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心理咨询协议书甲方（来访者或其法定代理人）：身份证号码：乙方（心理咨询师）：身份证号码：根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，为保障咨询效果，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，的前提甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：一、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。
二、收费原因：开始咨询意味着你对咨询师的接纳和信任，咨询费用不仅仅是咨询师劳动的报酬，也体现了投入与关注成正比的心理学原则。
因为咨询过程是不断成长的过程，成长会使人产生焦虑、恐惧等不良情绪，物质的投入和精神的投入一样可以增强意志行为的动机，最大可能的避免逃避或退缩，而免费意味着你在任何环节都可能逃避，因为逃避对你来说零损失，实质上是阻碍了自身人格的成长。
三、双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。
四、甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。
五、咨询方案以双方议定为准。
任何一方在具体修改方案时，均应得到另一方的同意。
咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务，以保证咨询效果。
六、甲方缴费后，双方的预约才开始生效。
乙方和甲方均应保证咨询于约定时间正常进行。
如有改动，应提前12小时通知对方。
如违约，按约定承担相应责任。
七、每次咨询，甲方和乙方按约定时间须提前5—10分钟到来，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。
甲方若迟到，仍按约定时间记时。
迟到20分钟以上，本次咨询取消，扣取半个咨询时的费用；若乙方迟到20分钟以内，仍按约定时间记时；迟到超过20分钟时，甲方有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。
八、心理咨询并享受优惠项目的求助者，如中断咨询，按甲方实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。
九、有自杀倾向或自杀未遂的行为的来访者前来咨询时，咨询师会尽量为来访者提供帮助。
如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。
心理咨询协议书（共5篇）第1篇：心理咨询协议书心理咨询协议书（试行）甲方（心理咨询师）：乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）：根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理，超值下载咨询具体事项达成如下协议：一、双方的责任、权利与义务（一）求助者的责任、权利和义务责任：（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。
权利：（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨询；（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：（1）遵守咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
（4）足额交纳咨询费用。
（二）咨询师的责任、权利和义务责任：（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违反了就会引起麻烦。
）（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解决心理问题，促进心理健康）（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
保密例外情况：权利：（1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；（2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你的权利可以拒绝）（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
（这也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。
心理咨询协议书范文甲方（咨询师）：【咨询师姓名】身份证号：【咨询师身份证号】地址：【咨询师地址】乙方（客户）：【客户姓名】身份证号：【客户身份证号】地址：【客户地址】鉴于甲方是一家专业的心理咨询机构，拥有丰富的心理咨询经验和专业的心理咨询师团队；乙方因个人心理问题需要寻求专业的心理咨询帮助，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方为乙方提供专业的心理咨询服务，包括但不限于心理评估、心理治疗、心理辅导等。
