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其她笔记围手术期解决1.手术分类(1)急症手术:立即做如外伤、肝脾破裂(2)限期手术:尽快做,如各种恶性肿瘤手术,不是很急,但是越早越好。
(3)择期手术:随时做,有充分时间来准备手术,如溃疡病胃大部切除术;甲状腺大部切除术; 2.胃肠道准备:1)术前12小时禁食,4小时禁水,目为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。
2)术前2周禁烟,以防肺某些泌物增多。
3)心衰需要控制3-4周再行手术。
4)心梗6个月内不做择期手术。
5)高血压160/100,术前无需降压解决。
6)糖尿病血糖5.6-11.2即可手术。
7)呼吸系统手术禁用中枢镇咳药,如可待因、吗啡、咳必清。
3.心脏手术耐受:1)手术耐受良好:无发绀性心脏病。
2)耐受较差:冠心病、房室传导阻滞。
3)耐受最差:急性心肌炎、急性心梗。
4.胃肠道手术准备:1)术前12小时禁食,4小时禁水。
2)术前1-2天流质饮食,缓和肠道承担。
3)术前2-3用抗生素:口服新霉素-大肠杆菌、甲硝唑-厌氧菌,追求肠道局部血药浓度。
4)灌肠2次,术前一天晚上和手术当天上午。
5.糖尿病人准备:1)饮食控制病情者,术前无需准备。
2)血糖控制在5.6-11.2.3)围手术期尽量使用短效胰岛素,用到手术当天上午。
6.术后禁食:胃肠道手术术后禁食1-2天。
开始进流食标志:肛门排气7.引流管拔管时间:1)乳胶片:1-2天。
2)烟卷:3天3)T管:2周8术后体位:1)全麻:平卧位。
2)颈胸部:高半坐位。
3)腹部:低半坐位。
4)休克:两头翘,头抬高20-30度,下肢抬高15-20度。
9.术后并发症:最常用是发热;麻醉后最常用是恶心、呕吐;术后尿路感染最常用体现是尿潴留。
10.术后拆线:头面颈45,胸上背臀9,下腹会阴7,两六四肢两七减。
11.切口分类与愈合:1类:无菌切口,无需使用抗生素,如甲亢,疝修补术。
2类:也许污染切口,如阑尾炎、胃大切、胃后壁穿孔;3类:已经感染切口,如小肠穿孔,化脓性阑尾炎。
围手术期处理1、手术分类急症手术：肝脾破裂限期手术：恶心肿瘤择期手术：普通疝气2、术前准备⑴胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水→防止误吸⑵术前2周禁烟⑶心衰：控制3、4月后手术⑷急性心梗：6月内不做择期手术⑸高血压：≤160∕100 术前不必降压⑹糖尿病：5.6-11.2⑺呼吸系统：禁用中枢镇咳剂（吗啡、可待因、咳必清）3、心脏手术耐受力手术耐受良好：无发绀性心脏病手术耐受较差：心病、房室传导阻滞手术耐受最差：性心肌炎、急性心梗4、肠道手术准备⑴12小时禁食、4小时禁水⑵术前1-2天，流质饮食术⑶前2-3天用抗生素（口服青霉素、甲硝唑），提高局部血药浓度⑷灌肠 2次：术前1天晚上，手术当日清晨5、糖尿病人准备⑴饮食控制血糖→无需准备⑵5.6-11.2⑶使用短效胰岛素6、术后禁食⑴胃肠道手术：术后1-2天⑵进食标志：排气7、引流管拔管时间乳交片：1-2天烟卷管：3天T管：14天8、术后体位全麻平、颈胸高、腹部低、休克翘⑴全麻：平卧位⑵颈胸手术：高半座位⑶腹部手术：低半坐位⑷休克：下肢高15-20度，头躯干高20-30度9、术后并发症⑴发热：最常见⑵恶心、呕吐：麻醉后最常见⑶尿潴留：尿路感染最常见10、术后拆线头面颈45 胸上背臀9 下腹会阴7 俩6四肢俩7减11、切口分类与愈合切口分类I：无菌甲亢、疝气无需使用抗生素II：可能污染阑尾炎、胃大切、胃穿孔III：化脓肠梗阻、肠穿孔愈合甲：愈合好，无不良反应乙：有炎症，未化脓丙：化脓外科患者营养代谢25 30-35 4.18 10%1、正常人，每天每公斤体重需25千卡能量2、严重感染病人每天每公斤体重需30-35千卡能量3、1卡=4.18焦耳4、择期手术，REE需增加10% REE（实际基础能量消耗）营养补充肠外营养1、适应症：⑴禁食1周以上⑵重症胰腺炎、炎症性肠病2、途径周围静脉：<2周中心静脉：>2周颈内静脉、锁骨下静脉3、并发症⑴气胸：最常见⑵空气栓塞：最严重⑶导管感染：最常见感染性并发症导管感染（导管性脓毒血症）①突发寒战、高热、休克②一经发现，立即换管，抽血培养③换管8小时后还发热，拔管④发热24小时，抗生素肠内营养1、适应症：外伤昏迷、烧伤、大手术后2、并发症⑴最常见、最严重：误吸⑵浓度过高，速度过快，易出现腹胀腹泻外科感染1、特异性感染：凤姐真坏呀↓↓↓↓↓破伤风结核真菌坏疽芽孢2、急性：<3周亚急性：3周-2月慢性：>2月疖痈致病菌金葡金葡好发头面部背、唇有糖尿病史治疗危险三角严禁挤压→化脓性海绵状静脉窦炎早期50%硫酸镁湿敷十字切口，切口超出病变皮肤唇痈不切开皮下蜂窝织炎丹毒致病菌溶血性链球菌溶血性链球菌好发皮肤、肌肉、阑尾下肢感染症状皮肤褐色橡皮腿治疗 