脑卒中冠心病发病报告卡

脑卒中、冠心病登记报告卡门诊号□□□□□□住院号□□□□□□卡片编号□□□□□□□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ICD-10编码□□□.□姓名______________ 性别（□男□女）婚姻（□未婚□已婚□离异□丧偶）出生日期______年______月_____日实足年龄_________具体工种_____________民族_________家庭电话_______________工作单位_________________________________________________常住户口地址_______县（市、区）________街道（乡）目前居住地址_______县（市、区）________街道（乡）___________村__________号诊断依据（可多选）：□临床症状□心电图□血管造影□CT □磁共振□神经科医生检查□超声检查危险因素及病史（可多选）：【冠心病和风心病病史仅脑卒中病例填写】心脑血管疾病家族史（□有□无）冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症饮酒（□1-4天/周□≥5天/周□不饮酒）吸烟（□≥20支/天□10-19支/天□1-10支/天□不吸烟）发病日期：______年______月_____日确诊日期______年______月_____日是否首次发病□是□否确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详报卡单位_________________ 报卡医师__________报卡日期______年_____月____日死亡日期______年_____月____日死亡原因________________死因编码：□□□.□备注：本卡片用于新发脑卒中和冠心病病例的填写，如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。

急性心肌梗死、脑卒中发病以28天为期，发病28天后，又有急性发作则按又一新病例报告；“卡片编号为8位，前2位为年份（2位），第3-4位为该县乡镇编码（此编码由各项目点自行确定），第5-8位为该乡镇内发病病人编码（0001－9999）。

附件1：脑卒中诊断标准一、脑梗死（一）脑血栓形成1.患者多为中老年，多有高血压病及动脉粥样硬化；2.发病前可有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等；3.安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；4.症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；5.多数病人意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；6.CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。

颅脑MRI可显示早期缺血性梗死，对小脑及脑干梗死检出率较高。

（二）脑栓塞1.患者多为青壮年，有心脏病或有明显的动脉粥样硬化（栓子来源）；2.多在活动中突然发病，数秒至数分钟达高峰；3.突然偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐发作或有其他部位栓塞，具有明显的神经系统局限体征；4.对临床症状像脑栓塞又无心脏病患者，应注意查找非心源性栓子来源，以明确诊断；5.心电图应作为常规检查，头颅CT扫描在发病24-48小时后可见低密度梗死灶，MRI能更早发现梗死灶，对脑干及小脑扫描明显优于CT。

（三）腔隙性梗死1.患者多为中老年人，常伴高血压；2.起病突然，急性发病，多在白天活动中发病；3.临床表现多样，症状较轻，体征单一，预后好；4.无头痛、呕吐、意识障碍及高级神经功能障碍；5.头颅CT/MRI有助于诊断。

（四）分水岭脑梗死1.患者多为中老年，有高血压病史或动脉粥样硬化病史，颈部或颅内血管存在一定程度的狭窄；2.发病前有血压下降或血容量不足的表现；3.有局灶性神经功能缺损；4.CT或MRI可见楔形或带状梗死灶。

二、脑出血1.多见于中年以上，男性略多，伴有高血压史者；2.多有情绪激动、劳累、饮酒、用力排便等诱因；3.突然起病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征；4.小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，需靠CT以助诊断；5.腰穿脑脊液检查多含血且压力较高。

三、蛛网膜下腔出血1.起病多急骤，有突然剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性的患者，应高度怀疑本病；2.脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，基本上可诊断；3.眼底检查发现玻璃体膜下出血有助诊断；4.多数意识清楚，但可有嗜睡，精神症状重者亦可迅速昏迷，多无神经系局限体征，但可有一侧动眼神经麻痹，偶有肢体轻瘫；5.如诊断可疑，可做CT或腰穿查脑脊液以助确诊。

医院各类报卡工作规定为加强各类报卡工作的规范化管理，特制定本规定。

(一)报告卡种类：1．传染病报告卡：包括甲、乙、丙类传染病报告卡和性病报告卡(丙类传染病包括：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流感及流感样疾病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎及感染性腹泻)。

2．慢性病报告卡：包括冠心病急性发作和脑卒中病例报告卡，确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤(全部恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤)发病报告卡。