1.2 甲方根据乙方的需求和实际情况，制定个性化的心理咨询方案，并按照约定的服务时间和方式进行服务。
1.3 甲方在提供服务过程中，应当严格遵守心理咨询师的职业道德规范，保护乙方的隐私和个人信息。
二、服务费用2.1 乙方按照甲方的收费标准支付心理咨询费用。
具体收费标准见附件一《心理咨询收费标准》。
2.2 乙方支付心理咨询费用后，甲方应当向乙方出具正规发票。
三、服务时间和方式3.1 甲方根据乙方的需求和实际情况，与乙方协商确定心理咨询的时间和方式。
3.2 甲方在约定的服务时间内，按照约定的方式进行服务，包括但不限于面对面咨询、电话咨询、网络咨询等。
四、保密义务4.1 甲方在提供服务过程中，对乙方的个人信息、心理问题及相关情况负有保密义务，不得向任何第三方披露，除非法律法规另有规定或乙方同意。
4.2 乙方对甲方的咨询内容、建议和指导负有保密义务，不得向任何第三方披露，除非法律法规另有规定或甲方同意。
五、协议的变更和解除5.1 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为【协议有效期】。
5.2 在协议有效期内，甲乙双方均可提出变更或解除协议的要求。
变更或解除协议应当以书面形式通知对方，并经双方协商一致。
5.3 若乙方在协议有效期内提前解除协议，已支付的心理咨询费用不予退还。
六、违约责任6.1 甲方未按照约定提供服务，或泄露乙方个人信息的，应当承担违约责任，并赔偿乙方因此所遭受的损失。
心理咨询协议5篇篇1甲方（咨询方）：___________身份证号：________________联系方式：______________乙方（服务方）：___________心理咨询中心机构注册号：______________地址：____________________联系方式：______________鉴于甲方存在心理健康问题，需要专业的心理咨询服务，乙方具备专业的心理咨询资质和条件，双方根据平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成以下协议：一、服务内容乙方为甲方提供心理咨询方面的服务，包括但不限于以下内容：个人心理健康评估、心理咨询、危机干预等。
具体服务内容根据甲方的需求和乙方的专业能力进行安排。
二、服务期限本协议的服务期限为______年，自______年______月______日起至______年______月______日止。
协议期满后，如需续签，双方应协商一致并重新签订协议。
三、服务费用及支付方式1. 甲方应支付乙方合理的心理咨询费用。
具体金额根据服务内容、服务时间等因素确定。
2. 支付方式：甲方应按照乙方的要求，按时支付心理咨询费用。
支付方式可以是现金、银行转账或其他双方协商确定的方式。
3. 乙方在收到甲方支付的费用后，应向甲方提供正规的发票或收据。
四、双方权利义务1. 甲方的权利与义务：（1）甲方有权要求乙方提供心理咨询服务的权利；（2）甲方有义务按照约定支付心理咨询费用；（3）甲方应如实向乙方提供个人情况，不得隐瞒与心理咨询有关的重要信息；（4）甲方应尊重乙方的专业判断和意见，按照乙方的建议进行治疗或调整。
2. 乙方的权利与义务：（1）乙方有权按照约定获得心理咨询费用；甲方（咨询方）：__________身份证号：__________________联系方式：__________________乙方（服务方）：__________心理咨询中心机构注册号：______________地址：____________________联系方式：______________电子邮箱：__________________鉴于甲方存在心理健康问题或需求，需要专业的心理咨询服务，乙方具备专业的心理咨询资质和条件，双方根据平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成以下协议：一、服务内容乙方为甲方提供的服务内容包括但不限于个人心理健康评估、心理咨询（包括线上咨询和线下咨询）、危机干预等。
心理咨询服务合同协议书范本7篇篇1甲方（委托人）：_________乙方（受托人）：_________根据《中华人民共和国合同法》及相关的法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就心理咨询服务事宜达成如下协议：一、合同标的1. 甲方同意委托乙方提供心理咨询服务，乙方同意接受委托并尽力为甲方提供优质的服务。
2. 本合同的目的在于明确双方的权利和义务，确保心理咨询服务能够顺利进行。
1. 乙方提供的服务内容包括但不限于：心理咨询、心理辅导、心理评估、心理危机干预等。
2. 甲方同意在合同签订后按照约定支付相应的咨询费用。
3. 乙方应根据甲方的需求和情况，提供个性化的心理咨询方案。
三、服务期限1. 本合同的服务期限为_____年，自合同签订之日起生效。
2. 双方同意在服务期限届满前，提前协商续签相关事宜。
四、咨询费用1. 甲方应支付乙方的咨询费用为_____元/小时。
具体费用根据咨询服务的种类和时长而定。
