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附件1：
重大危险源企业基本情况统计表（表一）
填报时间：
企业名称危险源名称
法定代表人企业注册地
企业地址所在地理座标
邮编企业网址
企业性质危险源类型、级别危险物质上级主管单位
安全生产负责人
(法人代表)
办公电话手机
安全生产管理部门名称
专职安全管理人员数
安全生产管理
部门电话
传真e-mail 安全生产管理
部门负责人
办公电话手机企业从业
人员数量
企业主要产品
危险源简介
重大危险源企业基本情况统计表（表二）
主要危害方式及应对措施
企业周边人口分布、民宅、医院、学校、商场、敬
老院等基本情况
企业周边重要防护目标、市政设施和道路交通情况
企业相关照片与此表一同上报（附带电子版）企业音响资料与此表一同上报
应急装备和专家队伍建设情况
企业24小时值班电话
企业24小时值班传真
镇表说明：1、本表一律打印，相关情况必须属实；2、照片由各企业拍摄，保证质量；3、音响资料企业有的提共。
4、各区县安监局负责标绘一张本区县重大危险分布图（地理位置必须标识准确），同此资料一同上报市安监局。
重大危险源备案申报信息表事项名称重大危险源备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件1.构成一级或者二级重大危险源，且毒性气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的；2.构成一级重大危险源，且爆炸品或液化易燃气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的。
数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第三十七条、《危险化学品安全管理条例》第二十五条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十三条申报材料1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评估报告或者安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。
，12、重大危险源备案申请表服务表格重大危险源备案申请表、重大危险源基本特征表收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
在线办理链接有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案申报信息表事项名称有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条、《国务院关于加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》申报材料有关生产经营单位安全费用提取和使用情况说明及证明材料服务表格无收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
附件6：
重大危险源登记表项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。
可能造成一般事故的为四级。
2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。
附件6：
重大危险源登记表
项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。
可能造成一般事故的为四级。
2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。
危险源登记表(总8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--河南省建设工程重大危险源登记建档管理办法为及时准确掌握建设工程重大危险源的数量和分布状况，强化重大危险源管理，提高控制和防范风险的能力，杜绝重大生产事故发生，根据《河南省建设工程重大危险源安全监控管理暂行办法》，特制定本办法。
一、在本省行政区域内的建设工程重大危险源，应按照本办法进行登记建档。
本办法所称重大危险源是指存在重大施工危险的分部分项工程（以下简称危险性较大工程），主要包括：（一）建设部建质〔2004〕213号文规定的危险性较大工程；（二）《河南省建设工程重大危险源安全监控管理暂行办法》中明确的存在重大施工危险的分部分项工程；（三）施工现场存在的符合国家标准《重大危险源辨识》（GB18218—2000）重大危险源分类中规定的重大危险源。