50%硫酸镁热敷、抗生素甲沟炎脓性指头炎有刺伤致病菌金葡金葡剧烈跳痛、下垂加重治疗悬吊前臂、避免下垂俩侧甲沟切开侧面切开、纵形切口全身化脓性感染菌血症：细菌入血，没有毒素毒血症：毒素入血，没有细菌败血症：细菌入血+产生毒素脓血症：化脓性病灶+转移性脓肿脓毒血症：败血症+脓血症+毒素脓液金葡：黄稠脓、不臭、常伴转移性脓肿绿脓：甜腥臭味大面积烧伤后感染溶血性链球菌：脓多稀薄、淡红，不易发生转移性脓肿拟杆菌：恶臭变形杆菌：粪臭，低体温、低血细胞、低血压有芽孢厌氧菌感染（破伤风）1、G+芽孢梭状厌氧菌→增殖体（外毒素、溶血毒素)2、咀嚼肌（最早）→面部表情肌→颈项肌肉→背肌→四肢肌→呼吸机（最严重）↓↓↓↓↓↓牙关紧闭苦笑面容颈项强直角弓反张屈膝半握拳呼吸困难3、诱因：声光水刺激4、诊断：外伤史+临床表现5、治疗⑴最关键：解痉、预防窒息⑵预防没事→类毒素→主动免疫→疫苗有事→抗毒素→被动免疫→治疗打过疫苗 10年内外伤：类毒素10年后外伤：抗毒素气性坏疽1、最常见致病菌：产气荚膜梭菌→а毒素（卵磷脂酶）2、临床表现⑴皮下积气、捻发音⑵皮肤大理石花纹⑶大量产气、伤口有恶臭3、治疗⑴最关键治疗：彻底清创⑵大剂量抗生素创伤火器伤1、创伤急救：6-8小时2、最常见止血法：加压包扎3、止血带：每1小时放1-2分钟，1天不超过4小时4、火器伤救治原则损伤重、范围大、易感染，6-8小时及时清创，不做I期愈合，引流3-5 天，行II期愈合烧伤1.就是把人体表面分成11个9%+1%（会阴）记忆：333、567；前后13会阴1；捂（5）热屁股得脚气（7）；小腿13大21；妇女臀足一样细；66大顺笑嘻嬉333：指发面颈各占3%567：指双上肢：5指双手，6指双前臂，7指双上臂前后13会阴1：指躯干烧伤：前躯干13% 后躯干占13%，加上会阴占1% 。
\运动系统（25分）第1节：运动系统概述一、运动系统检查法物理学检查是运动系统最主要和最基本的检查方法肌力分级（6级）0级：肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力0【肌肉完全瘫痪】1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动1【可见肌肉轻微收缩】2级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力2【肢体能在床上平行移动】3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力3【肢体能抬离床面，但不能对抗阻力】4级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱4【肢体能对抗外界阻力运动】5级：正常肌力5【肌力正常，运动自如】●记忆歌诀：一不动、二不抗、三不阻、四不全一不动：不能产生动作二不抗：不能对抗地心引力三不阻：不能对抗阻力四不全：能抗阻力，但不全面第2节：骨折概论一、概论一、骨折的定义与成因1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。
2.成因（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。
（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。
（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。
好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。
比如：运动员、战士拉练后（4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。
二、分类1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。
2.根据骨折形态和程度分为（1）不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。
多见于肩胛骨、颅骨。