2. 甲方同意在合同签订后，按照约定的咨询费用支付至乙方的指定账户。
3. 如因甲方原因取消或更改咨询时间，乙方将根据实际情况收取相应的费用。
1. 甲方有义务按照约定支付咨询费用，并尊重乙方的专业判断和保密原则。
2. 乙方有义务为甲方提供优质的服务，并尽力满足甲方的需求。
同时，乙方应保护甲方的隐私和个人信息。
3. 双方同意在合同执行过程中相互支持、相互配合，共同推动心理咨询服务的顺利进行。
六、违约责任1. 甲方如未按照约定支付咨询费用，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
2. 乙方如未按照约定提供咨询服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
3. 双方同意在签订合同时，充分了解并认可各自的权利和义务，共同遵守本合同的约定。
七、争议解决1. 双方在履行本合同过程中发生争议时，应首先尝试通过友好协商解决。
如协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2. 在争议处理过程中，双方应继续履行本合同中不涉及争议的其他条款。
心理咨询协议书7篇篇1甲方（咨询者）：_________乙方（心理咨询师）：_________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就心理咨询事宜达成如下协议：一、协议内容1. 甲方自愿向乙方寻求心理咨询帮助，乙方愿意为甲方提供心理咨询服务。
2. 甲方需向乙方提供真实的个人信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
3. 乙方需对甲方的个人信息保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
4. 甲方需按照约定的时间和地点接受乙方的心理咨询，如因特殊情况需调整时间和地点，应提前通知乙方。
5. 乙方需在每次咨询结束后，对甲方进行咨询效果的评估和总结，并根据需要提出相应的建议。
二、权利义务1. 甲方的权利：（1）甲方有权要求乙方提供真实有效的心理咨询帮助；（2）甲方有权要求乙方对其个人信息保密；（3）甲方有权要求乙方按照约定的时间和地点进行咨询。
2. 甲方的义务：（1）甲方需向乙方提供真实的个人信息；（2）甲方需按照约定的时间和地点接受乙方的心理咨询；（3）甲方需尊重乙方的专业判断和咨询建议。
3. 乙方的权利：（1）乙方有权要求甲方提供真实的个人信息；（2）乙方有权要求甲方按照约定的时间和地点进行咨询。
4. 乙方的义务：（1）乙方需对甲方的个人信息保密；（2）乙方需按照约定的时间和地点为甲方提供心理咨询服务；（3）乙方需对甲方进行咨询效果的评估和总结，并提出相应的建议。
三、违约责任1. 甲方如违反协议内容，未向乙方提供真实的个人信息或未按照约定的时间和地点接受咨询，乙方有权终止协议，并追究甲方的违约责任。
2. 乙方如违反协议内容，未对甲方的个人信息保密或未按照约定的时间和地点为甲方提供心理咨询服务，甲方有权终止协议，并追究乙方的违约责任。
四、争议解决1. 甲乙双方在履行协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
心理咨询协议书范本甲方（咨询师）：_____________________乙方（来访者）：_____________________一、咨询目的乙方希望通过心理咨询，解决个人在心理、情感、行为等方面遇到的问题，改善心理状态，提升生活质量。
二、咨询内容1. 甲方将根据乙方的需求，提供专业的心理咨询服务。
2. 咨询内容可能包括但不限于情绪管理、人际交往、压力调适、个人成长等。
三、咨询方式1. 咨询形式可以是面对面咨询、电话咨询或网络视频咨询。
2. 乙方应提前预约咨询时间，并按时参加咨询。
四、保密原则1. 甲方承诺对乙方的个人信息及咨询内容严格保密，除非乙方同意或法律有明确规定。
2. 乙方有权随时要求甲方提供咨询记录的副本。
五、费用及支付1. 咨询费用按照甲方公示的标准执行。
2. 乙方应在每次咨询结束后支付咨询费用。
六、双方权利与义务1. 甲方有权根据乙方的情况调整咨询方案。
2. 乙方有权随时终止咨询，但应提前通知甲方。
3. 甲方有义务提供专业、有效的咨询服务。
4. 乙方有义务按时参加咨询并支付咨询费用。
七、协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方同意，不得擅自变更或解除。
2. 如遇特殊情况，双方可协商变更或解除协议。
八、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
九、其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________________乙方（签字）：_____________________签订日期：____年____月____日请注意，本范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和法律规定进行调整。
在签订正式协议前，建议咨询专业法律人士。