二、建设单位在办理建设工程项目安全施工措施备案手续时，应组织施工单位填写《建设工程重大危险源登记表》，如实将拟建工程的重大危险源报当地建设行政主管部门或建设工程安全监督管理机构备案。
2在安全措施备案时，建设工程重大危险源登记不全的，应根据工程进度情况，适时登记上报。
三、施工单位在列入重大危险源的危险性较大工程施工前，应单独编制专项施工方案，并按规定程序进行审核、审批或论证。
四、施工单位应建立重大危险源安全管理档案和台帐，并建立重大危险源公示制度，在施工现场醒目位置设立《建设工程重大危险源公示牌》，向有关人员公示施工中不同阶段、不同时段的重大危险源名称、施工部位、可能发生的事故、防护措施和责任人等内容。
五、列入重大危险源的危险性较大工程施工前5天，施工单位应填写《危险性较大工程施工告知单》，并报送当地建设行政主管部门或建设工程安全监督管理机构，以便安全监督管理部门及时了解危险性较大工程进展情况，有重点地进行跟踪督查。
施工单位在危险性较大工程施工前，应当在施工区域设置警戒线和警示标志，并做好防护措施和应急救援工作。
附件1：危险化学品重大危险源安全生产申报登记表填表人：联系电话：填表日期：附件2：危险化学品重大危险源安全生产监督管理备案通知书备案编号：××××号××××公司：你单位下列重大危险源已在我局备案。
希你单位严格遵守安全生产有关法律、法规、规章和标准的规定，加强日常安全生产管理，并做到：一、对重大危险源登记建档，进行定期检测、评价、监控，制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。
二、按照你单位制定的应急救援预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练。
三、及时、如实报告安全生产事故。
二〇××年×月×日附件3：危险化学品重大危险源安全生产监督管理核销通知书核销编号：××××号××××公司：你单位下列重大危险源，备案编号为：××××号。
×年×月×日你单位向我局书面申请核销该重大危险源，经我局×年×月×日组织现场核查，情况属实，同意核销。
自核销之日起，你单位应保存该重大危险源资料一年以上，若有变动，应及时向我局申报。
二〇××年×月×日附件4：危险化学品重大危险源安全生产监督管理登记台帐所在辖区：注2：物质类别按GB18218-2009中的分类（爆炸品、易燃气体、毒性气体、易燃液体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质、氧化性物质、有机过氧化物、毒性物质）填写；注3：单元内物质的量按GB18218-2009中构成重大危险源的物质，可合并计算，也可详细分类填写。
重大危险源登记表序号危险源活动/工序/部位潜在的危险时态/状态预防控制措施责任人1 废水、油排放：如生产废水（机组检修、清洗设备）、生活污水等废水排放；机组设备渗漏油、废弃油等排放；工作区域、生活区造成环境污染、火灾现在/正常/将来/异常1、生产、生活污水达标排放；2、及时清理收集机组设备渗漏油、废弃油3、易发生火灾场所禁止所有人员吸烟运行值班员2 机组检修废弃物，碳刷粉尘，机组制动气雾、粉尘，焊接过程有毒气体的排放；厂房造成环境污染，粉尘、有毒气体吸入人体现在/正常/将来/异常1、及时收集机组检修废弃物2、及时清理碳刷粉尘3、逐步降低粉尘污染率为0。
运行值班长3 噪声排放：机组转动声、油泵电机、其它机械运行及修配；厂房影响人员听力、危害健康现在/正常/将来/异常1、减小机械振动，增加润滑、减小噪声；2、接近噪声源时，佩戴耳塞；3、使噪声达标排放；安装负责人4 固废的排放：如：生活垃圾排放；工程弃渣；废料排放等；厂房、生活区造成环境污染、火灾现在/正常/将来/异常1、定点放置，其中处理；2、职业健康安全运行控制程序；站长5 危险废弃物的排放：如：废电池、废墨盒、废硒鼓、废灯管、废棉纱等；工作区域、生活区造成环境污染、火灾现在/正常/将来/异常1、定点放置，其中处理；2、职业健康安全运行控制程序；站长6 电路/电线短路、过载、接触不良、散热不良引发的电气火灾；工作区域、生活区、库房容易产生漏电、触电、火灾、人员伤亡现在/正常1、避免使用大容量电器设备；2、及时更换故障设备和线路；杨立伟7 突发事件：山体滑坡、渠道垮塌、溃堤崩坝等造成自然环境破坏；工作区域造成环境破坏、人员伤亡、财产损失现在/正常/将来/异常1、加强渠道巡视；2、及时修复渠道内渗漏水点；3、逐步降低突发事件隐患的发生率。
