脑炎患者的护理查房

概述
NMDA 受 体
e离子型谷氨酸受体 e分布于海马、前额皮质 e被NMDA 激活 e与学习、记忆和精神行为密切相关
额叶
海马
抗NMDA受体脑炎
自身免疫性脑炎
v临床症状 S流感样症状（发热、头疼、疲劳） S严重的精神行为异常 S意识不清、癫痫发作，运动障碍等症状 S昏迷、癫痫持续状态、低通气等
v辅助检查 S头部MRI 改变不显著 S脑电图（EEG ）常提示高度异常 S脑脊液呈轻度淋巴细胞性炎症 SNMDA 受体抗体（+）---血、脑脊液
v一般情况：意识模糊，表情淡漠，反应迟钝
v颅神经：双侧瞳孔等大约3mm ，对光反射（+），查体欠合作
v肌容积：未见肌萎缩
v肌力、肌张力：不配合
v共济运动：不配合
v步态及姿势：不配合
v病理反射：阴性
v脑膜刺激征：阴性
辅助检查 （2016.2.1-2016.2.21）
诊断依据
e脑脊液抗谷氨酸受体（NMDA ）抗 体：阳性（+++ ） e血清抗谷氨酸受体（NMDA ）抗体: 阳性（++） e钠离子：158.1 mmol/L↑ e氯化物：114.4mmol/L↑ e肌酐：108.6umol/L↑
?住 院 时 间 长
护理评价
e静脉用丙种球蛋白（1个疗程）
e激素甲泼尼龙（1个疗程）
e抗病毒 e对症支持
v意识清楚 v口唇及四肢不自主运动减少
v体温基本正常
v视频脑电图：弥漫性慢波
v脑脊液：压力基本正常
v能自行进食，大小便可控制
v能简单说话，短距离行走
总结
近年来，这种严重但可逆的脑炎越来越多的得到医学界的 重视，目前尚无系统性免疫治疗方案。病情可迅速恶化，出 现重度精神障碍和中枢性通气不足，甚至可导致死亡，但同 时积极治疗也是有效的。对发现畸胎瘤的患者给予肿瘤切除 并及时免疫抑制治疗，患者可以在2～3个月后完全恢复，但 有的需要1年甚至更长时间。
病例介绍
v 基本资料
病室：22病室22床 姓名：** 性别：男性
29岁
职业：司机 婚姻状况：已婚
家庭情况：育有2子 医保：农村合作医疗
年龄：
病例介绍
v 临床特点： 精神行为异常 意识模糊 四肢强直 可疑痫性发作 不自主运动 自主神经功能紊乱 低通气综合征
病例介绍
现病史
2016 年1月13 日开始Βιβλιοθήκη Baidu现重复语言，无故发笑，视物模糊 16日天后开车撞了垃圾桶，未受伤 但言语混乱，幻觉、妄想
护理措施
e惊 厥 的 护 理
?床 旁 要
护理措施
e呼 吸 道 的 护 理
?优 化
护理措施
e发 热 的 护 理
?每 天 至
护理措施
e皮 肤 的 护 理
?勤 翻 身
护理措施
e特 殊 用 药 的 护 理
护理措施
e特 殊 用 药 的 护 理
护理措施
e饮 食 及 生 活 的 护
护理措施
e心 理 护 理
脑炎患者的个案护理
主要内容
一 概述 二 病例介绍 三 护理诊断 四 护理措施 五 护理评价 六 讨论
概述
抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎（抗 NMDA 受体脑炎），是从2007 年首次报 道后被认识的一种自身免疫性脑炎，可 伴或不伴卵巢畸胎瘤，多见于儿童、青 少年及女性患者。抗N-甲基-D-门冬氨酸 受体是一种分布于海马、前额皮质离子 型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子 通道，与学习、记忆和精神行为密切相 关。
27日天后出现发热，发作性四肢强直，意识模糊，口吐白沫，挤眉弄眼
送至湘雅附二就诊无好转 2016 年2月12日来我科就诊
病例介绍
既往史
v既往体健，有车祸病史，只有皮外伤 v否认高血压、糖尿病史 v否认肝炎、结核、伤寒、猩红热等传染病史 v否认手术、外伤史 v否认食物药物过敏史
病例介绍
神经系统查体
辅助检查 （2016.2.1-2016.2.21）
高度异常脑电图
辅助检查 （2016.2.1-2016.2.21）
颅脑MRI 平扫及 DWI 未见明显异常
诊断 抗NMDA 抗体脑炎
高钠高氯血症 肾功能异常
主要诊疗经过 （2016.2.1-2016.2.21）
重症监护 免疫治疗
抗惊厥 抗病毒 促醒 抗精神行为异常 营养神经 对症治疗
护理目标
e患者体温维持正常 e精神行为异常明显改善 e意识障碍改善 e无受伤及皮肤破损的发生 e患者的躯体活动能力增强 e患者营养状况良好 e患者树立信心、主动配合治疗 e无继发感染、四肢抽搐、大小便失禁的发生
护理措施
e精神行为异常的护理
? 情绪低落、反应淡漠时的护理：防撞伤，咬伤， 备纱布包裹的压舌板，保护性约束。 ? 易激怒、躁狂、情绪激动时的护理：床边加床栏， 四肢保护性约束，如患者仍躁动不安、时常坐起， 可加肩带约束，同时保护患者的膝关节、肘关节， 以防关节脱臼。 ? 遵医嘱给予安定、氟哌啶醇等镇静药物。
讨论
v以精神症状为首发的抗NMDA 受体脑炎患者，易误诊 为 功能性精神病或病毒性脑炎，应及早行脑脊液和血 清抗NMDAR 抗体检测。
v患者精神症状发作时，护理难度比较大：一体现在护理 人力不够；二威胁到其他病人的安全。
谢 谢 聆听！
v言语减少、淡漠、不语 v间断出现以口周和四肢为主的不自主运动 v自主神经功能紊乱（发热、汗多） v通气不足 v神志模糊 v四肢强直
护理问题
e体温过高 与自主神经功能紊乱有关 e有受伤的危险 与惊厥发作及精神行为异常有关 e躯体移动障碍 与四肢屈曲强直、违拗有关 e意识障碍 与大脑皮层受损致功能下降有关 e营养失调 低于机体需要量 与摄入不足有关 e潜在并发症 癫痫 、肺部感染、低通气综合征 e焦虑 与疾病恢复慢、住院时间长及费用高有关