基本医疗保险费用结算办法模板57页PPT

基本医疗保险费用结算办法模板第一章总则第一条为了规范基本医疗保险费用的结算，保障参保人员享受基本医疗保险待遇，提高基本医疗保险工作效率和管理水平，根据国家相关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于全国范围内的基本医疗保险费用结算工作。

第三条基本医疗保险费用结算工作应遵循公开、公平、公正的原则，保障参保人员合法权益。

第四条基本医疗保险费用结算管理工作由政府医保部门负责组织实施。

第二章参保人员的基本权益第五条参保人员享受基本医疗保险待遇，应按规定缴纳基本医疗保险费用。

第六条参保人员有权享受基本医疗保险范围内的医疗费用结算服务。

第七条参保人员有权按照规定报销符合基本医疗保险费用结算条件的医疗费用。

第八条参保人员有权要求开具合法、真实的医疗费用结算凭证。

第九条参保人员的个人隐私应得到保护，基本医疗保险费用结算工作中不得以参保人员的个人信息泄露为由限制参保人员享受基本医疗保险待遇。

第十条参保人员有权对不符合基本医疗保险费用结算规定的处理结果提出申诉和不服，享受申诉和复议的权利。

第三章基本医疗保险费用结算的程序与要求第十一条基本医疗保险费用结算应当符合国家相关法律法规的规定。

第十二条基本医疗保险费用的实际结算价格应按政府制定的医保药品目录和医疗服务项目价格进行结算。

第十三条基本医疗保险费用结算应当依据真实、有效的医疗费用凭证。

第十四条基本医疗保险费用结算应当及时进行，结算周期不得超过15个工作日。

第十五条基本医疗保险费用结算应当实行信息化管理，提高结算效率和准确度。

第十六条基本医疗保险费用结算应当按照“先付款后结算”的原则进行。

第十七条基本医疗保险费用结算过程中，应当对参保人员的个人信息进行保密，不得泄露、篡改或滥用。

第十八条参保人员对基本医疗保险费用结算结果有异议的，可以向所在地政府医保部门提出申诉，并提供相应的证明材料。

第四章监督管理第十九条地方政府医保部门应当加强对基本医疗保险费用结算工作的监督管理，完善内部控制措施，防止违规操作和腐败行为。

医保费用结算制度范本一、总则第一条为规范医保费用结算行为，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国医疗保险条例》和国家相关规定，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内参加基本医疗保险的单位和个人。

第三条医保费用结算应遵循公平、公正、公开、合理的原则，确保医疗保险基金的有效运行。

第四条各级医疗保障部门应加强对医保费用结算的监督管理，建立健全内部控制制度，确保医保费用结算的准确、及时和高效。

二、费用结算范围和标准第五条医保费用结算范围包括：基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。

第六条医保费用结算标准应按照国家和地方规定的医疗保险政策执行。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第七条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

三、费用结算流程第八条参保人员就诊、购药时，应出示医保卡或身份证明。

医疗机构、药品经营单位应认真核对参保人员身份，确保医保费用结算的准确性。

第九条医疗机构、药品经营单位应按照规定的结算方式和程序，为参保人员提供便捷、高效的医保费用结算服务。

第十条医疗机构、药品经营单位在为参保人员提供医疗服务后，应按照规定的结算周期向医疗保障部门报送医保费用结算数据。

第十一条医疗保障部门应及时审核医疗机构、药品经营单位报送的医保费用结算数据，确保基金支付的准确性和合规性。

四、费用结算管理第十二条医疗机构、药品经营单位应严格执行国家和地方的医保政策，不得违规结算医保费用。

第十三条医疗保障部门应加强对医疗机构、药品经营单位的监管，对违规结算医保费用的行为，依法予以处理。

第十四条参保人员有权对医保费用结算进行监督，对违规行为进行举报。

医疗保障部门应对举报事项及时进行调查处理。

五、法律责任第十五条违反本制度的，由医疗保障部门依法予以处理，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2020年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (15)第四章服务质量考评 (18)第五章监督管理 (19)第六章附则 (23)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（X府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（X府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。

职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。

第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。

坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。

协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗制度。

第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制2度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。

联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。

市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。