心理咨询协议6篇篇1甲方（来访者）：___________________身份证号：_________________________联系方式：_________________________乙方（心理咨询师）：_______________机构名称：_________________________联系方式：_________________________鉴于甲方同意接受乙方的心理咨询专业服务，经双方友好协商，达成如下协议：一、服务内容乙方同意向甲方提供专业的心理咨询，包括但不限于以下内容：心理评估、心理疏导、情绪管理、压力应对、人际关系调整等。
甲方同意接受乙方的专业心理咨询，并积极配合咨询师的工作。
二、服务期限本协议自双方签署之日起生效，有效期为______个月。
期满后如需继续服务，双方应重新协商并签订新的协议。
三、双方责任与义务1. 甲方责任与义务：（1）提供真实的个人信息和资料；（2）积极参与咨询过程，开放心态，认真执行咨询师提出的建议和方案；（3）尊重乙方的专业判断和保密原则，不泄露咨询内容。
2. 乙方责任与义务：（1）遵守职业道德，保护甲方隐私；（2）提供专业的心理咨询，确保服务质量；（3）根据甲方的实际情况，制定合适的咨询方案；（4）在协议期限内完成约定的服务内容。
四、费用及支付方式1. 咨询费用：人民币______元（大写：______元整）。
2. 支付方式：甲方应于本协议签署后______日内将咨询费用支付至乙方指定账户。
3. 乙方在收到款项后，将向甲方提供正式发票。
五、保密条款1. 双方应严格保守本协议涉及的商业秘密和个人隐私。
2. 未经甲方同意，乙方不得将甲方的个人信息和咨询内容泄露给第三方。
六、违约责任1. 若甲方未按约定支付咨询费用，乙方有权终止本协议，并保留追究甲方法律责任的权利。
2. 若乙方未按照本协议约定提供服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。
七、协议解除与终止双方在本协议履行过程中，如有下列情形之一的，可以解除或终止本协议：篇2甲方（来访者）：____________身份证号：____________________住址：_______________________联系电话：______________乙方（心理咨询师）：__________心理咨询师资格号：__________心理咨询机构名称及地址：___________________________________________联系电话：____________鉴于甲方希望就个人的心理健康问题获得专业咨询与帮助，乙方愿意接受甲方的委托提供专业心理咨询服务的个人或机构，双方根据平等、自愿的原则，签订如下协议以明确双方的权利与责任。
心理咨询协议5篇篇1甲方（来访者）：___________________身份证号：_________________________联系方式：_________________________乙方（心理咨询师）：_______________身份证号：_________________________联系方式：_________________________鉴于甲方对心理咨询的需求，乙方愿意提供心理咨询专业服务，双方根据平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：一、协议目的甲方希望通过心理咨询解决自身在心理方面存在的问题或困扰，乙方愿意提供专业的心理咨询服务，帮助甲方缓解心理压力、调整心态，促进身心健康。
二、服务内容1. 乙方为甲方提供心理咨询，包括但不限于个人成长、职业发展、家庭关系、情感问题等方面的咨询服务。
2. 乙方根据甲方的具体情况，制定个性化的心理咨询方案，确保咨询服务的有效性和针对性。
3. 乙方在咨询过程中，遵循保密原则，对甲方的个人信息和咨询内容予以保密。
4. 乙方为甲方提供适当的心理评估和建议，帮助甲方了解自身心理状况及应对策略。
5. 双方共同确定咨询时间和地点，确保咨询服务的顺利进行。
三、双方责任与义务1. 甲方应如实向乙方反映自身情况，积极配合咨询过程，遵循乙方的建议和指导。
2. 乙方应按照心理咨询的专业标准和规范，为甲方提供优质的服务。
3. 乙方有义务保护甲方的个人隐私，不得泄露甲方的个人信息和咨询内容。
4. 双方均有义务确保本协议的执行，遵守协议的约定。
四、咨询费用及支付方式1. 咨询费用：人民币________元（大写：_____________________元整）。
2. 支付方式：甲方应于本协议签订后，按照乙方的要求支付咨询费用。
3. 乙方收到咨询费用后，为甲方提供相应的发票或收据。
五、协议期限及终止方式1. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效，至咨询结束之日止。
心理咨询协议书
甲方（来访者或其法定代理人）：
身份证号码：
乙方（心理咨询师）：
身份证号码：
根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，为保障咨询效果，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，的前提甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：
