糖尿病肾病诊治现状及新进展
标签：糖尿病肾病；研究进展
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是由糖尿病所导致的肾损害。随着人们生活习惯的改变，如营养过剩、体质量的增加、高脂饮食、运动减少和生活节奏加快等因素，糖尿病的发病率迅速上升，根据国际糖尿病联盟（IDF）最新预测，目前全球成年人糖尿病患病率已高达5.7%，至少7.5%的个体处于糖尿病前期状态[1]，我国目前至少有2000万糖尿病患者。不积极治疗的DN最终进展为终末期肾病（end stage renal diseases，ESRD）或终末期肾衰（end stage renal
failure，ESRF）。在西方国家，DN居ESRD原发疾病之首，约占25%～42%，中国台湾的DN约占ESRD的26%，中国大陆的DN约占ESRD的6%～15%[2]。我国1999年的资料显示，在透析的ESRD中，DN占第2位。DN所引起的ESRD是糖尿病患者的主要死亡原因之一，1型糖尿病约有40%死于ESRD，2型DN达20%，其严重性仅次于心脑血管病。可以预见：我国DN的发病率还将迅速上升。因此，早期诊断和治疗DN是肾科和内分泌代谢科医师面临的重要课题。
1发病机制
糖尿病肾病发病机制不完全清楚。参与DN发病的主要机制包括遗传因素（如ApoE基因多性[3]、血管紧张素Ⅱ1型受体（ATlR）基因邻近的DNA序列多态性[4]等）、血流动力学异常、高血糖相关生化代谢异常（如蛋白非酶糖化、脂质过氧化、活性氧族、N0生成异常、钙代谢紊乱等）[5]、生长激素/胰岛素样生长因子轴异常和细胞因子[如转化生长因子-β（TGF-β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（ⅠL-6）等][6]表达异常、丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号传导通路的激活[7]、足细胞结构和数量的改变[8]、足细胞相关蛋白在分子和蛋白水平的异常改变[9]、足细胞中12-L0经P38介导了ECM的合成[10]、细胞凋亡等，其中以糖尿病和高血压所致的肾小球高灌注和过度滤过以及高血糖所致的蛋白非酶糖化和糖化终木产物（advanced glycation end-products，AGEs）的生成与堆积尤其受到重视，AGEs是通过其特异性AGEs受体发挥生物效应。这些研究为DN的现代治疗指出了新方向。例如，DN的治疗除了控制血糖外，更注重血压控制和减轻肾小球过度滤过，保护肾功能；而针对抑制AGEs生成在防治DN中的作用也受到重视。
糖尿病健康教育护理新进展
随着人们生活水平的不断提高和生活方式的的改变，糖尿病已成为继心血管疾病、肿瘤之后严重威胁人类健康的全球性问题，而我国糖尿病患病率更是呈迅猛增长之势。2010年中国糖尿病流行病学调查结果表明，目前中国有9240万成年人患有糖尿病，1.482亿成年人处于糖尿病前期［1］。为应对糖尿病患者群体的日益庞大及由此所产生的经济和医疗负担。健康教育在糖尿病患者的管理与治疗中占有特别重要的地位，其不仅可以保证患者接受科学的治疗，而且还直接影响到医疗费用的支出［2］。健康教育也是改变糖尿病患者对疾病认知的重要途径，可为患者提供引导健康行为的正向行动线索［3］。现结合有关文献综述如下。
1健康教育对象
糖尿病是一种慢性终身性疾病，如果患者长期控制不良可引起多种并发症，导致残疾和过早死亡。而全面有效地控制糖尿病，单靠药物难以达到，糖尿病健康教育有助于患者树立正确对待疾病的态度，主要目的是改变人们的不健康行为，培养有益于健康的行为和生活方式［4］。糖尿病健康教育是糖尿病综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分，要搞好糖尿病健康教育，必须有患者、家属、护士的共同参与与相互的合作，才能使患者的达到理想的控制目标。
1.1患者的健康教育
让糖尿病患者了解到糖尿病要早发现、早诊断、早治疗，积极控制好血糖，防止并发症的发生和发展。同时在糖尿病教育方法的选择
上，还可从单纯的灌输式的单向交流向有计划、有实施、有评价的双向交流转化，使病人由接受者转变为执行者、评价者［5］。对提高病人及社会人群的糖尿病知识水平和自我保健能力，改变不良行为及生活方式，减少疾病危险因素，可起到药物不可替代的作用［6］。
1.2患者家属的教育
