项痹病中医诊疗方案

项痹病中医诊疗方案

由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构,出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病”范围。

一、诊断

中医诊断：项痹病

西医诊断：神经根型颈椎病

（一）疾病诊断标准

参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1、具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

2、椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。

3、影像学所见与临床表现基本相符合。

疾病分期

1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。

3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。

（二）证候诊断

1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2、气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌质红，苔厚腻，脉弦滑。

4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。

5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。

二、治疗方案

（一）手法

1、基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。 2、通条督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经俞穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

3、间歇拨伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3分钟，可反复3-5次。

4、牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者后方，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各一次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶住患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉出），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。

5、拔伸推按法：（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶着患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘 ，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。

（二）针灸疗法

1、针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。

2、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

（三）牵引疗法

（四）其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。

（五）辩证选择口服中药汤剂

1、风寒痹阻证

治法：祛风散寒，祛湿通络。

推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

2、气滞血瘀证

治法：行气活血，通络止痛。

推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

3、痰湿阻络正

治法：祛湿化痰，通络止痛。

推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。 4、肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛。

推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。

5、气血亏虚证

治法：益气温经，和血通络。

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

（六）物理治疗：红外线照射、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。

（七）运动疗法

1、颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为着眼目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。

2、现代康复训练：运动神经肌肉反馈重建技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统对颈椎运动训练。

（八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。

（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

三、预防与护理

（一）临证护理

1、风寒痹阻型：

（1）起居应注意保暖，避免空调温度过低，加强局部保暖，避免在阴冷潮湿环境中运动及生活，运动要适量，避免过度疲劳。

（2）用手掌搓热后放于颈部及大椎穴，用艾条灸大椎、风池、足三里穴各15min，2次/d。

2、气血亏虚型：

（1）嘱患者卧床休息，不宜劳累，做好保暖工作。起居动作要缓慢，避免头部体位迅速改变，观察并记录眩晕发作时间、程度、性质及血压脉象变化。

（2）可用食、中指指腹点按鸠尾，中脘，脐周1cm阿是穴，各3min。顺时针提捏推揉脐周3cm，持续3min。拇指指腹自上而下按压脊柱棘突及脾俞、胃俞各3min。针刺气海、关元、百会、足三里等。或用艾条灸中脘、气海、足三里穴各15min，2次/d。

3、痰湿阻络型：

（1）保持乐观情绪，注意寒温调适，以避免过度精神和冷热刺激。培养规律日常生活习惯，防起居劳累。

（2）可用手掌搓热后进行下腹部环形按摩，或针刺内关、丰隆、解溪等穴。 4、肝肾不足型：

（1）居住环境应安静，避免噪声。按时睡觉，入睡困难者可睡前热水泡脚及饮热牛奶1杯，也可给予按摩双足涌泉穴3～5min。

（2）针刺肾俞、肝俞、三阴交等穴。或用艾条灸中脘、关元、足三里穴各15min，2次/d。

（二）饮食护理：

1 、风寒痹阻型：饮食宜偏温性，忌生冷。

2、气血亏虚型：加强饮食调护，以健脾胃、补益气血为主，如猪肝、瘦肉、当归、阿胶、熟地等，但避免饮食过量，忌生冷食物。

3 、痰湿阻络型：节制饮食，宜健脾清热利湿之品，如山药莲子粥、荷叶粥、冬瓜、玉米等以升清降浊，多食瓜果蔬菜，保持大便通畅。忌食肥甘厚腻、生冷荤腥等刺激之品。

4、肝肾不足型：饮食宜富有营养，滋补肝肾食品，如甲鱼、猪肾、核桃肉、莲子、芝麻、木耳等。忌辛辣、煎炸食品。

（三）用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情。

（四）并发症护理

1、肌肉萎缩：进行颈肌的收缩锻炼，逐渐增加活动量及范围。

2、神经根粘连：帮助病人做上肢抬高训练。

（五）健康指导

1、注意纠正日常生活、工作、休息时头颈的不良姿势。

2、选择正确的睡眠体位和适当的枕头，睡眠时以保持颈胸腰部自然屈度，髋膝部略屈曲为佳。枕头宜选择中间低两边高透气性好，长度超过肩宽10-16cm,高度以头颈部压下后一拳头高为宜。

3、行走或劳动时注意避免颈部外伤。

4、加强功能锻炼长期伏案工作者应定期远视，缓解颈部肌肉的慢性劳损，在工作或工间之余，应坚持功能锻炼使肌肉有力保持颈椎的稳定性。

四、难点分析

1.急性期患者剧痛难忍，尤其是颈椎间盘突出引起的根性痛，有时单纯中医治疗难以即刻止痛，须配合止痛药物；

2.部分患者的眩晕症状难以彻底消除，尤其伴交感症状或更年期女性，或者伴焦虑或抑郁精神症状者；

3.部分患者伴肩臂肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以取效；

4.部分患者颈椎失稳，导致易复发；

五、疗效评价

（一）评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分０－１分，疗效指数>９０％。 显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>７０％，≤９０％。

有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>３０％，≤７０％。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤３０％。

※疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分Ｘ１００％

（二）评价方法

颈椎病疗效评分表

临床表现 记分 临床症状、体征分级

颈部疼痛 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛

4分：中度疼痛 6分：重度疼痛

肩背疼痛 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛

4分：中度疼痛 6分：重度疼痛

上肢疼痛 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛

4分：中度疼痛 6分：重度疼痛

上肢麻木 0分：无麻木 2分：偶有麻木、很快缓解

4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解

6分：感觉麻木，持续不断，不缓解

颈肩压痛 0分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛 4分：压痛明显，稍有按压即感疼痛

颈部活动 0分：正常 2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者4分:颈部僵硬、屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者

椎间孔挤压试验 0分：正常 2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者

4分：有明显沿神经根节段反射性分布的疼痛和麻木者

感觉障碍 0分：无肢体感觉异常者

2分：有肢体感觉异常者

上肢肌力 0分：肌力五级 2分：肌力3-4级

4分：肌力0-2级

肌腱反射 0分：正常 2分：腱反射减弱

4分：腱反射消失