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缺血缺氧性脑病护理查房

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护理查房记录单

□院级 ☑科级 ☑业务查房 □教学查房

查房时间 2022.4.26 查房地点 医护办公室

主持人 XXX 主查人 XXX 被查人 XXX

参加人员

患者姓名 XXX 床号 XXX 性别 X

年龄 XX 住院号 XXX 入院日期

诊断 缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查：脑出血？

查房目的 1.检查护士工作质量，突出护理重点。

2.通过查房对患者现存问题提出有针对性的护理措施。

3.促进全科护士掌握急危重症患者的护理方法。

病史简介

1.一般资料:床号：7；患者姓名：XXX，性别：男，年龄:88 住院号:XXXX， 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查：脑出血？

2.简要病例汇报：患者XXX，男性，88岁，职业：农民，于2022年4月23日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者监护人代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应,呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

3.查体：T ：37.2 ℃， P :128次/分，R 25次/分，BP:178/110mmHg，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测。

4.既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史）。

5.辅助检查：头颅、胸廓CT检查示:脑萎缩（2022年4月3日在XXX人民医院诊断），陈旧性肺结核，双下肺炎症。

6.入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入2升/分（鼻导管)禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

7.病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgbid。 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg，饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。

查房记录

1.护理诊断与护理措施、评价

（1）焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。

护理措施：1）向病人讲解疾病的相关知识.2）多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法。

（2）生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 护理措施：1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。

（3）皮肤完整性受损:

护理措施:1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。

（4）潜在并发症：尿路感染

护理措施:1）鼓励病人多饮水，增加尿量,以防治泌尿系统感染和结石。2）保持会阴部清洁、干燥。3）做好引流管护理，每天更换引流袋。

（5）潜在并发症：便秘

护理措施：1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠,、

2.主持人提出讨论问题：（1）如何预防心衰的复发（2）如何避免心脏猝死（3）焦虑急躁情绪未缓解

3.问题：如何预防心衰的复发？

阳明燕（护士）:预防心力衰竭复发应采取的护理措施：心力衰竭的诱发因素：1.感染2.心律失常3.血容量增加4.体力过劳，情绪激动5.治疗不当或药物反应6.原有心脏病加重或并发其他及疾病。但XXX患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素，应做到：1.根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。2.床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于30分钟.有效睡眠时间应在10小时以上。3.饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于患者还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4.在输液中的速度要控制在20滴/分。及时的发现心力衰竭情况,早发现,及时处理。

XXX（护士）：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血,并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握:1.常用洋地黄类制剂和剂量。2.洋地黄类制剂的给药方法。3.洋地黄类药物中毒反应的观察。4.使用洋地黄类药物的注意事项。5.洋地黄中毒的长处理。

XXX（护师）：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转,尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减,血压下降,故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感,尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意，注意事项：1.用药时间：利尿剂尽可能在白天给药.、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜,以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。2.指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。

XXX（护士）:护士在给病人心电图监护时应重点监测:心率，心律及血压，血氧饱和度.若心率小于60次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷.

4.问题：如何避免心脏猝死？

XXX（护士） ：患者多次心衰，伴心律失常,心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对患者护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救：1.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3.静脉推注肾上腺素或阿托品。4.心室颤动，积极配合医师做AED电除颤。5.心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师进行进一步治疗。6.吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7.脑缺氧时间较长时，头部可冰袋或冰帽。8.注意保暖，防止并发症。9.记录24小时出、入水量。

4.问题：焦虑急躁情绪未缓解解决措施有哪些？

XXX（护士）:患者对不能自理生活有焦虑情绪,应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情患者现心功能三级，心衰二度，我们应经常与患者沟通,尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在患者仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适应和应对力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。

护士长

总结

感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见,提高了大家的护理水平。

1.该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别，年龄，冠心病家族史，低密度脂蛋白胆固醇水平，高血压，吸烟和糖尿病)积极预防。

