江西省级公费医疗转诊转院协议书标准样本

江西省级公费医疗转诊转院协议书（通用3篇）江西省级公费医疗转诊转院篇1江西省级公费医疗转诊转院协议书经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。

为便于转诊费用报销，特签订以下协议：一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。

超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。

转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。

未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。

虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。

因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：年月日享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：年月日年月日江西省级公费医疗转诊转院协议书篇2经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。

为便于转诊费用报销，特签订以下协议：一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

2023年江西省级公费医疗转诊转院协议书标准模板江西省级公费医疗转诊转院协议书协议日期：年月日甲方：_______（转诊医院名称）地址：_______（转诊医院地址）联系电话：_______（转诊医院联系电话）乙方：_______（接诊医院名称）地址：_______（接诊医院地址）联系电话：_______（接诊医院联系电话）鉴于以下事实，为保障患者的权益，甲、乙双方经友好协商一致达成如下协议：一、转诊原因及目的1.甲方：_______（转诊医院名称），在诊断和治疗过程中发现，患者_______（患者姓名）的病情需要更进一步的医疗服务，故提出转诊请求。

2.乙方：_______（接诊医院名称），负责接收甲方转诊的患者，并提供相应的医疗服务。

3.转诊目的：为患者提供更全面、专业的医疗服务，进一步明确诊断和制定治疗方案。

二、转诊条件和流程1.甲方应充分了解患者的病情和需要，并向乙方提供充分的诊断与治疗资料及相关检查结果，以便乙方进行针对性的医疗服务。

2.乙方应根据甲方提供的资料进行初步评估，并确定是否接受患者的转诊请求。

3.若乙方接受患者的转诊请求，则双方将共同制定转诊计划和流程，并确保患者的顺利转诊。

三、转诊保障1.甲方将提供患者与转诊相关的所有资料，并确保资料的真实性和完整性。

2.乙方按照转诊要求，对患者的病情进行诊断与治疗，并及时向甲方汇报患者的诊疗情况。

3.甲乙双方将建立健全的沟通机制，定期进行协商，确保患者的诊疗进展顺利。

4.乙方将根据患者的病情，向甲方提供转诊后的医疗建议和治疗方案。

5.乙方应及时向甲方提供患者的病情变化、病历信息和诊疗结果等相关资料。

四、医疗费用和结算1.患者的医疗费用由甲方负责支付，具体费用标准参照江西省相关规定执行。

2.患者在接受乙方的医疗服务后，乙方应向甲方提供详细的费用清单和结算明细。

3.甲方应按照乙方提供的费用清单和结算明细，及时支付患者的医疗费用。

五、协议的生效和解除1.本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效，并持续有效直至转诊治疗完成或双方协商解除。

2024年江西省级公费医疗转诊转院协议模板协议书编号：__________
甲方：________（转往医院名称）
乙方：________（原就诊医院名称）
经双方协商一致，为保障患者的健康，特签订本协议。

具体内容如下：
1. 甲乙双方均应遵守医疗纪律，尊重患者合法权益，确保医疗过程的顺利进行。

2. 甲方根据患者病情需求进行医疗诊断和治疗，提供专业的医疗服务。

3. 乙方应将患者的病历资料、检查报告等医疗信息准确无误地提供给甲方，配合甲方进行转诊手续。

4. 若转诊时有特殊情况，需及时沟通协商，协同解决。

5. 协议生效后，甲、乙双方对患者医疗过程中的风险和责任承担应有明确分工和责任划分，保障患者的安全。

6. 协议书签订后，双方应遵守相关法律法规及医疗伦理规范，保护患者的合法权益，维护医疗秩序。

7. 本协议自双方签字盖章之日起生效，并自转院手续办理完毕之日起终止。

就医事项：_______________
转诊医生：_______________
原医生签名：__________
转诊医生签名：__________
甲方医院盖章：__________
乙方医院盖章：__________
日期：_____________
甲方（转往医院）负责人签字盖章：__________ 乙方（原就诊医院）负责人签字盖章：__________ 补充说明：无
特此协议书，以资尊重。

甲方：_______________（转往医院名称）
乙方：_______________（原就诊医院名称）
日期：_____________。

江西省级公费医疗转诊转院协议书模板甲方：（医院名称）地址：联系人：联系电话：乙方：（医院名称）地址：联系人：联系电话：鉴于甲方具有较高的医疗水平和专业技术，乙方希望将部分病例转诊至甲方进行进一步诊治。

双方经友好协商，达成以下协议：一、转诊范围及条件1. 甲方将接收乙方转诊的病例包括但不限于以下情况：病情需要进一步诊治，病例需要特殊检查、手术或治疗方法，乙方无法提供相应医疗服务等。