一、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。
二、收费原因：开始咨询意味着你对咨询师的接纳和信任，咨询费用不仅仅是咨询师劳动的报酬，也体现了投入与关注成正比的心理学原则。
因为咨询过程是不断成长的过程，成长会使人产生焦虑、恐惧等不良情绪，物质的投入和精神的投入一样可以增强意志行为的动机，最大可能的避免逃避或退缩，而免费意味着你在任何环节都可能逃避，因为逃避对你来说零损失，实质上是阻碍了自身人格的成长。
三、双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。
四、甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。
五、咨询方案以双方议定为准。
任何一方在具体修改方案时，均应得到另一方的同意。
咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务，以保证咨询效果。
六、甲方缴费后，双方的预约才开始生效。
乙方和甲方均应保证咨询于约定时间正常进行。
如有改动，应提前12小时通知对方。
如违约，按约定承担相应责任。
七、每次咨询，甲方和乙方按约定时间须提前5—10分钟到来，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。
甲方若迟到，仍按约定时间记时。
迟到20分钟以上，本次咨询取消，扣取半个咨询时的费用；若乙方迟到20分钟以内，仍按约定时间记时；迟到超过20分钟时，甲方有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。
八、心理咨询并享受优惠项目的求助者，如中断咨询，按甲方实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。
九、有自杀倾向或自杀未遂的行为的来访者前来咨询时，咨询师会尽量为来访者提供帮助。
如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。
十、甲方的责任\权力\义务:
责任：
(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题地方法；
(3)完成双方商定的作业。
权力：
(1)有权力了解咨询师的受训背景和执业资格；
(2)有权力了解咨询的具体方法\过程\原理；
(3)有权力选择或者更换合适的咨询师；
(4)有权力提出转介或者中止咨询；
(5)对咨询方案地内容有知情权\协商权和选择权。
义务：
(1)遵守咨询机构地相关规定；
(2)遵守和执行商定好地咨询方案各方面地内容；
(3)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前告知咨询师。
十一、咨询师的责任\权力\义务
责任：
(1)、心理医生在从事心理咨询与治疗时，应遵纪守法、遵守心理医生道德准则，在其工作中建立并执行严格的道德标准。
(2)、心理医生应注意加强自身的修养，不断完善自己，提高自己的心理健康水平。
(3)、心理医生应不断学习本专业的有关知识，通过不断改善自身的工作实践、教学和科研水平，以促进自身的专业发展，提高专业服务水平。
(4)、心理医生应明确了解自己的能力界限和专业职能的界限，不作超越自己能力和职能范围的事情。
(5)、心理医生不得因来访者的性别、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视来访者
(6)、心理医生在治疗关系建立之前，应使来访者明确了解心理咨询与治疗工作的性质、工作特点、收费标准和这一工作可能的局限以及来访者的权利和义务。
(7)、心理医生在对来访者进行工作时，应与来访者对工作重点进行讨论并达成一致意见，必要时(如进行实地冲击疗法)应与来访者达成书面协议。
(8)、心理医生应明确其工作的目的是促进来访者的成长、自强自立，而并非使来访者在其未来的生活中对心理医生产生依赖。
权力：
(1)有权力了解与求助者心理问题有关的个人资料；
(2)有权力选择合适的求助者；
(3)本着对求助者负责的态度,有权力提出转介或者中止咨询
义务：
(1)向求助者介绍自己的受训背景；
(2)遵守咨询机构的有关规定；
(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
(4)尊重甲方、遵守时间,如有特殊情况提前告知甲方。
十二、与来访者的关系
心理医生应尊重来访者，按照本专业的道德规范与来访者建立良好的治疗关系。
(1)、心理医生应对自己所处的位置对来访者的潜在影响有清楚地认识，不得利用来访者对自己的信任或依赖谋取私利。
(2)心理医生应努力保持和来访者之间客观的治疗关系，为此应避免在治疗中出现双重关系(即应避免与熟人、亲友、同事等建立治疗关系);一旦业已建立的治疗关系超越了客观的界限(例如发展了异性之间的亲密关系)，应采取适当措施终止这一治疗关系
(3)、当心理医生认为自己不适合于对某个来访者进行工作时，应对来访者作出明确的说明，并且应本着对来访者负责的态度将其介绍给另一位合适的专业人员。