2目前对全心衰控制入液量，有积极显著的效果应坚持。

3患者在应用扩张血管剂(特别是硝普钠）应对血压严密监测。

4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱,发现情况及时看通知医生调整治疗方案。

5目前患者每1至2 天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前患者状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。

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新生儿缺血缺氧性脑病护理查房

新生儿缺血缺氧性脑病护理查房

新生儿缺氧缺血性脑病的护理

时间：2011年7月11日

地点：护士办公室

参加人员：护士长、韩灿爱、董秀爱、李丽、于芳及实习同学

护士长：最近我们收治了不少缺氧缺血性脑病的新生儿，为了便于大家的护理，今天我们就抢1床进

行一下护理查房，先请责任护士介绍一下病情。

李丽：患儿***，男，因生后反应差一天收住院的，入院时T P R 反应差，刺激后不哭，呼吸促，

口周发青，口唇微绀，心律规整，四肢肌张力偏低。入院后通知病危，给予

吸氧，保暖抗生素及支持疗法。

护士长：请韩灿爱谈一下这种疾病的病因。

韩灿爱：新生儿缺氧缺血性脑病是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和

新生儿的脑损伤。足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。

病因：围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交

换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息

占40%；先天疾病所致者占10%。

（一）母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。

（二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。

（三）胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。

（四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。

（五）分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术 或应用麻醉药等。

（六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及

红细胞增多症等。

护士长:请董秀爱谈一下临床表现吧

董秀爱：临床表现 主要有：

1.意识障碍：表现为中枢神经系统兴奋或抑制状态，或两者交替出现。前者表现为

烦躁不安，易激惹、吐奶、尖叫；后者表现为嗜睡、反应迟钝、昏迷。 2.肌张力改

变：增高、降低甚至松软，轻症病人肌张力正常。 3.原始反射异常：拥抱反射、握

持反射过分活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。 4.病情较重时可有惊厥，新

生儿惊厥多表现在面部、肢体不规则、不固定的节律性抽动，如反复眨眼、眼球偏

脑出血护理查房

脑出血护理查房

令狐采学创作

令狐采学创作 脑出血护理查房

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病情简介：

患者 xxx 女性 76岁，以“言语含糊，右侧肢体无力3小时”为主诉于2010-4-22-.9：00平车入院，缘于3小时前患者家属发现患者于床上自言自语，说话含糊不清，右侧肢体无力不能从床上抬起，伴头痛，无头晕，视物旋转，无恶心，呕吐，无神志不清，无胸闷痛，遂急诊于我院，门诊测血压120/80mmhg 急查颅脑CT提示“左基底节区出血”，为进一步诊治，拟“脑出血”收住院，入院查体：神志清楚，T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。颅脑CT提示“左侧基底节区脑出血出血量约7ml”既往史：体检发现血压升高8年余，否认结核，乙肝等传染病，否认家族遗传病。辅助检查：血常规WBC8.6*109/L，NE52.5%，肾功、电解质、岀凝血指标正常， MB173.0ng/ml，床边心电图令狐采学创作

令狐采学创作 示窦性心律，频发房性早搏，部分导联ST-T改变。诊疗计划：1、予一级护理，监测血压，心率，血氧饱和度，监测患者神志，呼吸，瞳孔q2h；2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。3、患者脑出血诊断明确，且已超过六小时，故予20%甘露醇125ml

q8h加压静滴脱水，极化液消除自由基，马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片制酸保护胃黏膜。4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值较高，有咳嗽、咳痰，考虑存在发病时误吸引起肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌感染，予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。留置鼻饲管预防误吸的发生。患者于4月23日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右眼球结膜充血，予鱼腥草滴眼液对症处理，大便干硬，予便秘舒对症；4月25日血压波动于95-127/62-80mmHg，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案，改为甘露醇125ml q12h,加用甘油果糖250ml qd与甘露醇间隔脱水，26日血压波动于107-140/67-95mmHg，之后血压均处于正常水平，于5月3日停用脱水剂。住院期间患者体温波动于37.0-37.5°C，夜间睡眠差，且较烦躁，进食含银杏粉米糊出现皮肤风团样皮疹，给予头孢曲松和安灭菌抗感染，奋乃静、思诺思镇静安眠，非那根、孟鲁斯特钠抗过敏等治疗。经过治疗护理，患者未再出血，出血灶逐渐吸收，病情稳定，于5.13出院。 令狐采学创作

