感染性休克及过敏性休克

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休克晚期：
可出现DIC（弥散性血管内凝血）和重要脏器功能衰竭等。
1、DIC：
常有广泛出血（皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出血）和顽固性低血压。
2、多脏器功能衰竭：
①急性肾功能衰竭：
尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和 血钾增高。
②急性心功能不全:
患者常有心率加快、 心音低钝，可有奔马律、心律失常。 若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。 中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高； 肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。 心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。
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③急性肺功能衰竭（ARDS）:
表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，肺底 可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴影， 重者pao2<6.65kPa（50mmHg）。
④脑功能障碍:
引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。
⑤其他:肝功能衰竭:
引起昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、消化道出血等.
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诊断辅助检查
1.血象 :
白细胞计数大多增高，在15×109～30×109/L之间，中性粒细胞 增多。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发DIC时 血小板进行性减少。
2.病原学检查 :
在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培 （包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。
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1.补充血容量
有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾。
故扩容治疗是抗休克的基本手段。扩容所用液体应包括 胶体和晶体。各种液体的合理组合才能维持机体内环境 的恒定.晶体液中复方氯化钠液较好. 休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率较差，且 高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时 宜少用葡萄糖液。
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临床表现
休克早期：多数患者表现为交感神经兴奋症状：
患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白， 口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，但也有少数患者表现为皮肤 暖和，即高排低阻型休克（暖休克）。可有恶心、呕吐。尿量 减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。 随着休克发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。 脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩 压降低至10.6kPa（80mmHg）以下；原有高血压者，血压较基 础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤湿冷、紫绀，常明显发花 。尿量更少、甚或无尿。Βιβλιοθήκη 精品课件3病理生理
不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。 感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制 的参与。
大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现 高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革 兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。将近50% 的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导 致死亡。
常因机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应，蚊虫、蜜蜂叮咬 过敏及花粉、化学气体过敏所致。
4.神经原性休克：
可由高度紧张、恐惧、外伤、剧痛、脑脊髓损伤、脑疝、颅高压等引起.
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疾病治疗
感染性休克的治疗原则包括：
1.早期液体复苏， 2.病原学诊断和抗感染药物治疗， 3.手术处理原发灶， 4.对循环、呼吸等重要器官功能的支持措施， 5.针对炎症介质的抑制或调理治疗。
外科感染性休克 病人的麻醉处理
Professor Li you-qing Xiangya Hospital, Zhongnan University
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概念
感染性休克(septic shock)：亦称脓毒性休克。 是外科多见和治疗较困难的一类休克。 脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床 表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白 细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎 性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征 象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重 脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感 染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或 脓毒性休克。
8.其他 :
心电图、X线检查等可按需进行。
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诊断标准
1、有明确感染灶； 2、有全身炎症反应存在； 3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，
经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药维持； 4、伴有器官组织的低灌注； 5、血培养可能有致病微生物生长.
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鉴别诊断
1.低血容量性休克：
多因大量出血（内出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、 失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致。
2.心源性休克：
心脏泵血功能低下所致，常继发于急性心肌梗塞、急性心包填塞、严重心律失常、 各种心肌炎和心肌病、急性肺原性心脏病、感染引起的心肌抑制等。
3.过敏性休克：
6.血清酶的测定 :
血清ALT、CPK、LDH同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。
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7.血液流变学和有关DIC的检查 :
休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞，血细胞、纤维 蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滞度增加，故初期血液 呈高凝状态，其后纤溶亢进、而转为低凝。有关DIC 的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者 有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土 凝血活酶时间等；后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降 解产物（FDP）、血浆鱼精蛋白副凝（3P）等。
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发病原因
外科感染性休克的常见病因有：
急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎 穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、 各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、 急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引 起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面 积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率 的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制 剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂 多变。
3.尿常规和肾功能检查 :
发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定；血尿素氮 和肌酐值升高.
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4.酸碱平衡的血液生化检查 :
必须作血气分析，测定血pH、动脉血pCO2、标准HCO3-和实际HCO3等。血乳酸含量测定有预后意义。
5.血清电解质测定 :
休克血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。