安全负责人1 / 38 油品存放不符合消防要求工作现场、仓库、火灾、财产损失现在/正常职业健康安全运行控制程序，消防、易燃易爆品安全及有害废弃物化学危险品管理规定，应急响应预案运行值班长9 季节性作业未做针对性安全防护工作过程中雨季：触电、高处坠落、坍塌风季：火灾、高处坠落、架体倒塌夏季：食物中毒、中暑冬季：火灾、高处坠落、滑跌现在/正常职业健康安全运行控制程序站长10 电弧伤害施工过程中电光性眼炎、电光性皮炎等现在/正常职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ33作业负责人11 高空作业未正确佩带必须的防护用品高空作业中高空坠落、人员伤亡现在/正常/将来/异常职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ59作业负责人12 工作现场洞口、临边安全防护吊物孔、检修支墩平台、蜗壳层排水洞、较大的预留洞口（坑井）高处坠落、人员伤亡、物体打击现在/正常/将来/异常职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ80、 JGJ59，高处及临边作业安全防护管理规定杨立伟13 起重吊装作业无方案，未经审批或未经按方案执行施工现场起重吊装作业高处坠落、物体打击、设备倒塌现在/正常职业健康安全运行控制程序严格执行GB6087，垂直运输设备方案编制要求杨立伟14 使用器具Ⅰ类手持电动工具无保护接零触电人员伤亡现在/正常职业健康安全运行控制程序严格执行GB3787-83，手持电动工具安全管理规定杨立伟潜水泵无保护接零，无漏电保护器触电、人员伤亡现在/正常职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，临时用电方案编制要求发变电运营部电（气）焊规定触电、人员伤亡、火灾现在/正常职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，中小型施工机械安全管理规定，作业负责人2 / 3应急响应预案15 安全带不符合国家标准；人员高处作业未系挂安全带或未正确使用安全带作业现场作业人员高空坠落现在/正常1.购买合格产品2.根据需要给工人配备足够的安全带3.教育工人正确使用安全带4.老化、损坏的安全带及时报废作业负责人、物流部16 临时拆除或变动的安全防护措施，未经作业负责人同意，拆除后未采取可靠措施，未及时恢复作业现场人员高处坠落、物体打击现在/正常临边拆除的或变动的安全防护措施，应经工作负责人同意，拆除后应采取可靠措施，并及时恢复安全负责人17 安全帽不符合标准要求，人员进入作业现场未戴或未正确使用安全帽，安全帽破损严重作业现场安全帽不符合标准或破损严重，起不到应有的防护作用，工人不戴或未正确使用安全帽易受到物体打击、物体碰撞而使头部受到伤害现在/正常1、购买合格产品2、给工人配备合格的安全帽3、教育工人进入作业现场必须要正确使用安全帽，破损严重的安全帽须及时淘汰。
附件：2重大危险源申报登记表表1：生产经营单位基本情况表法人单位名称单位代码填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码经度gggjjuuuutyu 纬度本单位重大危险源统计贮罐区（贮罐）压力管道煤矿（井工开采）库区（库）锅炉金属非金属地下矿山生产场所压力容器尾矿库填报单位负责人姓名电话经济类型所在行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品厂区平面图应急救援预案填表人：联系电话：填表日期：重大危险源管理部门负责人：联系电话：表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表编号贮罐区名称具体位置经度纬度所处环境功能区贮罐区面积m2有无防护堤 1 有 2 无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m 贮罐序号贮罐名称贮罐贮罐形状 1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐贮罐形式 1 固定顶罐 2 浮顶罐安装形式 1 地上 2 地下 3 半地下贮罐材质公称直径m 容积m3贮存物质名称物质状态 1 液态 2 气态 3 液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa 实际工作压力MPa 设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年投产时间进料方式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车出料方式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车进料管道直径mm 