核对实验室报告和检查结果是否与记录一致，并评估医师对结果的处理和建议。

5. 审查医嘱和护理措施的执行情况：核对医嘱和护理措施的执行情况，评估患者的治疗效果和护理质量。

6. 检查病历更新和修正记录：核对病历的更新和修正记录，确保修改的内容符合规定要求并有合理的解释说明。

7. 审查签名和授权合规性：审查病历中的签名和授权，确认医师和护士的合规性。

病历改进措施在病历检查中，发现问题时应采取相应改进措施，以提高病历记录质量和合规性，包括：* 培训和教育医务人员，提高他们的记录技能和合规意识。

* 定期举办病历质量会诊，分享经验和教训，推动改进。

* 强化病历质量的管理，建立监督机制，追踪和解决问题。

结论病历检查制度是医疗机构必备的管理机制，通过检查和改进病历记录，提高质量和合规性，为患者提供更好的医疗服务。

参考文献- 张三, 病历管理手册, 2018.- 李四, 病历质量控制实施方案, 2019.。

医嘱查对制度和执行核对制度及流程一、医嘱查对制度的流程1.接诊医生开具医嘱：根据患者的病情和临床需要，接诊医生会开具相应的医嘱，包括药物、治疗、检查等。

2.书写医嘱：接诊医生在电子病历系统或纸质病历上书写医嘱内容，详细说明药物剂量、用法、频次等。

3.签署医嘱：接诊医生在书写完医嘱后，需要在电子病历系统中签署或在纸质病历上签名，表示该医嘱的有效性。

4.护士查对医嘱：接诊医生签署完医嘱后，护士会进行查对。

查对内容包括医嘱的准确性、合理性和完整性。

5.护士签署查对结果：护士在医嘱上签署查对结果，表示已经对该医嘱进行了审核和核对。

签署方式可以是在纸质病历上盖章或在电子病历系统中签名。

二、执行核对制度的流程1.配药核对：在患者需要用药时，药房工作人员会根据医嘱从药房库存中取出相应的药品，然后核对药品的名称、剂量和用法等，确保与医嘱一致。

2.药品清点核对：在药品取出后，配药人员会将药品进行清点核对，确保数量和规格无误。

3.药品配送核对：配药人员将配好的药品送到护士站或病房，接收人员需要进行再次核对，确保药品的准确性和完整性。

4.护士执行核对：护士在给患者用药前，需要再次核对医嘱内容与药品的一致性，包括药品名称、剂量、用法和频次等。

5.护士签署核对结果：护士在医嘱上签署核对结果，表示已经对药品和医嘱进行了核对和审核。

签署方式可以是在纸质病历上盖章或在电子病历系统中签名。

三、医嘱查对制度和执行核对制度需要注意的事项1.技术操作：医嘱查对和执行核对需要操作电子病历系统或纸质病历，相关人员需要熟练掌握操作技巧，确保准确性和完整性。

2.严格按流程操作：查对和核对过程中必须严格按照标准流程操作，不得省略或随意改变顺序。

3.双人制度：医嘱查对和执行核对的流程中，需要两名工作人员同时参与，确保医嘱和药品的准确性。

4.必要性和合理性：医嘱查对和执行核对必须要有严格的必要性和合理性。

对于一些紧急情况或明确的医嘱，可以适当简化查对和核对的流程。

医嘱查对制度一、医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。

整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。

用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。

抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。

（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。

（6）护士长每周总查对医嘱1次。

医嘱制度一、医嘱制度1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。

临时医嘱应向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。

除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、有疑问医嘱1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。