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查房时间 2022.4.26 查房地点 医护办公室

主持人 XXX 主查人 XXX 被查人 XXX

参加人员

患者姓名 XXX 床号 XXX 性别 X

年龄 XX 住院号 XXX 入院日期

诊断 缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查：脑出血？

查房目的 1.检查护士工作质量，突出护理重点。

2.通过查房对患者现存问题提出有针对性的护理措施。

3.促进全科护士掌握急危重症患者的护理方法。

病史简介

1.一般资料:床号：7；患者姓名：XXX，性别：男，年龄:88 住院号:XXXX， 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查：脑出血？

2.简要病例汇报：患者XXX，男性，88岁，职业：农民，于2022年4月23日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者监护人代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应,呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

3.查体：T ：37.2 ℃， P :128次/分，R 25次/分，BP:178/110mmHg，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测。

4.既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史）。

5.辅助检查：头颅、胸廓CT检查示:脑萎缩（2022年4月3日在XXX人民医院诊断），陈旧性肺结核，双下肺炎症。

6.入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入2升/分（鼻导管)禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

7.病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgbid。 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg，饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。

脑出血护理查房 2

脑出血护理查房 2

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病情简介：

患者 xxx 女性 76岁，以“言语含糊，右侧肢体无力3小时”为主诉于：00平车入院，缘于3小时前患者家属发现患者于床上自言自语，说话含糊不清，右侧肢体无力不能从床上抬起，伴头痛，无头晕，视物旋转，无恶心，呕吐，无神志不清，无胸闷痛，遂急诊于我院，门诊测血压120/80mmhg 急查颅脑CT提示“左基底节区出血”，为进一步诊治，拟“脑出血”收住院，入院查体：神志清楚，°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。颅脑CT提示“左侧基底节区脑出血出血量约7ml”既往史：体检发现血压升高8年余，否认结核，乙肝等传染病，否认家族遗传病。辅助检查：血常规*109/L，%，肾功、电解质、岀凝血指标正常， ml，床边心电图示窦性心律，频发房性早搏，部分导联ST-T改变。诊疗计划：1、予一级护理，监测血压，心率，血氧饱和度，监测患者神志，呼吸，瞳孔q2h；2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。3、患者脑出血诊断明确，且已超过六小时，故予20%甘露醇125ml q8h加压静滴脱水，极化液消除自由基，马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片制酸保护胃黏膜。4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值较高，有咳嗽、咳痰，考虑存在发病时误吸引起肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌感染，予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。留置鼻饲管预防误吸的发生。患者于4月23日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右眼球结膜充血，予鱼腥草滴眼液对症处理，大便干硬，予便秘舒对症；4月25日血压波动于95-127/62-80mmHg，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案，改为甘露醇125ml q12h,加用甘油果糖250ml qd与甘露醇间隔脱水，26日血压波动于107-140/67-95mmHg，之后血压均处于正常水平，于5月3日停用脱水剂。住院期间患者体温波动于，夜间睡眠差，且较烦躁，进食含银杏粉米糊出现皮肤风团样皮疹，给予头孢曲松和安灭菌抗感染，奋乃静、思诺思镇静安眠，非那根、孟鲁斯特钠抗过敏等治疗。经过治疗护理，患者未再出血，出血灶逐渐吸收，病情稳定，于出院。