2. 乙方转诊病例应符合以下条件：经严格筛选，确认需要转诊，且患者及其家属同意转诊意向；乙方已完成相应的病历资料整理和诊疗方案，并提供给甲方；根据病情需要，患者已做好相关准备，包括但不限于准备转诊费用等。

二、转诊流程1. 乙方需提前书面申请转诊，并向甲方提供完整的病历资料、出院小结、诊疗意见等相关资料。

2. 甲方收到乙方的转诊申请后，将对病历资料进行评估，并及时回复转诊意见。

双方确认转诊后，将进行详细的转诊计划和手续安排。

3. 乙方将根据甲方的转诊安排，将患者送至甲方医院。

在转运过程中，乙方负责患者的监护和照料，并确保患者安全到达甲方医院。

4. 甲方接收患者后，将按照转诊目的制定相应的治疗方案，并根据需要进行进一步的检查、诊断和治疗。

5. 患者治疗结束后，甲方将提供详细的治疗报告和转诊回馈意见给乙方。

6. 若患者需要返回乙方医院继续治疗，甲方将根据病情提供转诊回培意见，并提供相关医疗指导。

三、费用支付1. 转诊的费用由乙方负责支付，包括但不限于转诊评估费用、检查费用、药品费用、手术费用、住院费用等。

2. 甲方提供的相关医疗费用清单及发票将由甲方提供给乙方，乙方需在接收之日起5个工作日内支付相应费用。

四、保密条款1. 双方将对转诊期间涉及的患者隐私和医疗信息予以保密，不得泄露或用于其他非法用途。

2. 若有必要转诊的患者需要进一步研究或教学，将由双方书面约定，并经过患者及其家属同意后方可进行。

五、其它约定1. 本协议自双方正式签署之日起生效，有效期为2年，到期后双方可根据需要进行续签。

2024年江西省级公费医疗转诊转院协议书范本协议书编号：2024-XXXX-01协议双方：甲方：江西省级公费医疗机构地址：电话：邮编：法定代表人：签约代表：乙方：转诊医院地址：电话：邮编：法定代表人：签约代表：一、协议目的为了提供更好的医疗服务，保障患者的权益，甲、乙双方达成以下协议，明确双方的权利和义务。

二、协议内容1. 甲方负责对本省级公费医疗待遇享受对象进行初步的就诊、诊断和治疗，并根据患者病情进行转诊安排。

2. 乙方负责接受甲方转诊患者，并依据乙方医疗团队的专业判断，对患者进行进一步的诊断和治疗。

3. 乙方应确保患者在转诊后的就诊时间合理安排，合理安排病房和床位，提供必要的医疗服务，并按照甲方规定的费用结算标准进行费用结算。

4. 甲方负责转移患者的病历和相关医疗资料，并与乙方进行沟通，确保患者的信息传递准确无误。

5. 甲、乙双方应加强沟通合作，及时交流患者的诊疗情况，共同研究制定个性化治疗方案，并在患者治疗过程中进行必要的跟进和调整。

6. 甲方应安排专人负责对转诊患者的诊疗情况进行回访和跟踪，了解其治疗效果和康复情况，并将相关信息及时反馈给乙方。

7. 乙方在患者治疗完毕后应将相关的治疗结果和康复建议详细记录并及时归档，确保患者的医疗信息的完整性和安全性。

8. 如果患者需要继续治疗或康复护理，乙方应及时与甲方沟通，提供相应的医疗建议和康复方案，确保患者能够得到持续的治疗和护理。

9. 在本协议有效期内，甲、乙双方如有需要终止或变更本协议的情况，应提前三个月以书面形式通知对方，并进行协商解决。

三、协议期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为三年，到期后自动终止。

四、违约责任任何一方未按照本协议的约定履行义务，造成另一方损失的，应承担相应的违约责任。

五、争议解决本协议的解释和执行均适用中华人民共和国相关法律法规。

如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，双方均同意将争议提交至有管辖权的人民法院解决。

2024年江西省级公费医疗转诊转院协议范本各级医疗机构：
鉴于_______________________（患者姓名）患病需转院治疗，根据《江西省基本医疗保险管理办法》的相关规定，现转院医疗机构为_______________________，转诊医疗机构为
_______________________，特制定本协议，具体内容如下：
一、转院医疗机构承担对患者进行规范化治疗的责任，并将治疗方案及诊疗情况及时告知转诊医疗机构。

