慢性非癌性疼痛的治疗

前言为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。

必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。

《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。

《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。

一、慢性疼痛的定义：既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。

目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。

慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。

慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。

临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。

二、慢性非癌痛处理的原则和方法1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。

功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。

有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。

2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。

WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。

3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。

三、强效阿片类药物的使用国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。

强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。

因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。

四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则1.在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；3.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分)；4.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；5.病人没有阿片类药物滥用史；6.采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；7.必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。

慢性非癌痛患者的药物治疗管理1、以下描述错误的是（单项选择）DA：肝功能不全患者使用加巴喷丁和普瑞巴林，无需剂量调整。

B：肝损害或有其既往史慎用洛索洛芬和二氟尼柳，应使用较低剂量，严密观察，以避免肝损害恶化或复发。

C：总体而言，COX-2抑制剂的肝损作用远小于非选择性NSAIDs。

D：双氯芬酸在所有NSAIDs 中的肝损不良反应发生率最低。

2、以下描述错误的是（单项选择）BA：如果患者对某NSAID反应不佳，那么可尝试其他NSAIDs，但没有必要再选择相同药物代谢特点的品种。

B：曲马多、可待因和双氢可待因的镇痛效果与CYP2D6基因型无关。

C：度洛西汀+塞来昔布联合用药治疗膝骨关节炎的疗效优于单药治疗。

D：系统评价显示，在OA和RA治疗中，塞来昔布与非选择性NSAIDs相比成本效益更佳。

3、以下描述错误的是（单项选择）AA：慢性非癌痛（CNCP）指的是非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过3个月的疼痛。

B：骨关节炎属于慢性非癌痛。

C：研究显示，70%~80%的慢性非癌痛患者未得到重视和充分治疗。

D：约四分之一的糖尿病患者、三分之一的肿瘤患者、慢性腰痛和OA患者经受神经病理性疼痛。

4、以下描述错误的是（单项选择）AA：弱阿片类的副作用比强阿片类小得多。

B：对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用，当复方制剂的相关药物达到封顶剂量时，应转换为单方阿片类药物。

C：阿片类不良反应通常是一过性的，撤药后不良反应消失或缓解，不引起脏器器质性病变，而NSAIDs可能所致的胃肠道、心血管以及肝肾毒性是器质性的，停止药物后损伤可能持续存在。

D：通常选择同类药品中更安全的品种，以避免医疗纠纷风险。

在有可替代药品的情况下，不宜选择“慎用”的药品。

5、以下描述错误的是（单项选择）CA：在首次使用卡马西平前，可考虑进行HLA-B*1502基因的筛查。

如经检测结果呈阳性，则不应使用。

B：一般来说，对乙酰氨基酚在孕期和哺乳期可安全使用。

阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用（最全版）目前有关慢性疼痛的定义较多，其中国际疼痛研究协会（IASP）将慢性疼痛定义为超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。

常见的慢性疼痛包括三叉神经痛、腰背痛、骨关节炎性疼痛、神经病理性疼痛、心因性疼痛（疼痛不源于既往伤病，也未见任何神经系统或其他部位损害）和癌性疼痛。

其中慢性非癌性疼痛(chronic noncancerpain, CNCP)和慢性癌性疼痛在许多方面都有显著的不同。

对于多数癌症患者而言，其预期生存时间有限，通常较少考虑药物依赖性和可能引起的长期毒性；而CNCP 患者的治疗目标不仅要缓解或消除患者的疼痛，而且要求尽可能改善其功能活动，提高患者的生活质量。

2006年有学者研究发现，在欧洲40％-50％的人群主诉有慢性疼痛症状，其中40％的慢性疼痛患者主诉他们的疼痛未得到有效治疗，64％服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳；在美国慢性疼痛发病率约为11％-55％，其中CNCP患者已成为不可忽视的社会群体。

而慢性疼痛在亚太地区的患病率约为12％-45％。

此外， CNCP在未成年人等特殊人群中也有较高发病率。

换言之，CNCP在国内外都有较高发病率。

大多数CNCP的成因是多因素的，涉及外周和（或）中枢敏化机制，因此需要多模式治疗。

CNCP的治疗方法较多，包括药物治疗、物理治疗、康复和心理治疗、介入治疗等。

其中，药物治疗是疼痛治疗的主要手段之一。

目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应用。

有调查研究表明在丹麦CNCP的发病率约为19％，其中有12％患者使用阿片类药物。

随着阿片类药物的新剂型和新品种的不断面世，临床医师药物选择的范围也更加宽裕。

近年来，阿片类药物在CNCP治疗过程中的使用量逐渐增加，但是关于其安全性和疗效的临床证据有限。

临床指南是规范临床实践的有效途径，以其权威性得到临床医师的广泛认可，因此体现循证医学精髓的临床管理指南已成为现代医学临床实践不可分割的一部分，而以循证医学为基础的个体化阿片类药物治疗方案也被逐渐推广。