3．各类中毒卡：包括农药中毒、特殊中毒和食物中毒。

4．职业病报告卡。

5．《居民死亡医学证明书》；含婴儿《死亡医学证明书》。

(二)报卡方法和要求：1．院各科医疗保健工作人员，发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原携带者和疑似传染病病人时，以最快的通讯方式在6小时内向医院防保院感管理科或市疾控中心报告；并同时报出传染病报告卡，绝对不能迟报、漏报。

发现乙类传染病病人(包括疑似病人)，应在12小时内填写传染病报告卡并送医院防保院感管理科。

发现丙类传染病病人，应在24小时内报出传染病报告卡。

所有报卡由防保院感管理科专职人员报告市疾控中心，不得迟报、漏报。

2．经发现脊髓灰质炎、麻疹、新生儿破伤风、甲肝、食物中毒、生产性有机磷中毒，应立即电话报告防保科并报出病例报告卡，以确保及时规范采样和个案调查。

3．慢性病报告卡：凡在本院就诊的冠心病急性发作(急性心肌梗塞、心性猝死)、脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞)，确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤(含中枢神经系统良性肿瘤)均应在24小时内填写报告卡送防保院感管理科，不得迟报、漏报。

4．《居民死亡医学证明书》：应在3天内填写并送防保科。

5．职业病报告卡：急性职业病由最初接诊医生在24小时之内发出《职业病报告卡》，农药中毒填写《农药中毒报告卡》上报。

凡有死亡或同时发生三名以上急性职业性中毒的，接诊医生应立即电话报医院防保科。

6．各类报告卡均应按要求及时认真详细填写，字迹清楚，不得缺项或杜撰。

附件1脑卒中诊断标准一、脑梗死（一）脑血栓形成1.患者多为中老年，多有高血压病及动脉粥样硬化；2.发病前可有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等；3.安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；4.症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；5.多数病人意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；6.CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。

颅脑MRI可显示早期缺血性梗死，对小脑及脑干梗死检出率较高。

（二）脑栓塞1.患者多为青壮年，有心脏病或有明显的动脉粥样硬化（栓子来源）；2.多在活动中突然发病，数秒至数分钟达高峰；3.突然偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐发作或有其他部位栓塞，具有明显的神经系统局限体征；4.对临床症状像脑栓塞又无心脏病患者，应注意查找非心源性栓子来源，以明确诊断；5.心电图应作为常规检查，头颅CT扫描在发病24-48小时后可见低密度梗死灶，MRI能更早发现梗死灶，对脑干及小脑扫描明显优于CT。

（三）腔隙性脑梗死1.患者多为中老年人，常伴高血压；2.起病突然，急性发病，多在白天活动中发病；3.临床表现多样，症状较轻，体征单一，预后好；4.无头痛、呕吐、意识障碍及高级神经功能障碍；5.头颅CT/MRI有助于诊断。

（四）分水岭脑梗死1.患者多为中老年，有高血压病史或动脉粥样硬化病史，颈部或颅内血管存在一定程度的狭窄；2.发病前有血压下降或血容量不足的表现；3.有局灶性神经功能缺损；4.CT或MRI可见楔形或带状梗死灶。

二、脑出血1.多见于中年以上，男性略多，伴有高血压史者；2.多有情绪激动、劳累、饮酒、用力排便等诱因；3.突然起病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征；4.小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，需靠CT以助诊断；5.腰穿脑脊液检查多含血且压力较高。

三、蛛网膜下腔出血1.起病多急骤，有突然剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性的患者，应高度怀疑本病。