十三、关于保密
咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，如乙方违背此条，甲方可追究甲方的法律责任
但下列情况除外：
（1）经过您的书面同意；
（2）法律规定的例外情况；
（3）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文章书籍等的撰写；
（4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。
（5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您有权予以拒绝。
若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。
十四、咨询时间、收费标准及咨询方式
咨询时间：每周次，每次分钟。
具体咨询时间为
收费标准：元/次。
咨询方式（面询、电话或网络等）：
十五、咨询后约定：
1、乙方在咨询后可以继续回访，促进咨询效果巩固；如果甲方不同意回访请说明。
在甲方自愿并留下真实、有效的联系方式的前提下，乙方对甲方通过电话、短信、电子邮件等方式对甲方进行回访，了解咨询的中长期效果，帮助甲方保持长久的心理健康。
2、甲方如果愿意可自动成为乙方会员，优先享受乙方主办的各种免费沙龙、工作坊和讲座。
十六、本协议从年月日至年月日止。
十七、其中内容如有变动，甲、乙双方需重新签订《协议书》，原《协议书》自行废止。
十八、相关约定
1. 本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。
心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。
对此，接受咨询的人员及其家属应予以配合和遵守。
（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师的，也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的，建议其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家属应该给与配合和遵守，这一点要征得接受咨询的人和家属的配合，这是一个制约，这是精神卫生法中的要求）
2.签定本协议后表明乙方已经履行本协议的告知义务，甲方已清楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务，甲方同意并遵守本协议，主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工作。
3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、
严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素
共同影响。
鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对
咨询效果做出绝对承诺。
4.如果甲方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师，咨询师可以视为甲方主动中止咨询。
十九、免责条款
1.如甲方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成求助者心理问题加重以及由此带来的不良后果，咨询师和本机构不承担责任。
2.在咨询协议期内以及咨询关系结束之后，对于求助者在咨询室之外发生的意外人身伤害或者财产损失，咨询师和本机构不承担责任。
3.在心理咨询过程中，求助者因自身原因而突发疾病或意外死亡，或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果，咨询师应及时采取措施控制事态恶化，必要时可与求助者的监护人、家属及相关部门取得联系，以保护求助者人身安全。
但因此造成的损害后果，咨询师与咨询机构不承担责任。
4.一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，对此造成的人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。
5.因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任。
二十、其他约定
1. 为保证咨询效果，咨询双方应遵守心理咨询的基本设置，除在咨询时间进行咨询外，一般咨询双方不宜建立其他联系。
2.本协议甲方无论用真实姓名签订或者用化名签订，均为乙方真实意思表示，具有同等的法律效力。
3．求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时间。
求助者如未按约定时间进行咨询，按协议相关规定收取本次费用。
5.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6.本协议未尽事宜，经双方共同协商后补充如下：
甲方：
代理人：
联系方式：
乙方：
心理咨询师：
签约日期年月日。