( 1 )处理少久医嘱大概暂时医嘱时要记录处理时间，真止者签齐名，若有疑问必须问领略后圆可真止. 各班医嘱均由当班护士二名举止核查于. ( 2 )主管护士战夜班护士对于当日医嘱要举止核查于，每周定期大核查于一次，并根据需要举止沉整. 整治医嘱后需经另一人核查于，圆可真止.( 3 )对于有疑问的医嘱必须问领略后，圆可真止. ( 4 )抢救病员时，医师下达心头医嘱，真止者须复诵一遍，经单圆核真无误后，圆可真止. 用过的空安瓿，须经2 人核查于后再弃来. 抢救中断后6小时内据真补齐医嘱并签名.( 5 )整治医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2 人核查于.(6) 护士少每周总核查于医嘱1 次.1、医嘱普遍正在上午10:00 之前启出，央供条理明隐，真量领略. 暂时医嘱应背护士接代领略. 医嘱要准时真止. 启写、真止战与消医嘱必须签名并证明时间.2、医师写出医嘱后，要复查一遍. 除抢救大概脚术中没有得下达心头医嘱，下达心头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核查于药物后真止，医师要即时补记医嘱. 每项医嘱普遍只可包罗一个真量. 宽禁没有瞅病人便启医嘱的沉率做风.3、护士每班要核查于医嘱，夜班核查于当日医嘱，每周由护士少构造总核查于一次. 整治医嘱后，需经另一人核查于，圆可真止.4、脚术后战临盆后要住手术前战产前医嘱，沉启医嘱.5、凡是需下一班真止的暂时医嘱，要接代领略，并正在护士值班记录上证明.6、医师无医嘱时，护士普遍没有得给病员干对于症处理. 但是逢抢救危沉病人的慢迫情况下，医师没有正在，护士可针对于病情暂时赋予需要处理，但是应干佳记录并即时背经治医师报告.1、有疑问医嘱是指医嘱书籍写没有领略、医嘱书籍写有明隐过失、医嘱真量违犯治疗惯例、药物使用准则、医嘱真量与凡是是医嘱真量有较大没有共、医嘱有其余过失大概者疑问.2 、当班护士正在逢到有疑问医嘱时，应背启出医嘱的医师提出，央供该医师沉新核真无误，并由医师签名确认圆可真止.3、当班护士对于启具的有疑问医嘱提出量疑，找没有到启具医嘱的医师时，护士应当背该医师的上级医师大概者科室主任报告，曲到该医嘱沉新核真无误并有相闭人员签名确认圆可真止.1、医死下达医嘱后，办公班护士宽肃小心核查于医死录进的电子医嘱(包罗药品、剂量、浓度、时间、给药要领)等.2、按医嘱处理准则：先暂时、后少久(先挨印大概缮写后) 真止的准则处理医嘱.3、将医嘱治疗部份如：肌肉注射、静脉注射等，挨印真止卡给责任班护士，责任班护士必须与办公班护士共共核查于医嘱无误后备药，请责办班护士再次核查于后圆可真止.4、将照应护士部份如：吸氧大概住手、灌肠、使用大概住手心电监护等，写到照应护士真止本上，责任护士与办公班护士共共核查于后圆可真止.5、挨印医技真止单接给责任护士，由责任护士准备相映的标本容器，背病人告知留与标本及各项查看的注意事项.6、对于可疑的医嘱，必须查浑后圆可真止.7、凡是需下一班真止的医嘱，应正在接接班时心头战书籍里均接待领略.8、所有医嘱处理完毕后，由责主班护士与责任班护士再次举止总核查于并记录签名.9、医嘱真止后，应宽肃瞅察疗效与没有良反应，需要时举止记录并即时与医死反馈.10、慢迫抢救情况下医师下达的心头医嘱，按“心头医嘱造度与真止造度”里的确定真止.医死下达电子医嘱护士面打“医嘱考查”并小心核查于面打“核查于真止” 对于医嘱治疗部份：面打“死成处圆”，挨印输液卡，责任班核查于、备药及真止对于照应护士部份：转抄照顾护士本，责任班核查于、真止记费挨印医技真止单1、正在非抢救情况下，护士没有真止抢救医嘱及电话报告的医嘱.2、危沉抢救历程中，医死下达心头医嘱后，护士需沉复一遍，得到医死确认后圆可真止.3、正在真止心头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核查于药物称呼，剂量及给药道路，以保证用药仄安.4、抢救中断医死应正在六小时内据真补记所下达的心头医嘱.5、正在接获电话医嘱大概要害考验截止时，接听护士需对于医嘱真量大概考验截止举止复述，确认无误后圆能记录战真止.6、对于专断真止心头医嘱止为视为违规，已经创造将赋予处理.心头医嘱真止过程 ( 1 )医死下达心头遗嘱 ( 2 )护士复诵一遍 ( 3 )与医死共共核查于药物 ( 4 )真施治疗照应护士 ( 5 ) 死存空安瓿 ( 6 )记录心头医嘱真量 ( 7 )医死补启医嘱 ( 8 )护士签名。

病案室病历查询制度范本一、总则为了加强病案管理，保障医疗质量和患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗纠纷处理办法》等法律法规，制定本制度。

本制度适用于本院病案室对住院患者病历的查询工作。

二、病历查询范围1. 患者本人或其代理人因医疗纠纷、医疗保险等原因需要查询病历的。

2. 医疗机构因科研、教学等需要查询病历的。

3. 卫生行政部门、司法机关等因执法需要查询病历的。

三、病历查询程序1. 患者本人或其代理人查询病历的，应当向病案室提交患者本人身份证、户口簿或其他有效身份证件，以及查询申请。

2. 医疗机构、卫生行政部门、司法机关等查询病历的，应当提交书面查询申请，并注明查询理由、查询范围和查询时间。

四、病历查询方式1. 病案室应当为查询人提供查阅、复制或摘录病历的服务。

2. 病案室应当根据查询人的要求，提供纸质或电子病历。

3. 查询人应当在病案室规定的时间内完成查询。

五、病历查询结果1. 病案室应当如实提供查询人所需的病历资料。

2. 病案室对查询结果应当进行审核，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。

3. 查询人应当遵守病案室的相关规定，不得泄露患者隐私。

六、病历查询的拒绝和限制1. 病案室有权拒绝查询人查阅、复制或摘录涉及患者隐私的病历资料。

2. 病案室有权拒绝查询人查阅、复制或摘录与查询无关的病历资料。

3. 病案室有权限制查询人查阅、复制或摘录病历资料的数量和时间。

七、病历查询的期限1. 病案室应当自收到查询申请之日起3个工作日内完成查询。

2. 病案室应当自收到查询申请之日起5个工作日内提供查询结果。

八、病历查询的费用1. 患者本人或其代理人查询病历的，病案室不得收取任何费用。

2. 医疗机构、卫生行政部门、司法机关等查询病历的，病案室可以收取工本费。

九、违反本制度的处理1. 违反本制度，给患者造成损害的，应当依法承担赔偿责任。

2. 违反本制度，给医疗机构造成损失的，应当依法承担赔偿责任。

十、本制度自发布之日起实施，解释权归本院所有。