青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂。
多见于儿童。
（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。
按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。
注：只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它类型的全是完全骨折。
大苗执业医师考试循环系统笔记(-共讲)第十二章心血管系统（50分）大苗老师2月25日第16讲第一节心力衰竭一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。
（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。
如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊后负荷的原因：动脉压力增高。
记忆：落后了就有压力了。
就是狭窄+压力增加。
（3）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。
3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。
心脏的容量负荷也必然增加。
记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。
呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。
3、发病的基本机制：心室重构。
记忆：新室重构（二）心功能分级1、Killip分级（急性心梗用）：Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭Ⅲ级：肺部啰音>1/2（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；2、用NYHA分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。
一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
【爬楼能爬顶楼】Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。
休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
【爬楼梯到3楼】Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。
第16章：女性生殖系统（58分）马老师5月12日第47讲：第1节：女性生殖系统解剖外生殖器外阴的范围和组成外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。
1.阴阜位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长2.大阴唇为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。
皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。
（只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿）3.小阴唇4.阴蒂5.阴道前庭又称巴多林腺，腺管细长（1～2mm），向内侧开口予阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。
如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。
内生殖器及其功能女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。
输卵管和卵巢可以并称为子宫附件。
一、阴道1.它的黏膜层由复层鳞状上皮2.阴道的下端开口于阴道前庭后部。
3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右4部分，阴道后壁短（7～9cm），后壁长（10～12cm），所以后穹隆最深，卧位时是人体最低点，常用来穿刺。