设计压力MPa 实际工作压力MPa 出料管道直径mm 设计压力MPa 实际工作压力MPa 罐区平面图填表人：联系电话：填表日期：表2-2：库区（库）基本特征表编号库区名称具体位置经度纬度所处环境功能区库区占地面积m2库房个数库房序号库房名称库房形式 1 单层 2 多层层数：库房结构 1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房4 其他：设计使用年限年竣工时间占地面积m2有无防火墙 1 有 2 无库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点＜28℃t28℃≤闪点＜60℃t可燃气体爆炸下限＜10% t爆炸下限≥10% t毒性物质剧毒品kg 有毒品kg 有害品t库区平面图填表人：联系电话：填表日期：表2-3：生产场所基本特征表单元名称固定资产总值万元具体位置经度纬度所处环境功能区占地面积m2正常当班人数人物质名称单元内危险物质量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)12345678生产场所平面图填表人：联系电话：填表日期：表3重大危险源周边环境基本情况表危险源周边环境情况周边地区情况单位类型数量（个）单位名称人数与危险源最近距离住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其它周边环境对危险源的影响类型数量（个）简要说明火源输配电装置其它填表人：联系电话：填表日期：表4企业重大危险源安全管理情况调查表一、安全管理制度类的指标评价项目评价内容有无其他安全生产责任制厂长(经理)对安全生产工作负全面领导责任分管安全生产工作的副厂长(副经理)对安全生产负主要领导责任分管其他工作的副厂长(副经理)对分管范围的安全生产工作负直接领导责任总工程师(技术负责人)对安全生产在技术上负全面责任,负责提出对使用新技术、新工艺、新材料、试制新产品过程中的安全技术措施各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任车间主任对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任班组长对本职范围的安全生产工作负责生产工人对本岗位的安全生产负直接责任工会负责人对安全生产工作负监督责任各岗位人员的岗位职责安全教育和培训新工人上岗前三级安全教育特殊工种工人专业培训及取证对采用新技术、新工艺、新设备、新材料的工人进行安全技术教育对复工工人进行安全教育对调换新工种的工人进行安全教育中层干部安全教育班组长安全教育全员安全教育各岗位安全操作技能培训安全设备、设施、工具、劳动防护用品使用、维护和保管知识培训生产安全事故的防范意识和应急措施、自救互救知识培训生产安全事故案例安全生产投入用于安全技术措施工程建设，按规定提安技措施费用，专款专用用于安全生产宣传、教育和培训用于给员工配备劳动防护用品用于其他保障安全生产的事项安全技术措施计划定期研究安全生产问题及时消除生产安全隐患企业在编制生产、技术、财务计划时，必须同时编制安技措施计划安全技术措施计划有明确的期限和负责人企业年度工作计划中有安全目标值安全生产检查定期组织全面安全检查车间、班组进行经常性检查安全管理人员进行专门的安全检查每年要按规定进行专业性的安全检查季节性安全检查节假日检查要害部门重点检查安全生产规章制度安全生产奖励制度安全值班制度各工种安全技术操作规程特种作业设备管理制度危险作业审批或管理制度易燃、易爆、剧毒、放射性、腐蚀性等危险物品的生产、使用、储运、管理制度防护用品发放和使用制度安全用电制度加班加点审批制度危险场所动火审批制度危险岗位巡回检查制度防止物料泄漏、跑损管理制度安全标志管理制度安全生产管理机构及人员建立企业安全生产委员会建立或指定安全管理组织机构车间(班组)按规定配专职或兼职安全管理人员企业工会设三级劳保组织,配专职或兼职劳保干部,负责安全保卫工作,对日常出现的问题进行分析处理,并上报备案专职安全管理人员具备劳动部门认可的安全监督员资格事故统计分析有系统完整的事故记录有完整的事故调查、分析报告事故处理符合规定有年度、月度事故统计、分析图表危险源评估与整改是否按国家要求的安全评价周期进行过危险评价(安全评价)有无危险源分级管理制度对事故隐患是否按要求整改具有较大危险因素的生产经营场所、设备设施（仓库、锅炉等重要部位）是否列为重要安全管理对象应急救援管理有应急指挥组织机构有场内应急计划、事故应急处理程序和措施有场外应急计划和向外报警程序有安全装置、报警装置、疏散口装置、避难场所位置图安全进、出口路线畅通