制药企业GMP管理之“风险管理”YY课件

制药企业GMP管理之“风险管理”YY课件大呆子一、前言自从2010年版GMP实施以来，“风险管理”作为GMP的重大变化之一，是任何一次的新版GMP培训必备的一门重要课程，同时，也是国内不同GMP门派之间争议的焦点之一。

我，只是一个普通的管理人员，没有在外资企业或合资企业做过，我跟大多数人一样，对于风险管理都是一知半解，调查：风险管理目前存你在什么问题（前20名重奖）/forum.php?mod=viewthread&tid=21613&fromuid=36 通过调查，我发现有许多人都与我有同样的困惑。

所以我理解大家的困惑及感受（我觉得这是外资企业或合资企业无法了解的，因为企业文化及背景不同，他们觉得理所当然的事，我们觉得不可思议），因此，我想借助YY将自己通过参加培训、在论坛中学习以及自己领悟的点滴收获，来与大家共同讨论，我希望今晚的交流，能为大家今后风险管理的实施有一定的启迪。

在我看来，现实生活中或者在论坛上，我觉得有三种人：一是理论家――我常说这类人你问它这枚螺丝如何下法，他能告诉你一百种下法，但你最后不知道如何下。

二是实践家――盲目的、凭借经验、低头前行；三是理论联系实际的践行者――在GMP框架下用最简单有效的方法解决实际问题，有时甚至允许一般的缺陷存在。

我觉得我是靠近第三类人，我致力于成为第三种人，我也希望蒲公英论坛上培养更多的践行者，这就是我们提出“GMP理论的践行者”。

所以，指望在我这里有很系统的理论、很深奥的道理的人，今晚会有点失望的。

我今晚组织的讨论着眼点在于发展中的企业，对于他们来说，首要的任务是先把“风险管理”这项工作做起来，如何先能够应付GMP审计检查，又能够切切实实地指导我们的工作，然后再逐步改进和提高。

所以对于那些本来做的很好的企业，今晚的讨论也许是幼稚的。

今晚我的发言只代表我个人，不代表论坛立场，特此申明！二、正确认识风险管理1、不要迷信盲从“风险管理专家”：在我看来，许多所谓的“风险管理专家”其实就是电线杆上的老军医，专治疑难杂症，那个容易骗钱就做那个，抓住患者病急乱投医的心理，骗一个是一个。

不熟悉你的企业，不熟悉你的产品、不熟悉你的工艺、不熟悉你的人员、不熟悉你的管理模式、不熟悉你的企业文化……抱着几个公式或什么失败模式分析等，就能帮你做好风险管理？“审堂下之阴而知日月之行，阴阳之变”，这样的圣人有多少？你说你懂风险管理理论，有那么多书，那本书不比他说的好？站着说话都是不腰疼的。

2、风险管理的两个极端：切不可把风险管理做成美丽的谎言（前二十名重奖）？/forum.php?mod=viewthread&tid=22774&fromuid=361）、凡事必“疯”：走一步路，说一句话就开始“疯”了，风险管理评估小组坐在那里，画起鱼刺图，讨论这位员工在某外讲一句话存在的风险……2）、一是明显违反法规的，一发“疯”，就变成合法的了。

3、风险管理不是现在才有的，我们一直在做：懂事之后，我们从未停止过风险管理（重奖20名）/forum.php?mod=viewthread&tid=23286&fromuid=364、风险管理的实施中常见的教条主义、照搬照抄，我把它归于GMP管理中的野蛮操作质量风险管理制度（原创文件）/forum.php?mod=viewthread&tid=22490&fromuid=36例1……4.5 质量风险管理常用工具4.5.1 失效模式与影响分析（FMEA）：将大的复杂的过程分解成为容易处理的步骤；4.5.1.1系统：FMEA用于在早期概念和设计阶段分析系统及子系统存在的问题；4.5.1.2设计：FMEA用于在生产前对产品进行分析；4.5.1.3过程：过程FMEA分析制造、装配及管理过程；（续）4.5.2 失败模式、影响和关键性分析（FMECA）：将FMEA的严重性、可能性、以及可检测性连接到危险程度上；4.5.2.1 系统定义；4.5.2.2 FMEA；4.5.2.3 CA；4.5.2.4 编制FMECA报告。

4.5.3 失败树分析（FTA）：故障树模式与逻辑操作者的结合；4.5.3.1 FTA方法是找出产品或工艺的功能性失效（故障）的一种方法，这种方法一次评价一个系统（或子系统）错误，但是它也能通过识别因果链将多个导致失败的原因结合起来；这种结果以失效模式树的形式表达出来，在判断图的每个层次上，失效模式的组合都可以用逻辑运算符（AND、OR等）描述；FTA是逻辑性非常强的工具，应用的基础是分析人员对于产品、工艺或服务的真实完整的理解。

4.5.3.2 事故分析树是一种从结果到原因逻辑分析事故发生的有向过程，遵循逻辑学的演绎分析原则，是仿照树型结果，将多种风险画成树状，进行多种可能性分析；若能在此基础上对每种可能性给出概率，则为概率树法，它可以准确地判断每种风险的发生的概率大小，进而计算出风险的总概率。