某医院脑卒中病例报告报告内容：患者信息：本次报告针对某医院的脑卒中病例进行分析，患者基本信息如下：年龄、性别、入院日期、诊断日期、既往病史等。

主诉：患者主诉XXX，如头痛、眩晕、呕吐、视力模糊、言语困难等。

既往病史：患者既往病史包括高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等。

是否有过脑卒中的既往病史也需记录。

体格检查：详细记录患者入院时的体格检查结果，包括生命体征、神经系统检查、心血管系统检查、颅内压检查等。

实验室检查：列举并描述患者进行的各类实验室检查，如血常规、生化指标、凝血功能等。

注意记录异常结果及对诊断的有关性。

影像学检查：患者是否进行了头颅CT、脑血管造影、MRI等检查，对检查结果进行描述，并注明相关病变和分析。

诊断：根据患者症状、体格检查、实验室检查及影像学检查等综合分析，对患者进行准确的诊断。

诊断应包括脑卒中类型（如缺血性脑卒中、出血性脑卒中）、病程分期等。

治疗：记录患者在医院接受的治疗措施，包括药物治疗、手术干预（如血栓溶解、动脉瘤夹闭术等）、生物识别技术等。

并发症：若患者出现并发症，需详细描述并注明并发症发生的时间点和处理措施。

转归：记录患者治疗后的病情变化，包括好转、恶化或稳定等情况。

若患者出院，需注明出院日期及出院情况。

随访：介绍患者出院后的随访计划，包括复诊时间、随访内容及控制指标等。

讨论：对该病例的诊断、治疗、转归等进行综合分析和讨论，以加深对脑卒中的认识，并探讨更好的预防和治疗策略。

结论：根据对该病例的分析和讨论，给出相应的结论，包括对治疗效果的评价、对预后的预测等。

参考文献：列举所参考的文献或研究成果，包括相关专家的意见和指南。

xx镇卫生院脑卒中、冠心病发病登记报告制度为进一步掌握我镇脑卒中、冠心病的发病动态趋势，为制定防治对策、评价干预效果提供科学依据，特制定《脑卒中、冠心病发病登记报告制度》。

一、登记报告病种（一）脑卒中1、蛛网膜下腔出血；2、脑出血；3、脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死、分水岭脑梗死）；4、未分类脑卒中。

（二）冠心病1、急性心肌梗死2、冠心病猝死二、报告地区xx镇三、报告单位xx镇卫生院为责任报病单位，包括各村卫生室。

四、责任报告人执行职务的所有医务人员和乡村医生为责任报告人。

五、报病要求1、凡具有本地区常住人口、居住5年以上外来人口，在各级医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的新发病例，均应填写发病登记报告卡片。

2、急性心急梗死、脑卒中发病28天为期，按发病例次计算；发病28天以后，若再次急性发作，应按又一新发病例填报卡片。

3、如果患者同时患脑卒中和∕或冠心病，应按所患之病种分别予以填报。

4、卡片填写应完整、不得缺项，漏项，杜绝出现逻辑错误，字迹清楚。

六、报告程序（一）卫生院1、门诊、病房医生，对当天确诊的新发病例，应及时填写报病卡片；2、各科门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和质量检查，将卡片及时交院内分管报病工作的职能科室。

3、院内明确职能科室，设专人负责全院报卡的收集、编号、审核，并登记卡片到《脑卒中病例登记册》，一周内，登录省慢病管理系统录入，于每月10日前将上月报告卡报送所在的市疾控中心。

（二）村卫生室1、村卫生室每个村的乡村医生负责收集所在村的新发病例，于次月的5号前将报告卡上报当地乡镇卫生院。

乡村医生提供该村居民中直接去县外就诊的那部分脑卒中病例线索,并负责核实上级单位认为需要核实的病例，补充和更正报告卡上的某些项目，如姓名、住址、出生日期、死亡日期等。

（三）死亡补报病例1、各级医疗机构防保医生在收集、审核《死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》的时候，发现因脑卒中、冠心病导致死亡的病例应及时核对《脑卒中、冠心病病例登记册》，发现未报病例应及时与主管医生联系，补填发病卡片。

心脑血管事件报告卡
住院号：身份证号：
患者姓名：性别：
现在住址：省市县（区）镇（乡）村
户籍地址：省市县（区）镇（乡）村
婚姻状态：□ 1、未2、已3、葬偶4、离异5、不详
职业：□ 1、工人2、农民3、渔民4、牧民5、干部职员
6、学生
7、儿童
8、个体
9、离、退休10、其他
文化程度：□ 1、学龄前2、小学3、中学4、大专以上5、文盲
发病日期：年月日诊断日期：年月日
出生日期：年月日死亡日期：年月日
联系电话：
诊断依据：□ 1、临床2、尸检3、病理4、X线5、CT
6、MRI
7、内窥镜
8、超声
9、心电图10、脑电图
11、检验12、血管造影
病种：□1、心肌梗死（I21-I22）2、心源性猝死(I46.1) 3、蛛网膜下腔出血
4、脑栓塞
5、脑血栓形成
6、原发性脑实质出血（包括脑干、小脑等出血）ICD-10编码：(由医务科收卡人员经过核实后填写)
报告单位：报告人：报告日期：。

