学生个人健康登记表
姓名: 性别: 男口 女口 年龄: 岁
住址: 班级: 级部 班
联系方式: 或
1.近14天是否到过高风险或境外疫情较重地区（包括）: 是口 否口。
2.近14天是否接触过来自高风险或境外疫情较重地区的亲属、朋友: 是口 否口。如果是,请填写具体时间：
3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人: 是口 否口
4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病: 是口 否口
5.近14天您本人是否有如下症状:
发热口 咳嗽口 寒战口 咳痰口 鼻塞口 流涕口 咽痛口
头痛口 乏力口 肌肉酸痛口 关节酸痛口 气促呼吸困难口 胸闷口
结膜充血口 恶心口 呕吐口 腹泻口 腹痛口
6.近14天体温情况（与上报学校的体温一致）
日期
晨检
午检
晚检
本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
填表学生(签字)： 填报时间 年 月 日
家长证明(签字)：
1.请在对应的口打“√”。
2.本表请学生于2021年3月2日入校时交学校收集汇总。
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。如您的健康状况有任何变化，请及时更新。谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。填写时请如实填写，并及时更新任何变化。
信阳市第二实验小学学生日健康登记表
班级 姓名 性别
体温 有无特殊情况
监护人签名： 电话：
签字日期：2020年 月 日上午
信阳市第二实验小学学生日健康登记表
班级 姓名 性别
体温 有无特殊情况
监护人签名： 电话：
签字日期：2020年 月 日下午
信阳市第二实验小学学生日健康登记表
班级 姓名 性别
体温 有无特殊情况
监护人签名：
电话：
签字日期：2020年 月 日上午
信阳市第二实验小学学生日健康登记表
班级 姓名 性别
体温 有无特殊情况
监护人签名： 电话：
签字日期：2020年 月 日下午
个人健康信息登记表
Prepared on 24 November 2020
个人健康信息登记表
编号 姓 名 性 别 年 龄
身份证号码 合疗证号
工作单位 详细住址
联系电话 监护人姓名 监护人电话
常住类型 1 常住 2 暂住 3流动 4 其他 民族 1 汉族 2 少数民族
血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
职 业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚 生活状态 1独居 2 空巢 3其他
医疗费用
支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5
商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8其他
特殊人群 1否 是：2 0-6岁儿童 3孕产妇 4 65岁及以上老年人 5 育龄妇女
药物过敏史 1无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他
既往史 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
(完整版)大学生身体健康登记表
大学生身体健康登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 性别：
- 年龄：
- 系别：
- 专业：
- 班级：
健康状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。
2. 是否有过敏史？（是/否）
- 如果是，请注明过敏原和过敏反应。 3. 是否有手术史？（是/否）
- 如果是，请注明手术类型和手术时间。
4. 是否有家族遗传疾病史？（是/否）
- 如果是，请注明具体疾病和亲属关系。
5. 是否有心脏病史？（是/否）
- 如果是，请注明心脏病类型和治疗情况。
6. 是否有呼吸系统疾病史？（是/否）
- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。
7. 是否有消化系统疾病史？（是/否）
- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。
8. 是否每年定期参加体检？（是/否）
9. 是否有服用药物？（是/否）
- 如果是，请注明药物名称和用药情况。
饮食惯
1. 动物性食物摄入情况：
- 日常膳食中是否摄入动物性食物？（是/否）
- 如有，具体摄入量和种类。
2. 素食者/清真食物饮食条件是否满足？ - 是否经常有供应合适的素食/清真食物？（是/否）
- 如不满足，是否有食用其他替代品？
运动与运动惯
1. 是否参与体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请注明具体锻炼项目和锻炼频率。
2. 是否每天保持足够的睡眠时间？（是/否）
- 如果否，平均每天睡眠时间是多少？
3. 是否有充足的休息时间？（是/否）
- 如果否，每天平均休息时间是多少？
心理健康状况
1. 是否有压力过大的情况？（是/否）
- 如果是，请描述具体情况和处理方式。
2. 是否有情绪波动的情况？（是/否）
- 如果是，请描述具体情况和处理方式。
3. 是否有焦虑或抑郁等心理问题？（是/否）
- 如果是，请注明是否接受过相关治疗或咨询。
其他备注
（此处可填写其他需要说明或补充的健康信息）