二、子宫1.子宫的形状像一个倒置的梨形，重50克；长7-8mm；宽4-5mm；容量5毫升；上2.宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不属于宫颈，没怀孕时长约1cm，怀孕时长约7-9cm。
3.子宫峡部有上下两个口，上口窄，为解剖学内口。
下口宽，为组织学内口（子宫内膜与宫颈黏膜的交界处）。
4.宫体与宫颈的比例：女童为1：2，成年妇女为2：1，老年妇女为1：1。
1.组织结构子宫内膜属于柱状上皮分为两部份（1）上2/3为功能层，每月定期脱落，形成月经（2）下1/3为基低层，作用就是形成功能层。
2.子宫韧带（1）圆韧带起源于两侧子宫角，往前下终止于大阴唇的前端，它维持子宫倾位置。
（2）阔韧带里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧的骨盆壁，它维持子宫左右固定位置。
呼吸系统支气管炎1.最常见原因：吸烟黏液痰→杯状细胞↑浓痰→纤毛功能↓2.发作最常见原因：感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌最常见3.病理改变早期：小气道功能异常（一大一低一增加）闭合容积大动态肺顺应性降低静态肺顺应性增加中后期：大气道功能异常肺通气功能障碍FEV1↓最大通气量↓4.诊断标准：咳、痰、喘→ 3月2年5.首选检查：肺功能→慢支、肺气肿、COPD、支气管哮喘、ARDS6.治疗：⑴抗感染⑵祛痰：痰多、不易咳出→禁止使用中枢镇静剂（可待因），加重呼吸道阻塞，病情恶化COPD1.最常见原因：慢支2.病理：狭窄、凹陷、融合（主要）、异常狭窄：慢支使气管、支气管炎官腔狭窄凹陷：慢性炎症破坏小支气管软骨发生塌陷，肺泡弹性下降融合：反复肺部感染季慢性炎症致肺泡融合成肺大泡其炎症细胞来源于中性粒细胞的活化聚集作用异常：α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常3.临床表现：⑴.标志性症状：气短⑵.不完全可逆气流受限4.确诊：肺功能⑴.FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%→气流受限、确诊COPD⑵.FEV1预计值→判断COPD严重程度正常值：83%严重程度I级轻FEV1 80-83%II级中FEV1 50-80%III级重FEV1 30-50%IV级极重FEV1 ≤30%5.肺气肿⑴桶状胸⑵俩肺透亮度增加⑶RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%6.并发症⑴肺心病：最常见⑵自发性气胸：突发胸痛７．治疗⑴急性发作：抗感染⑵预防：戒烟⑶提倡氧疗①持续低流量吸氧②无创机械通气→急性加重伴呼吸功能不全（清醒、合作）③有创机械通气→呼衰出现肺性脑病（昏迷、不能合作）肺动脉高压１．原因：COPD２．静25 运30３．发病机制：缺氧肺小动脉痉挛肺源性心脏病1.最常见原因：COPD2.发病机制⑴、功能性因素：缺氧、CO2 潴留。
最重要为经治疗可缓解缺氧性肺血管收缩⑵、机械解剖因素：缺氧性肺血管重建⑶、血容量因素3.临床表现肺、心功能代偿期：⑴P2亢进→肺动脉高压引起⑵剑突下见明显心脏搏动→右心室肥厚或扩大肺、心功能失代偿期：⑴颈静脉怒张⑵肝颈静脉回流征阳性（最特异）⑶下肢水肿4.并发症⑴肺性脑病：死亡原因⑵酸碱失衡：呼酸＋代酸（缺氧→乳酸酸中毒）⑶心律失常：①房早、室上速最常见②紊乱性房性心动过速最具特征性5.实验室检查⑴X线：（首选）①肺动脉干扩张②心腔向左扩大、心尖上翘（有意义）⑵心电图：⑶心超6.治疗⑴急性发作：首选抗感染⑵无急性发作：首选利尿、无效强心支气管哮喘1.支气管哮喘是一种气道慢性炎症（本质），易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。
1、女人局部损伤：大阴唇2、前庭大腺最容易发生堵塞的部位：小阴唇和处女膜之间的沟内3、阴道不等长，前短后场。