新户中心卫生院
脑卒中、冠心病监测登记报告制度
1、主管医生为病例第一报告人。

2、公共卫生科为本院脑卒中和冠心病监测工作负责部门并明确总负责人，明确一名人员负责登记报告卡的收集、核实、登记、上报工作。

3、由各科门诊或住院医生填写《报告卡》；各科门诊和病房设专人负责每日报告卡的收集、整理和质量检查，将报告卡片及时交公共卫生科；公共卫生科负责全院报告卡的收集、编号、审核、登记卡片，同时通过山东省慢病监测网络管理系统进行网络直报。

4、开展查重工作。

公共卫生科根据数据库信息，确认为相同的病例时，将重复上报的病例及时予以剔除。

5、定期开展医院漏报调查。

每季度分别查阅各科室门诊登记簿、住院登记簿，确定所有就诊脑卒中、冠心病病例并填写漏报调查表与上季的监测数据库逐一进行核对，对确认漏报的病例调查后登记补报。

6、质量控制。

要保证卡片填写规范，信息无误，字迹清晰，易于辨认，保证数据信息一致性。

数据报告及时录入、录入准确率≥95%、漏报率≤10%。

7、档案管理。

遵从医学资料保密性原则，未经授权任何人不得翻阅和利用登记数据，如确需查阅及利用需取得相关授权方可查阅和利用，无论何种渠道得到的病例信息，在资料利用过程中依然必须遵从资料保密性原则，不得将资料内容外泄。

8、加强培训、提高素质。

积极派员参加上级业务培训，并每年2次对本院责任报告科室医务人员进行知识培训，确保及时、准确上报。

新户中心卫生院
2017年5月3日。

临卜中心卫生院肿瘤、脑卒中、冠心病、死因报告工作管理领导小组组长：高尚奇院长副组长：刘保芳防保站站长成员：赵敏公共卫生办公室主任马波公共卫生办公室成员李玉江公共卫生办公室成员死因、肿瘤、脑卒中、冠心病报告管理制度为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。

同时了解医疗机构肿瘤、脑卒中、冠心病病例的肿瘤、脑卒中、冠心病构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。

1、在医疗过程中患者肿瘤、脑卒中、冠心病后，须填报《肿瘤、脑卒中、冠心病病例报告卡》，对肿瘤、脑卒中、冠心病案例进行肿瘤、脑卒中、冠心病医学诊断并由诊治医生填报《肿瘤、脑卒中、冠心病医学证明书》。

2、医务科组织医生对肿瘤、脑卒中、冠心病病例进行实地调查核实，采集病史。

3、诊治医生在开具肿瘤、脑卒中、冠心病证明书后3天内，病案室应完成肿瘤、脑卒中、冠心病编码工作。

4、网络直报人员在开具肿瘤、脑卒中、冠心病证明书7天内完成网络直报工作。

在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；肿瘤、脑卒中、冠心病信息：肿瘤、脑卒中、冠心病日期、肿瘤、脑卒中、冠心病原因（直接肿瘤、脑卒中、冠心病、根本肿瘤、脑卒中、冠心病、与传染病相关的肿瘤、脑卒中、冠心病及不明肿瘤、脑卒中、冠心病）。

对于不明原因肿瘤、脑卒中、冠心病病例，要在《医学肿瘤、脑卒中、冠心病证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。

5、病案室做好原始肿瘤、脑卒中、冠心病医学证明书的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。

6、医务处要定期检查各科室肿瘤、脑卒中、冠心病报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。

《例会制度》1、公共卫生科每月向院领导汇报本月填报卡片存在的问题，发现问题及时解决，使工作得以顺利开展。

脑卒中、冠心病发病登记报告制度为进一步掌握脑卒中、冠心病发病的动态趋势，为制定防治对策、评价干预效果提供科学依据，特制定《山东省脑卒中、冠心病发病登记报告制度》。

一、登记报告病种㈠脑卒中1.蛛网膜下腔出血；2.脑出血；3.脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死、分水岭脑梗死）；4.未分类脑卒中。

