残疾人需求调查问卷

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残疾人需求调查问卷

尊敬的社区朋友：

您好！我们是XX街道的社会工作者，为了更好的向广大朋友提供社工服务，此次调查向大家了解XX街道X个社区内的残疾人、老年人、需要帮助人群的的社会生活及社会需求状况，了解社区内需要开展哪些类型的服务，我们诚邀您填写这份调查问卷。

对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只会用于学术研究和社会服务之用，感谢您的合作，谢谢！

残疾人服务中心

残疾人之家

年 月 日

填写说明：

A.请在适合自己情况的答案上画“√”或在“ ”上填写适当的内容；

B.若注明“可多选”的，属多项选择。

姓名 服务对象 所在社区

性别 民族 填写日期

出生年月 教育程度 联系方式

残疾证号 居住地址

残疾类别 残疾等级 身高

体温 血压 脉搏

康复理疗 健康咨询

问卷编号：

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（一） 身体健康情况评估

1.您经常感觉到疲惫么？（ ）

A.经常 B.有时 C.偶尔 D.完全没有

2.您感觉的到自己身体的这些年里自己身体的变化么？（ ）

A.显力不从心 B.有些吃力 C.没有感觉 D.越来越有劲

3.您的身体状况（ ）

A.严重疾病史 B.有疾病史 C.有慢性病 D.无疾病

E.下列基本常见病史情况（在已经诊病名序号上划勾）

打“√” 打“√” 打“√” 打“√”

高血压 骨折 骨质增生 腰间盘突出

关节炎 痛风 静脉曲张 坐骨神经痛

肩周炎 中风 强直僵硬 前列腺增生

颈椎病 失眠 前列腺炎 消化性溃疡

肾结石 鼻炎 妇科炎症 帕金森氏证

皮肤病 哮喘 腰肌劳损 心血管疾病

痴呆症 偏瘫 恶性肿瘤 白内障

糖尿病 抑郁 肾脏疾病 其他

4.是否需要治疗或用药？（ ）

A.否 B.是，花费是_________元/月

5.医疗费支付方式

A.自费 B.半自费 C.劳保 D.公费 E.社会保险

6.您对您目前的生活状况的满意程度（ ）

A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意

E.非常不满意

7.您对未来生活的信心（ ）

A.很有信心 B.有一定信心 C.信心不足 D.没有信心

8.您容易情绪波动么（ ）

A.经常 B.有时 C.偶尔 D.完全没有

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9.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（ ）