二、患者在接受转院治疗期间，应按照医嘱服药，如有不适应当及时告知转院医疗机构。

三、患者在出院前应完成所有医疗费用结算，并持相关单据到转诊医疗机构报销。

四、转院医疗机构对患者的治疗情况和康复情况进行跟踪、监测。

五、双方应保障患者的绝对利益，不得因私利损害患者权益。

六、本协议自双方共同签字生效，自患者出院后终止。

患者签字：_______________ 转院医疗机构签字：
_______________
日期：_______________
附言：在转院医疗机构治疗期间，患者需遵守医院相关规定，如有违反，后果自负。

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江西省级公费医疗转诊转院协议书江西省级公费医疗转诊转院协议书甲方（转诊单位）单位名称：地址：法定代表人：联系人：联系电话：乙方（接诊单位）单位名称：地址：法定代表人：联系人：联系电话：根据《中华人民共和国医疗卫生法》、《中华人民共和国医师法》等相关法律法规，甲、乙双方本着平等、自愿、协商的原则，详细约定如下：第一条双方身份甲方为江西省级公费医疗经办机构，乙方为江西省职工医院。

第二条权利1、甲方有权根据病情，将转诊患者转至乙方接受治疗；2、乙方有权根据患者病情，制定合理的治疗方案，并严格执行；3、甲方有权向乙方查询转诊患者的治疗状况。

第三条义务1、甲方的义务：（1）根据患者病情和治疗需要，制定合理的转诊计划；（2）为患者提供必要的医疗资料，如病历、影像资料等；（3）协助患者办理转诊手续，确保患者顺利转诊。

2、乙方的义务：（1）按照转诊手续，接收转诊患者；（2）制定合理的诊疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗；（3）按照患者出院病历要求开具出院证明。

第四条履行方式1、转诊患者应当先到本地社区卫生服务机构进行初步诊治，经社区卫生服务机构医师确诊患者需要进一步治疗，甲方才能进行转诊安排；2、转诊患者在到达乙方医院后，应当先前往乙方医院住院部门进行登记，确诊病情后再进行治疗。

第五条转诊期限甲方应当在患者到达转诊部门后，尽快安排转诊事宜；乙方应当尽快接收转诊患者并安排治疗。

第六条违约责任1、如甲方未按照本协议规定将转诊患者转至乙方，或未将转诊患者的病情及时通知乙方，造成患者的损失，甲方应当负责赔偿；2、如乙方未按照患者病情制定合理的治疗方案，或治疗过程中出现错误，致使患者受到伤害或损失，乙方应当负责赔偿。

第七条法律效力和可执行性本协议经过甲、乙双方协商并签字盖章后生效，具有法律效力。

如双方在履行本协议过程中发生纠纷，应当协商解决。

如协商无法解决，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

第八条其他1、本协议未尽事宜，双方可以根据实际情况进行协商；2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