慢性疼痛镇痛治疗管理规范一、癌痛的治疗癌痛定义：癌症、癌症相关疾病及抗癌治疗所致的疼痛。

常为慢性疼痛，早期即可发生。

1986年世界卫生组织出版《癌症疼痛治疗》提出癌症疼痛治疗5项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。

癌症三阶梯止痛治疗原则：是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。

轻度一非俗体类抗炎药，中度一弱阿片类，重度一强阿片类。

我国1990年广州疼痛会议开始推行。

影响癌痛治疗的障碍因素：医护人员，药品的供应和管理，患者、家属、社会。

药品的供应和管理方面：品种少，获取不便，费用高，非医保，担心滥用等。

癌症疼痛的分类：1、肿瘤侵犯所致疼痛80%,其中50%骨转移（是最常见的癌痛）所致，50%为压迫或侵犯所致。

2、抗肿瘤治疗所致的疼痛。

3、与肿瘤相关的疼痛。

4、与肿瘤和治疗无关的疼痛。

癌痛的评估：原则：1、相信患者的主诉。

2、全面评估疼痛。

3、动态评估疼痛评估方法：疼痛病史要全面，必要的体检，检查，诊断性治疗。

药物治疗是癌痛治疗的主要方法。

三阶梯治疗，个体化综合治疗。

癌痛治疗的主要目的：持续有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。

癌痛治疗方法：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。

镇痛药物治疗：是癌痛治疗的主要方法。

癌症疼痛治疗5项基本原则：首选无创途径给药，口服，其次透皮贴剂和栓剂，最后为皮下或静脉输注；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。

药物选择：非幽体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，无耐药和依赖，有剂量极限性。

非幽体类抗炎药副反应较多，不要盲目增加剂量，必要时合用阿片类，COX—2选择性抑制剂副反应少。

阿片类：无剂量极限性，应初始剂量滴定,换药时应等效剂量适当减量。

解救剂量：每小时可以用10%-20%的24小时口服量。

纳洛酮是阿片呼吸抑制的拮抗药。

阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗的进展——第二届亚太地区疼痛控制研讨会信息北京协和医院麻醉科黄宇光第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会于2001年1月26日至28日在澳大利亚悉尼召开。

来自23个国家的专家学者170余人参加了这次会议。

会议期间，来自美国、英国、澳大利亚、韩国、日本、中国等国家的25位学者分别就当今疼痛研究、疼痛治疗规范和用药合理性等进行了专题报告。

会议内容包括癌痛治疗和慢性非癌痛新概念的探讨,欧美国家应用镇痛药物尤其是盐酸羟考酮控释片治疗慢性非癌性疼痛的最新经验，以及疼痛诊断治疗指南的进一步规范和完善等。

此次大会呼吁进一步重视和加大疼痛治疗和药物使用的力度，提高疼痛治疗的水平和病人的生活质量，并且提出：消除疼痛是基本的人权（Pain relief is a basic human right）！一、慢性中度至严重疼痛的治疗：阿片类药物使用的合理性评价目前，阿片类镇痛药临床应用不普及是多种因素的结果，包括对疼痛治疗重视不够，缺乏疼痛治疗知识，药物控制法律过严以及对“成瘾性”的恐惧等。

但是，一些慢性疼痛病人对传统疗法（理疗，非阿片类药物）反应较差，生活质量受到严重影响，因此应加强这方面的镇痛治疗。

慢性疼痛治疗可以采用口服镇痛药，包括阿片类镇痛药如可待因、吗啡、羟考酮和盐酸二氢吗啡酮等。

必要时，在一定适应证的病人，得到知情同意的前提下，可采用阿片类镇痛药物，同时加强监测，并及时防治药物不良反应。

对疼痛病人和瘾君子而言，镇痛治疗的差异何在？来自美国的Heit医生本人是曾因车祸意外而遭受痛苦数载，坐轮椅，最终站立起来（至今仍配带支具）的医务人员，他结合自身体会和在镇痛用药方面的经验，对此专题进行了生动、可信的报告。

报告内容包括：（1）背角痛觉“上扬”（wind－up）现象及其机制，许多痛觉敏化尚未得到充分的镇痛治疗；（2）成瘾与躯体依赖，耐药以及慢性成瘾的概念和区别：对于中度至重度疼痛病人应采用长期阿片类药物治疗，因为这对改善病人的生存质量十分关键。

尊敬的患者：关于您的慢性疼痛的问题，我们的疼痛治疗专家已经进行了研究。

您的疼痛治疗方案中将会包括多瑞吉这个镇痛药。

多瑞吉是一种强效阿片类镇痛药，它的临床疗效和安全性已经在临床上得到了充分的肯定。

我们建议您先使用这个药物一段时间，以观察它是否可以使您的疼痛缓解并改善您的生活质量。

因为阿片类药物都有一定的不良反应，请您充分考虑以下情况后作出决定是否使用多瑞吉。

多瑞吉潜在的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘、头晕、困倦、等。

罕见的不良反应包括呼吸抑制、精神依赖。

以上不良反应有的与药物的剂量有关，有的仅发生在治疗的早期，也可能什么也不会发生。

需要说明的是，如果要停药，应该在医生监控下进行，以免发生突然撤药带来的问题。

另外，使用多瑞吉治疗期间，您应定期到门诊复查，以便经治医生酌情调整剂量。

在治疗开始前，您必须声明您已清楚地了解了以上情况，并对以下情况作出承诺：1、必须向您的经治医师说明您以前是否有药物依赖或滥用行为，因为对有此种情况者治疗需作特殊考虑。