A.自己想办法调节情绪 B.向亲人朋友倾诉

D.心理咨询师或其它专业人士 D.睡觉 E.购物

F.发泄 G.憋在心里 H.无能为力

I.其它_______________

10.导致您残疾的原因是（ ）

A.遗传或先天 B.疾病 C.工伤 D.意外 E.原因不明

F.后天,原因是_____ __时间多久__________

11.您残疾的类别（ ）

A.视力残疾 B.听力残疾 C.言语残疾 D.智力残疾

E.肢体残疾 F.精神残疾 G.多重残疾

12.您的残疾等级是（ ）

A.一级 B.二级 C.三级 D.四级

13.您目前生活自理能力如何（ ）

A.完全自理 B.需他人部分帮助 C.完全依赖他人帮助

14.以下哪些事情能独立完成？（ ）

⑴梳头 ⑵刷牙 ⑶穿衣 ⑷吃饭 ⑸上下床 ⑹上厕所

⑺下蹲 ⑻洗澡 ⑼洗衣服 ⑽烧饭 ⑾处理金钱

⑿购买日常生活用品 ⒀独自行走200-300米

⒁抬举或携带10斤重东西 ⒂打扫房间

15.您有风湿性骨关节疾病吗（ ）

A.类风湿 B.腰椎盘突出 C.腱鞘炎 D.肩周炎

E.颈椎病 F.关节疼痛（手部/腿部） G. 强直性脊柱炎

16.经过物理康复理疗后，您的关节疼痛有缓解吗（ ）

A.完全不痛了 B.还是有点痛，但是感觉舒服多了

C.本来很痛，理疗后有很大的改善效果 D.完全没感觉

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（二） 基本状况调查

1.您的年龄段（ ）

A.小于60岁 B.60-70岁 C.71-80岁 D.大于80岁

2.您目前的受教育情况（ ）

A.大学及以上 B.高中或中专 C.初中 D.小学

E.没上过学

3.您目前的职业状况（ ）

A.企业单位设置的残疾人岗位工作 B.失业或待业

C.公益性岗位 D.打零工 E.个体户

F.已退休 G.学生 H.其它

4.您是否喜欢这工作（ ）

A.喜欢 B.不喜欢 C.一般

5.未就业原因（ ）

A.身体状况不允许 B.因残 C.文化程度低 D.因灾

E.因学 F.无劳动能力 G.有项目缺资金 H.无技术

I.找不到合适岗位 J.已经退休 K.其他

6.您的主要生活来源（ ）

A.工资性收入 B.家庭经营收入 C.低保

D.家庭供养 E.不定期社会救助

F.离退休金 G.救济金 H.其它____________

7.您所参加的医疗保障形式是（ ）

A.享受城镇职工基本五险 B.得到医疗、康复救助

C.城镇居民医疗保险 D.重度残疾人低保

E.费用全部自理 F.其它

8.您日常的文化娱乐活动有哪些（ ）

A.读书看报 B.看电视、听广播 C.书法 D.唱歌

E.上网 F.下棋打牌 G.运动健身 H.旅游观光

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（三） 残疾人/老人需求情况评估

1.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？（ ）

A.是 B.否

选A者答： 寻求帮助的过程是否顺利？

⑴ 常顺利 ⑵顺利 ⑶有些困难 ⑷很困难

选B者答：原因是什么？

2.一年内您曾接受过哪些扶助和服务（ ）

A.医疗服务与救助 B.救助或扶持（资金或实物）

C.康复训练与服务 D.辅助器具的配备与服务

E. 康复知识普及 F.没有接受过帮助

3.一年内您享受过的社会福利保障措施有（ ）

A.已参加合作医疗或医疗保险 B.已参加养老保险

C.享受过大病救助 D.每月固定的生活救济、补助款

E.政府提供的康复补助，补助款

F.残疾人扶贫项目（如残疾补助、安居工程、教育费用减免）

G.享受过小额信贷 H.享受过当地最低生活保障

4.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？（ ）

A.很愿意 B. 不愿意 C. 无所谓 D.非常不愿意

5.您的学习情况（ ）

A.已经不想学什么新东西，头脑反应不过来，记忆力不行

B.想接触新的知识，但感到有障碍

C.能够正常学习

6.您最想学习哪方面的知识和技能（ ）

A.科学专业知识 B.道德修养知识 C.康复理疗知识

D.社会交往知识 E.助于就业和谋生的技术、技能培训

F.其他

8 7.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元（ ）

第一位_____；第二位_____；第三位_____。

A.生活保障 B.医疗康复保障 C. 住房保障

D.无障碍环境保障 E.教育保障 F.生活照料服务保障

G.就业保障 H.其它

8.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益？（ ）

A.入户探访 B.心理辅导 C.日间照顾 D.文娱活动

E.健康咨询 F.支持小组 G.康复理疗 H.辅助性就业

I. 亲子培训 J.辅具适配 K.医疗救助 L.健康知识讲座

M.家政服务 N.托养服务 O.政策照顾 P.职业技能培训

9.您现在康复治疗的方式有哪些（ ）

A.住院康复 B.家庭康复 C.小区康复 D.康复机构

E.定期体检 F.暂时没有，但是我有这个需求

10.您认为现在的社会对残疾人的态度大多数是怎样的？（ ）

A.对残疾人包容度不够 B.残疾人正当权利受到侵犯

C.对残疾人不冷不热 D.无视残疾人的存在

E.对残疾人关心照顾 F.其他

11.您认为残联在帮助残疾人就业方面是否起到应有的作用（ ）

A.很大作用，帮助很多残疾人就业和再就业

B.只为一部分残疾人提供帮助，而没有解决大部分残疾人的问题

C.几乎没有为残疾人提供帮助

D.不了解残联，不清楚其工作

12.您认为政府扶持残疾人就业应该选择有偿扶持还是无偿补贴？（ ）

A.有偿扶持，有还款压力，激励残疾人奋发向上、努力工作

B.有偿扶持，政府就不容易面临补贴后残疾人无法尽心工作、还需多次补贴的困境

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C.无偿补贴，政府应当担起扶持弱势群体的责任，不应加重残疾人的负担

D.无偿补贴，体现社会的人道主义精神

13.您对社区及周边的无障碍设施和服务满意吗？（ ）

A.很满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意

14.您是否知道XX？（ ）

A.非常了解 B.听说过 C.不清楚