江西省级公费医疗转诊转院协议书一、协议背景近年来，随着医疗技术的不断进步和人民群众对医疗服务质量的要求提升，医疗资源分布不均、医疗服务水平不一致等问题逐渐凸显。

为了更好地满足广大患者的医疗需求，江西省政府决定推行公费医疗转诊转院服务，以优化医疗资源配置，提高患者就医体验。

二、协议目的本协议的目的是明确江西省级公费医疗转诊转院服务的相关规定，确保患者在转诊转院过程中的权益得到保障，医疗资源得到合理利用。

三、协议内容1. 转诊转院申请患者在就诊医院被初步诊断需要转诊转院时，应向当前医院提出书面申请。

申请中应包括患者个人基本信息、初步诊断结果、转诊转院的原因等内容。

2. 转诊转院审核当前医院应对患者的转诊转院申请进行审核。

审核内容包括患者的病情、转诊转院的必要性、目标医院的医疗资源情况等。

审核结果应以书面形式通知患者，明确是否同意转诊转院。

3. 转诊转院协调一旦转诊转院申请获得批准，当前医院应与目标医院进行协调，确定具体的转诊转院时间和方式。

同时，应将患者的病历、检查报告、诊断结果等相关资料进行整理和归档，确保顺利转院。

4. 转诊转院费用转诊转院期间产生的费用由当前医院承担。

目标医院应按照规定的医疗服务价格进行结算，并向当前医院开具正式的费用清单。

患者只需支付符合规定的自付部分。

5. 转诊转院过程中的权益保障在转诊转院过程中，患者的权益应得到保障。

目标医院应按照规定的服务标准和流程进行诊疗，确保患者的医疗需求得到满足。

同时，患者有权要求查阅自己的病历、检查报告等相关资料，并可以自由选择医疗服务。

6. 转诊转院效果评估转诊转院后，目标医院应对患者的病情进行评估和治疗效果的跟踪。

同时，应将评估结果及时反馈给当前医院，并记录在患者的病历中，为今后的医疗决策提供参考。

四、协议执行本协议自双方签署之日起生效，并在执行过程中不得随意修改。

如有需要修改的情况，应经双方协商一致后进行调整。

如因不可抗力等特殊情况导致协议无法履行，双方应积极协商解决，并及时通知患者。

江西省级公费医疗转诊转院协议书江西省级公费医疗转诊转院协议书甲方（甲方单位）：_______________法定代表人/负责人：_______________联系电话：_______________地址：_______________乙方（医疗机构）：_______________法定代表人/负责人：_______________联系电话：_______________地址：_______________鉴于：甲方需要转诊转院到乙方进行相关治疗，为明确双方权利义务，遵守相关法律法规，经甲乙双方协商、一致同意，签订本协议。

一、协议双方的基本信息甲方：单位名称：_______________法定代表人/负责人：_______________联系电话：_______________地址：_______________乙方：单位名称：_______________法定代表人/负责人：_______________联系电话：_______________地址：_______________二、各方身份、权利、义务、履行方式、期限、违约责任1.甲方身份甲方为江西省人力资源和社会保障厅或其下属单位、医疗保险机构或其授权的单位。

2.乙方身份乙方为江西省级公立医院或其它合法医疗机构。

3.甲方权利甲方有权根据医疗需要通过公费医疗渠道进行转诊转院。

4.乙方权利乙方有权根据医疗需要提供相应的综合医疗服务。

5.甲方义务甲方必须按照规定完成转诊转院手续，并支付医疗费用。

6.乙方义务乙方必须为甲方提供医疗服务，必须按照规定接收甲方的转诊转院手续。

7.履行方式甲乙双方协商沟通，按照实际情况协调履行。

8.期限本协议自签署之日起有效，直至甲方完成治疗。

9.违约责任如甲方未按照规定完成转诊转院手续，由此造成的后果由甲方自行承担。

如乙方未按照规定接收甲方的转诊转院手续或不能提供符合医学要求的医疗服务，由乙方承担相应的法律责任。

三、需遵守中国的相关法律法规1.双方必须遵守中国的相关法律法规，并按照规定开展医疗服务。

江西省级公费医疗转诊转院协议书模板5篇篇1协议人：甲方：江西省级公费医疗管理机构乙方：参保患者（以下简称“患者”）丙方：接收医院（以下简称“接收医院”）丁方：原治疗医院（以下简称“原治疗医院”）协议内容：一、协议目的本协议旨在明确江西省级公费医疗转诊转院过程中的责任、权利和义务，确保患者得到合理的医疗服务和保障。

二、协议内容1. 甲方负责江西省级公费医疗的管理和监督，确保医疗资源的合理配置和利用。

2. 乙方应遵守江西省级公费医疗的规定，积极配合甲方和丙方的医疗安排，不得擅自更改治疗方案或转院。

3. 丙方作为接收医院，应提供优质、高效的医疗服务，确保患者的健康和安全。

同时，丙方应积极配合甲方对医疗资源的调度和管理。

4. 丁方作为原治疗医院，应继续为患者提供必要的医疗服务，确保患者在转院过程中的健康和安全。

同时，丁方应向丙方提供患者的病历、检查报告等相关资料，以便丙方更好地了解患者的病情。

三、违约责任1. 甲方如未能履行本协议中的职责，应承担相应的法律责任。

2. 乙方如未能遵守本协议中的规定，应承担相应的法律责任。

3. 丙方如未能提供优质、高效的医疗服务，应承担相应的法律责任。

4. 丁方如未能继续为患者提供必要的医疗服务，应承担相应的法律责任。

四、争议解决1. 本协议执行过程中如发生争议，应首先通过协商方式解决。

协商不成的，可通过仲裁或诉讼方式解决。

具体仲裁机构或法院由协议人共同协商确定。

2. 在争议解决过程中，协议人应继续履行本协议中的其他职责和义务，确保患者的医疗服务和保障不受影响。

五、其他事宜1. 本协议自协议人签字或盖章之日起生效。

协议人应认真履行本协议中的职责和义务，确保患者的医疗服务和保障得到有效落实。

2. 本协议一式四份，甲方、乙方、丙方和丁方各执一份。

协议人应妥善保管本协议，并承担相应的保密义务。

3. 本协议未尽事宜，由协议人共同协商确定并补充完善。

补充完善后的协议内容具有同等法律效力。