无阻，数量、规格符合要求急救设备(担架、氧气瓶、防护用品等)符合规定要求通讯联络与报警系统可靠与应急服务机构(医院、消防)建立联系每年进行一次事故应急训练和演习消防安全管理有防火安全委员会有领导负责的逐级防火责任制有专职或兼职的防火安全人员,并按规定时间路线进行巡道有健全的三级火灾隐患管理制度,并建立了隐患治理台帐防火区设有防火安全标志有重点防火部位分布图、灭火计划平面图根据《消防条例》设有消防站或消防车、消防艇、消防栓、灭火器（干粉、泡沫、水）等，且符合消防安全规定消防用水、干粉等灭火剂充足火灾通讯系统完备可靠每年进行一次消防演习二、人员素质指标评价项目评价内容是否其他人员资格的合格性操作人员未经考核或不合格持证上岗人员的负荷情况岗位人员实际工作时间小于或等于8小时人员的操作稳定性新设岗位平均无事故工作多少年？人员的熟练性平均岗位工龄为多少年？三、工艺、技术保障措施指标评价项目评价内容有无其他设备维修保养1. 严格按照计划对设备检查、维修、保养2. 基本按照计划对设备检查、维修、保养抑爆装置1. 处理粉尘或蒸气的设备有抑爆装置或设备本身有抑爆作用2. 设备上有防爆膜或泄爆口惰性气体保护1. 盛装易燃气体设备有连续的惰性气体保护2. 惰性气体系统量足够并自动吹扫整个单元紧急冷却1. 冷却系统能保证在出现故障时维持正常冷却10min以上2. 备用冷却系统冷却能力为正常需要量的1.5倍,且至少维持10min应急电源1. 单元中设有双电源等多路电源2. 单元中备有柴油发电机组电气防爆1. 电气设备为隔爆型2. 电气设备为增安型3. 电气设备为本质安全型4. 电气设备为正压型5. 电气设备为充油型6. 电气设备为充砂型7. 电气设备为无火花型8. 电气设备为防爆特殊型9. 电气设备为粉尘防爆型防静电1. 生产过程中尽量少产生静电荷2. 泄漏和导走静电荷3. 中和物体上聚集着的静电荷4. 屏蔽带静电的物体5. 使物体内外表面光滑无棱角避雷1. 防雷接地电阻小于10Ω2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接3. 独立的避雷针及接地装置不设在行人经常通过的地方，与道路或建筑物出入口及其他接地体的距离大于3m4. 装有避雷针或避电线的构架上不架设低压或通讯线5. 系统的定期检查，保证接地处于完好状态阻火装置1. 使用阻火器2. 液封3. 其他阻火材料工艺参数控制1. 同一参数有一套仪表监测2. 同一参数有并行两套（或以上）仪表监控，手动控制3. 同一参数有并行两套（或以上）仪表监控，自动控制泄漏检测装置与响应1. 气体或蒸气泄漏检测装置能报警和确定危险带2. 该装置既能报警又能在达到燃烧极限之前使保护系统动作故障报警及控制装置1. 设有某一种流体管线发生故障时能可靠切断另一种流体的连锁装置2. 在容器或泵的吸入侧设有远距离控制阀3. 压缩机、透平、鼓风机等装有振动测定仪，振动能报警4. 上述振动仪能使设备自动停车5. 其他装置事故排放与处理1. 备用贮槽能安全地直接接受单元内的物料2. 备用贮槽安置在单元外3. 应急通风管能将全部安全阀、紧急排放阀及其他气体、蒸气物料排至火炬或密闭受槽4. 装有易燃性液体和液化气的管道，容器有双层夹套5. 易燃性液体的贮罐区域设有防护堤厂房通风处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气建筑泄压1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗2. 隔离厂房设有安全孔3. 其他泄压设施装置监控1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能厂房结构1. 合理划分生产的火灾危险分类2. 厂房的耐火等级、层数及占地面积符合规定3. 合适的厂房防火间距4. 厂房的防爆措施适当5. 厂房的安全疏散口符合要求工业下水道1. 含有易燃可燃物的工业下水道符合要求2. 隔油池符合规范填表人：联系电话：填表日期：。
附件：1
重大危险源申报登记表
表1：生产经营单位基本情况表
填表人：联系电话：填表日期：重大危险源管理部门负责人：联系电话：
表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-3：生产场所基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表3重大危险源周边环境基本情况表
填表人：联系电话：填表日期：
表4企业重大危险源安全管理情况调查表
填表人：联系电话：填表日期：
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