㈡冠心病1.急性心肌梗死；2.冠心病猝死。

二、登记报告地区心脑血管疾病综合防治试点县。

三、登记报告单位试点县（市、区）辖区内各级各类医疗卫生单位为责任报告单位，包括县及县以上综合医院，专科医院，企业医院，收治地方病人的部队医院，乡镇卫生院，村卫生室。

四、责任报告人执行职务的所有医务人员和乡村医生为责任报告人。

五、登记报告要求1.凡具有本地区常住人口、居住5年以上外来人口，在各级医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的新发病例，均应填写《脑卒中、冠心病发病报告卡》（附件3，以下简称发病报告卡）。

2.脑卒中及急性心肌梗死发病期限均定为急性发病后28天；28天内如有第二次急性发作则不作登记；如28天后有急性发作则按另一病例登记一次。

3.如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。

4.发病报告卡填写应完整、字迹清楚，不得缺项、漏项，杜绝出现逻辑错误。

六、登记报告程序㈠县级及以上医疗机构登记报告程序1.医疗单位门诊、病房医生，对当天确诊的新发病例，应及时填写发病报告卡。

2.各科门诊和病房应设专人负责每日发病报告卡的收集、整理和质量检查，将卡片及时交院内分管登记报告工作的职能科室。

3.院内明确职能科室，设专人负责全院发病报告卡的收集、编号、审核，并将卡片登记到《脑卒中、冠心病新发病例登记册》（附件4），于每月10日前将上月的发病报告卡报送所在县（市、区）疾病预防控制机构。

㈡乡镇卫生院、村卫生室登记报告程序1.村卫生室每个村的乡村医生负责收集所在村的新发病例，于次月的5号前将发病报告卡上报当地乡镇卫生院。

重庆市荣昌县脑卒中和心肌梗死病例报告卡
报告区县▁▁▁▁▁▁▁▁编号▁▁▁▁▁▁
门诊号▁▁▁▁▁▁▁ICD编码▁▁▁▁▁▁
住院号▁▁▁▁▁▁身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
患者姓名▁▁▁▁▁▁▁性别▁▁▁实足年龄▁▁▁岁出生年月
▁▁▁年▁▁▁月▁▁▁日
民族▁▁▁▁族文化程度▁▁▁▁▁▁▁▁婚姻状况▁▁▁▁职
业▁▁▁▁▁▁▁▁
工作单位▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁常住地址▁▁▁▁▁▁区、县▁▁▁▁▁▁街道、
乡▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
是否患高血压▁▁▁▁（1是2否）患病年限▁▁▁▁年（半年以内为0.5年,半年至
一年的按1年计算）
是否患糖尿病▁▁▁▁（1是2否）患病年限▁▁▁▁年（半年以内为0.5年,半年至
一年的按1年计算）
发病日期▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁日
诊断日期▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁日
报告单位▁▁▁▁▁▁▁▁报告医师▁▁
▁▁▁▁▁
报告日期▁▁▁▁年▁▁▁月▁▁▁日
死亡日期▁▁▁▁年▁▁▁月▁▁▁日
死亡原因▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁报告类型。

1、首行中文字段为上报内容字段，第二行为模拟上报
2、上报涉及字典类已经在其它表中附上相关字典名称及编号，
3、对应上报字典编号要求是字符串，例如：字典编号为"01"的
4、行政区县应该在对应字典--行政区县中找到相应区
5、ICD10编号要求为三位以下的有效ICD10编码，疾病
6、逻辑校验不能完的记录，无法通过模板导入，可将
7、导入数据时候，如果"批量导入"按钮为灰化的，说
模拟上报数据行，其中标红字段为必填字段，橙色为有效条件必须，字典名称及编号，其中上报内容要求填报对应字典表中的编号；
字典编号为"01"的不可以为"1"来表示；
相应区县代码填入；
，疾病编码为I46时发病日期须加上日间小时（24小时制，
，可将相应记录单独手工上报；
的，说明导入模板数据中存在错误，可通过逐行查看查找错
为有效条件必须，即：发病次数大于1的必填项；
表中的编号；
4小时制，如：2018/01/01 20:00）
查看查找错误，并修改模板数据重新上传验证，直到无错误方可导入。

错误方可导入。