前7~9cm 后10~12cm4、阴道后穹窿穿刺：异位妊娠检查首选，其他产科首选检查B超5、子宫峡部：既不属于子宫体也不属于子宫颈不怀孕是1cm 怀孕时7~10cm6、子宫峡部上口：解剖学内口下口：组织学内口7、子宫功能层：随月经周期而脱落8、子宫基底层：不随月经周期变化9、宫颈癌好发部位：柱状上皮与鳞状上皮交界处10、子宫韧带：圆韧带: 维持宫颈的前倾阔韧带：主要支点有动脉、静脉、淋巴管主韧带：防止宫颈下垂11、输卵管最峡窄部：间质部壶腹部：宫外孕好发部位12、卵巢和骨盆之间链接韧带：漏斗韧带又叫悬韧带13、卵巢和子宫之间韧带：固有韧带14、切子宫：切4个韧带10+固有韧带15、切子宫加卵巢：切5个韧带10+固有韧带+漏斗韧带16、切子宫保卵巢：不切漏斗韧带17、卵巢动脉：来自腹主动脉其他全部来自于髂内动脉、18、乳房先发育：第2性征得最初标志月经来潮是重要标志19、正常女性一生排卵：400~500个由黄体生成素诱发排卵月经前14天排卵20、排卵后形成黄体：7~8天达到高峰标志：双向体温21、黄体：萎缩的卵泡壁寿命14天萎缩后没有功能形成白体，月经来潮22、雌激素两个高峰：排卵前和排卵后排卵前来源于：卵泡壁细胞排卵后来源于：黄体23、孕激素一个高峰：高峰来源于黄体24、雌激素：为受精准备，高峰时宫口扩张，子宫内膜变厚25、孕激素：保护受精卵不受刺激26、分泌早期：开始出现糖原小泡27、在雌激素作用下宫颈粘液：羊齿状植物结晶孕激素作用下：椭圆体（以上内容含5分）病理妊娠异常分娩占15分28、受精：壶腹部与峡部连接处29、生殖器官结核中最常见：输卵管结核30、着床：受精后6~7天31、12周外生殖器发育16周末可以确认胎儿性别20周胎心，孕妇自觉胎动28周呼吸32、胎盘：最内层：羊膜33、人绒毛膜促性腺激素：由和体滋养养细胞构成8~10周高峰产后2周消失34、脐带：长30~70m 两条动脉一条静脉35、羊水：早期来源：母体血清中晚期：胎儿尿液38W时：1000ml 40W：800ml36、心脏：妊娠后期向：左、上、前方移位32~34W心脏负担最大37、13周前：早期妊娠14~27周：中期妊娠晚期妊娠：28~41周、38、妊娠最早症状：停经。
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大苗课堂笔记，执业医师考试重点，难点。
心力衰竭：45分1病因：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）o （1）心肌收缩力减弱：（最由要）见于冠心病、心梗（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。
如高血压（体循环高血压）、主动脉瓶狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊（3）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏波膜关闭不全如二尖掰关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉痿等。
3＞伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。
心脏的容量负荷也必定增加。
记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢＞2诱因：感染、心律失常-房颤3、ANP∖BNP上升。
其增高程度和心袁严皎程度成正比。
4.分类1）依据心排出分：低排：最多见；高排：见于甲亢、贫血' 妊娠、脚气病、动静脉揍。
（怀孕女人少动脚）2）依据心衰类型分：左心衰a、左室、左房大，二尖箫相对关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。
b、咳粉红色泡沫痰-肺静脉淤血、压力上升。
c、最早出现劳力性呼吸困难；最典型表现是夜间阵发性呼吸困难; 最严峻表现是端坐呼吸：双肺底湿啰音-肺静脉淤血。
d、交替脉：右心衰a、右室、右房大，三尖辨相对性关闭不全，胸骨左缘第4、5肋间出现收缩期杂音。
B、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（最特异）,下肢水肿C、奇脉；全心衰：'，左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰C心功能分期：A期:二无,无症状无结构变更B期：有结构变更，无症状C期：二有，有症状有结构变更，D期：出现顽固性心衰，需特殊治疗。
心功能分级：Killip分级（急性心梗用）：I级：无肺部啰音无心衰：H级：肺部啰音V1/2肺野；有左心衰竭In级：肺部啰音＞1/2 （急性肺水肿）；IV级：心源性休克（收缩压小于90InmHg）记忆：1无2啰半；3肿4休克：NYHA分级（非急性心梗）：I级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。
