什么情况下医保不予支付住院结算费用

1.1、轻症入院 比如：急性胃肠炎。
6、腹泻、呕吐明显引起严重脱水、明显电解质 紊乱、酸碱失衡甚至休克；
7、出现肠穿孔、中毒性巨结肠、败血症、感染 性休克、溶血尿毒综合征、格林巴利综合征 等并发症；
8、门诊治疗效果差、病情持续不缓解甚至加重。
比如：
点评
中年女性患者，虽然本次起病急，但是， 病人体质好，病程短，不仅无门诊治疗记录、 无重度脱水的症状及体征的描叙，而且无电 解质紊乱的实验室证据，就直接收入院。这 个病例就是轻症入院。
广东省工伤保险条例第九、十条关于 工伤认定
（四）、由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方 工作而感染疫病的；
（五）、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残， 已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第一、二、三、四项情形的，按照 本条例的有关规定享受工伤医保待遇；职工有前款 第五项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次 性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
非用不可怎么办？
有一些诊疗项目，如果家属强烈要用， 或者临床确实必要，而医保又在管制，面对 非用不可的情况，我们该怎么办？要病人及 家属签署自费项目知情同意书，走自费途径 （部分自费或者全部自费）。
再比如：依达拉奉注射液
该药限二级医院和工伤保险用。面对脑 梗死的病人，我们医院级别是不能医保报销 的，但临床必须要用，所以医护人员必须征 得病人或家属的知情同意并签字后，才能使 用。
比如：压疮
在本例中，三度压疮的清创缝合基本上不予执 行。因为压疮的周围部位，血运差，组织生长极慢， 而且由于压疮面积大，深及肌层甚至骨骼，就算切 开一系列新鲜切口，也不一定就能将切口逐层缝合。 就算植皮，也不能保证切口愈合。此外，还有一个 引流的问题。

住院支付标准和费用结算一、住院费用支付标准根据参保项目的不同，住院费用可由基本医疗保险、住院补充保险或公务员医疗补助共同支付，支付标准如下：基本医疗保险：住院费用由统筹基金支付，支付比例为：(住院总费用-自费费用-20%的乙类药品和部分支付诊疗项目费用-起付线费用)×(75%+实足周岁×0.2%)，其中起付线：一级医院400元，二级医院650元，三级医院970元，一年内多次住二级或三级医院时起付线逐次降低80元。

封顶线：年统筹基金累计最高支付3.5万元住院补充医疗保险：每次住院发生超过统筹基金起付标准以上，封顶线以内的费用，扣除统筹基金支付部分，其自负部分(不含自费)，50岁以下给付70％，50岁及以上给付90%；一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时，其超过部分，在扣除自费部分后给付90％；一个自然年度内累计给付不超过20万元公务员医疗补助：（1）每次住院发生超过统筹基金起付标准以上，封顶线以内的费用，扣除统筹基金支付部分，其自负部分(不含自费)，50岁以下给付70%，50岁及以上给付90%；一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时，其超过部分在扣除自费部分后给付90%；（2）每次住院费用(不含自费)按上述办法给付后，60岁以下人员报销比例不足80%，60岁至70岁人员报销比例不足85％，70岁及以上人员报销比例不足90％的，分别予以补足。

二、住院入院程序住院入院时需要出示医保卡、医保证、身份证。

没有医疗保险磁卡的凭医疗保险证和身份证住院。

在联网的定点医院住院时先用医保卡刷卡确认身份，然后在医院入院处出示医疗保险证，定点医院才能按照省级基本医疗保险的有关规定记账。

医保证由医院入院处暂存。

预缴住院费用总额的30%作为预收款，用于支付个人需要负担的费用，出院时多退少补。

三、住院费用报销采用医院一单结算制进行结算。

出院时，医院按照个人应享受的医疗保险待遇，计算统筹基金、住院补充保险、公务员医疗补助合计支付的费用，由省医保中心一并支付给医院，个人只需结清应由个人负担的费用。

医保医疗费用拒付原因与账务处理文/王慎【期刊名称】理财【年(卷),期】2013(000)010【总页数】2随着城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的迅速扩大，医保医疗费用也逐年上升，使得医保经办机构和医院医保管理者在医保费用控制方面的责任和压力越来越大，相应的拒付医保医疗费用现象也不断增加。

现结合相关的职工基本医疗保险制度、生育保险制度、新型农村合作医疗制度等对拒付医保医疗费用的原因、种类进行了深入的分析，并做出了相应的账务处理。

一、医保医疗费用拒付的原因分析（一）医保机构方面1.医保统筹支付金额预留5%作为医疗服务质量保证金，需一年考核后返回。

若考核分值低于规定的标准，按其考核规定扣罚部分或全部费用。

但其考核标准科学性欠佳，比较随意，医院很难达标。

2.超支缓付金额太大，支付比例制度不合理。

天津市调研数据显示，2008年度约为4.88亿元（其中总额预付医院3.77亿元，预算付费医院1.11亿元）。

此费用同6%的考核预留金和2%的拒付金额并存。

从制定费用支付标准到超支缓付是否支付、支付比例是多少等均无科学合理的界定，人为随意性成分较多。

3.医保支付政策与临床诊疗规范和物价收费政策不一致，医院处于多头监管的地位。

医保政策规定能用甲类目录药品而不用乙类目录药品，这与基本医疗保险制度基础用药同类药中使用价格便宜的要求相抵触，造成参保人员在疾病治疗需要时有一定矛盾，参保人员指责医生不负责任，这也是医患矛盾的主要原因之一。

4.医保经办机构与医院医保办沟通不及时，检查与被检查关系不平等。

医保经办机构组织的检查或考核组有些人员不具备医学专业知识，有的人员脱离临床多年，不是帮助医院查找改正问题，而是明知医院有错误也不及时告知，而是等到核准或检查时挑出毛病来拒付。

在检查中出现的问题，医院医保办逐条审核认定，并作出详细解释和说明，还提供相关资料，并对确实存在的问题及时进行了整改。

但有些经办机构并不关心和重视医院所作的努力，而是一味地罚款、扣款，医院有意见，对存在不合理的事情无处申诉。

医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围是哪些？（1）参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费；（2）参保人员住院期间病房内的除床位费以外的其他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费；（3）参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；（4）参保人员住院期间的膳食费、营养费；（5）书刊、报纸、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

医疗保险统筹基金支付的医疗服务设施范围和支付标准是什么？医疗保险基金支付的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位费。

医疗保险统筹基金对两类诊疗目录项目的支付原则是什么？本市参保人员使用《诊疗项目目录》中的诊疗项目发生的费用按以下规定支付：（1）使用“基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目”的诊疗项目发生的费用基本医疗保险不予支付。

（2）使用“基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目”的诊疗项目发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。

什么是诊疗项目？诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

定点医疗机构的概念和识别定点医疗机构的办法分别是什么？医疗保险定点医疗机构是指经当地劳动和社会保障局审查认定，并与医疗保险经办机构签订协议，为参加医疗保险的人员提供医疗服务的医疗机构。

包括综合医院、专科医院、中医医院、社区卫生服务中心（站）和厂矿与高校内设的医疗机构。

定点医疗机构自劳动和社会保障局批准之日起，将悬挂劳动和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。

国家公务员医疗补助的医疗费报销范围有哪些？国家公务员医疗补助经费用于支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施标准的属于个人负担的超过一定数额的医疗费用，以及医疗照顾人员按规定享受照顾所发生的医疗费用。

基本医疗保险报销范围有哪些？符合基本医疗保险报销规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，纳入基本医疗保险报销范围，主要由统筹基金支付，个人也要支付一部分。