4.5.4 危害分析和关键控制点（HACCP）：危害的系统的、前瞻性和预防性的方法；4.5.5 危害与可操作性分析（HAZOP）：头脑风暴技术、HACCP的辅助工具；4.5.6 初步危害分析（PHA）：风险事件发生的可能性，是一种通过利用已有的关于危害源或失败的经验或知识，来识别将来的危害源、危险局面和会导致危害的事件的分析方法。

它常用于评估产品、过程、厂房设施等前期设计阶段所存在的潜在缺陷。

这种方法包括：4.5.6.1 确定风险事件发生的可能性；4.5.6.2 定量评估对健康可能导致和损害或毁坏程度；4.5.6.3 确定可能的补救办法。

……例2我收集的20个质量风险模板/forum.php?mod=viewthread&tid=26347&fromuid=365、一定要用这些工具来进行风险管理吗？质量管理的新七种工具，你用过几种？（有奖）/forum.php?mod=viewthread&tid=36030&fromuid=36农村丈量土地一定要用微积分吗？你在实践工作中，一定要用高等数学来解决问题吗？风险严重性、发生频率、可检测性、RPN，数据来源于那里？还是来自经验。

基础管理的缺失，这些公式也就失去了本来的意义。

却有少数别有用心的人，居然抱着一个风险管理公式把它当作“放之四海而皆准”的万能公式，还“我不告诉你”，要么回答问题的时候含含糊糊，让你觉得高深莫测，或者在跟你谈风险管理时，偶尔冒句RPN是如何？ HACCP做了没有？一听到这个，你吓不死也要你半条命：原来风险管理这么有学问的哈，自己以前没能懂RPN、HACCP，居然能活到现在，不禁感叹生命的奇迹……三、风险管理的实施：正确理解了风险管理，实施起来就相对简单了1、风险管理是系统工程：1）、风险管理首先是要进行风险意识的培养（有些空泛但还必须要说）：我们所有的制度、措施大都是来源我们朴素的经验或切肤之痛的教训，所以，最理想最有效的风险管理是风险意识。

人人都有风险意识，减少盲目自信或粗心大意，风险自然就会控制到较低水平。

2）、风险管理水平的高低，还依赖于我们的基础管理，我们对产品、工艺、设备、环境等的认识3）、风险管理、风险评估、风险控制的关系：我懒得去引经据典，大概概括为：风险管理由风险教育风险识别风险评估风险控制等形式来完成的，搞理论的我这个就不作数哈，不要跟我咬文嚼字。

4）、风险管理的形式多种多样，不拘泥那些所谓的“风险严重性、发生频率、可检测性、RPN”公式等。

我们的GMP文件制度、操作SOP就是基于风险控制制定出来的，它的实施就是风险管理的一个方面。

懂事之后，我们从未停止过风险管理（重奖20名）/forum.php?mod=viewthread&tid=23286&fromuid=36例：1、《仓库风险评估报告》――海正药业的一个风险评估2、《明胶空心胶囊质量管理风险评估》2、根据2010年版GMP要求，我们该如何实施风险管理？①、制定风险管理制度：我不主张在制度中一定要求去按“风险严重性、发生频率、可检测性”这样的流程去分析，你这些数据来源于什么？缺乏基础管理，风险严重性、发生频率、可检测性还是来源于经验，所以还不如直接把风险简单分级，如：高等风险级别、中等风险级别、低等风险级别，何苦生搬硬套？《5、一定要用这些工具来进行风险管理吗？》质量管理的老七种工具、新七种工具不知道出来了多少年，我看知道的都没多少，但我们的质量管理不还是在不断发展吗？我们学了那高等数学等等，是不是一定要用到工作实践中？实事求是才是我们孜孜以求的。

②、什么情况下不需要做书面的风险评估：我前面说了，我们的大部分GMP文件都是基于风险管理的，这些并不是必须要完全按程序一步步来的，许多是常见的道理和熟悉的经验，直接制定、实施，再根据实践不断地调整修订即可。

你做数学题的时候要不要证明1+1＝2？这点我不想去跟别人辩论，我只想说我的观点，请大家独立思考。

③、为符合GMP要求，我觉得在以下情况下需要进行书面的风险管理：供应商的审计和批准、变更控制、偏差管理、超标（OOS）调查、纠正和预防措施（CAPA）、持续稳定性考察计划、产品质量回顾分析、各类验证、同一厂房多品种共用、产品回收和返工……等等。

把这几个方面做好了，也就基本能满足新版GMP要求了。

当然论坛上有的同学在抽样过程的风险评估、更衣的风险评估等等，也无可厚非，尤其管理水平高，基础管理好，人力资源充足的企业，可以做。

但在我看来，对于普通企业，完全没有必要，因为那完全是为风险而风险，个人观点是：没必要的假能少做尽量少做。

讨论！什么情况下必须启动风险评估/forum.php?mod=viewthread&tid=39021&extra=page%3D1④、根据分析对象的特点，有重点地去分析、评估、控制，而不是眉毛胡子一把抓：a、变更、偏差可能会对产品质量均一（批内均一、批间均一）、稳定有影响；b、生产过程中的风险在于防止生产过程中污染、交叉污染、混淆、差错的风险。

c、当然，有的情况是以上二者兼而有之。

我觉得这才是重点之于产品研发，从产品筛选、项目立项开始进行风险管理，然后按照相关要求，做好各种研究……这里就不赘述了。

以片剂工艺验证为例，说明如何进行风险识别、评估、控制。