2、您应该只从同一位医师处开具多瑞吉处方，以免发生重复或无序治疗。

3、在治疗期间您应遵循医师的建议，增减药物或停止用药。

4、您应注意避免丢失处方和药物，更不能向他人提供转让或贩卖此药。

5、孕妇和哺乳期妇女不应使用本药，故治疗期间应避免怀孕。

我已阅读理解了本协议，并就其中的疑问得到了满意的答复。

我同意在此协议的基础上接受多瑞吉治疗并承担相关责任。

患者签名___________________ 日期______________________经治医师签名_____________________ 日期______________________。

慢性非癌性疼痛治疗指南编者按现有证据表明，在阿片的使用上存在很大差异。

为了改善慢性非癌症疼痛的治疗，提高病人的生活质量，减少药物滥用和挪用，提高费用效益比，美国介入疼痛医师学会(ASIPP)采用循证医学方法，制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。

指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。

该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。

本指南没有提出硬性规定的治疗建议。

现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。

阿片使用的原则序言在疼痛介入治疗中，病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗，还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。

另外，病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗，或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。

基本观念处方使用阿片类药物的原则是：对病人进行综合评价（法定进行生理评价，选择进行心理评价），正确记录定期评价的疗效结果，特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度，发现和治疗不良事件，监测滥用行为。

另外，病人还必须遵守控制性药物协议和各个机构提出的规定指南。

图1为疼痛评估和治疗的流程。

表1为长期阿片类药物治疗的流程。

图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程1、评估和处理2、病史疼痛史用药史心理社会史3、评估生理功能心理社会诊断性试验4、印象5、处理计划6、其他治疗手段7、诊断性介入技术8、治疗性介入处理9、再次评估10、持续疼痛新发疼痛疼痛加重11、疼痛充分缓解和功能状态改善12、再次全面评估13、出院或维持评价合适的病史和体格检查，以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策，都是必不可少的。

评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。

其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。

病史病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。

现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。

现病史包括的内容有：部位；性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素；伴发的症状和体征。

慢性疼痛的发病机制及综合性治疗方案在我们的日常生活中，疼痛是一种常见的感受。

然而，当疼痛持续存在或反复发作，超过正常的组织愈合时间，就演变成了慢性疼痛。

慢性疼痛不仅给患者带来身体上的不适，还严重影响着他们的生活质量和心理健康。

那么，慢性疼痛究竟是如何产生的？又有哪些有效的治疗方法呢？一、慢性疼痛的发病机制（一）外周机制外周神经的损伤或炎症是导致慢性疼痛的常见原因之一。

当身体组织受到损伤，如创伤、感染或疾病，外周神经末梢会释放出一些化学物质，如前列腺素、组胺等，这些物质会刺激神经末梢，导致疼痛信号的产生和传递。

如果损伤持续存在或愈合不良，神经末梢会变得敏感，对正常的刺激也会产生过度的疼痛反应，形成外周敏化。

（二）中枢机制在慢性疼痛的发展过程中，中枢神经系统也起着重要的作用。

中枢敏化是指脊髓和大脑中的疼痛传递神经元变得过度兴奋，对疼痛信号的反应增强。

这可能是由于外周神经持续传来的疼痛信号，导致中枢神经系统的神经元发生可塑性变化，使得疼痛感知被放大和延长。

（三）心理社会因素心理和社会因素在慢性疼痛的发生和维持中也不容忽视。

长期的压力、焦虑、抑郁等情绪问题，以及不良的应对方式，如过度关注疼痛、逃避活动等，都可能加重疼痛的感受。

此外，社会支持的缺乏、工作环境的不满意等社会因素也可能影响慢性疼痛的发展。

二、慢性疼痛的综合性治疗方案（一）药物治疗1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）这类药物如布洛芬、萘普生等，通过抑制前列腺素的合成来减轻疼痛和炎症。

适用于轻中度的疼痛，如关节炎、肌肉拉伤等引起的疼痛。

2、阿片类药物对于严重的慢性疼痛，如癌症疼痛，阿片类药物如吗啡、羟考酮等可能会被使用。

但这类药物具有成瘾性和副作用，使用时需要严格遵循医生的建议。

3、抗抑郁药和抗惊厥药一些抗抑郁药如阿米替林、度洛西汀，以及抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林等，不仅可以改善情绪，还对神经病理性疼痛有一定的治疗作用。

（二）物理治疗1、热疗和冷疗通过热敷或冷敷可以缓解肌肉紧张和疼痛，促进血液循环和炎症的消退。