糖尿病目前已经是全人类关注的问题，糖尿病治疗的效果与糖尿病患者的家属有密切关系，他们能否积极配合医生，做到关心、鼓励、监督糖尿病患者，增强糖尿病患者的治疗信心至关重要。糖尿病患者大多数时间是在家庭中度过，家庭就是一个最好的修养场所，家庭成员给予糖尿病病人的心理及经济上的关心和支持可鼓励病人，消除疾病带来的痛苦，干预其遵医行为［7］。因此，家庭支持系统系统成员对糖尿病饮食控制的知识、信念、行为水平，直接影响糖尿病病人的饮食控制和遵医行为及治疗效果。强化家属的糖尿病健康教育很有必要，疾病控制离不开家庭和社会的大力支持。
20中国处方药 第17卷 第1期·综述·
儿童糖尿病酮症酸中毒在临床上较为常见，属于内分泌系统疾病，对患儿的身心造成极大的伤害[1]。临床上目前对糖尿病的治疗多以药物治疗来控制患者的血糖水平，使其维持在一定范围之内，减少其他并发症的发生。本文对儿童糖尿病酮症酸中毒的诊治研究进展综述如下。1 临床特征儿童DKA起病较急，引起该病发生的因素主要与胰岛素漏用、感染、饮食不当、胰岛素泵管理不当以及延误诊治等有关。而且患者年龄小，各项身体机能还不够完善，这就造成多饮、多尿、多食以及体重减少等典型症状诊断较为困难，常会出现误诊为肺炎、哮喘等，临床上治疗时常会采用糖皮质激素，这会使得患者的机体代谢出现紊乱甚至是加重，该病患者的症状主要是腹痛以及恶心、呕吐等，部分患者可表现为全腹疼痛、无局限性压痛而被误诊为急腹症进行治疗，患者常会出现嗜睡、精神不振等[2]。临床检查显示为脱水貌、肢端凉、呼出气凉、呼吸深长、酮味、血压低、毛细血管再充盈时间延长，严重者会出现休克甚至是死亡。2 诊断及鉴别诊断若患者的三多一少（多饮、多食、多尿、体重减少）症状为典型症状或者是存在糖尿病既往病史，会提高临床诊断率。若患者为DKA初发且无典型症状，容易误诊为哮喘、急腹症或者肺炎等，因此若患者为酸中毒、顽固性脱水、腹痛伴有明显呼吸深长、难以纠正的呕吐、呼吸衰竭以及不明原因昏迷，就需要考虑是否为DKA，给予尿常规检查，包括血糖、电解质、尿酮体、血气分析以及尿糖等检查进行进一步确诊。实验室诊断标准：①血糖高于11.1 mmol/L，而DKA患者的血糖高于16.8 mmol/L。②血pH低于7.3或者HCO3-低于15 mmol/L。③酮尿症和酮血症：按照酸中毒的程度将DKA分为3种：轻度：7.2≤pH＜7.3，10 mmol/L≤HCO3-＜15 mmol/L；中度：7.1≤pH＜7.2，5 mmol/L≤HCO3-＜10 mmol/L；重度：pH＜7.1，HCO3-＜5 mmol/L[3]。3 治疗儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗以恢复水、电解质平衡为目的，逆转酮血症和酸中毒，纠正糖和脂肪代谢紊乱，去除DKA诱因[4]。3.1 液体疗法清晨空腹状态下采集患者静脉血进行血糖检测、血气分析，检测血清电解质以及肾功能情况，若为初发，患者需要测量C肽定量以及胰岛素，然后给患者进行补液，胰岛素注射在补液1～2 h后开始，尽量避免同时进行，补液可以显著缓解患者全身脱水情况，使得患者不稳定的身体状态得到合理纠正，待患者身体符合胰岛素注射要求后即可按照标准流程注射，以此为后续的疾病治疗打下坚实的基础[5]。3.1.1 评估脱水严重性患者的细胞内外水、电解质严重失衡，虽然会有脱水等表现，但是因为患者尿液减少量较少，最终造成体液的过度丢失而使得肾小球滤过率和肾血流量的明显减少。现阶段对患者进行DKA临床检查与治疗时，疾病的严重性、患病时间、治疗效果等内容均和脱水情况有着紧密联系。对患有DKA的患儿检查脱水情况可知脱水程度。脱水程度的判断标准：5%（轻度脱水，心动过速，皮肤弹性较差，黏膜干燥）；7%（中度脱水，毛细血管再充盈时间延长，皮肤弹性差，眼窝凹陷）；10%（重度脱水，少尿等）[6]。3.1.2 计算补液量补液量＝累积损失量＋生理维持量[按1 500 mL/（m2·d）计算]。累积损失量：脱水程度（%）×体质量（按kg计算，1 kg＝1 000 mL）。给患者通过第一个静脉通道输注9 g/L盐水（按照20 mL/kg计算），输注时间＜1 h，然后需要结合患者身体生化指标以及发病后的脱水临床表现，选择氯化钠加钾进行补液治疗，如果患儿血糖较低可以在其中添加葡萄糖溶液。在开始治疗8～10 h给予累积损失的50%量，然后在治疗14～16 h稳定输注剩余量。若出现丢失，需要进行准确补充。液体疗法时间为48 h，补液总量不能超过日常量的1.5～2.0倍。校正血钠、阴离子间隙以及有效渗透压的计算对补液的指导是有帮助的。校正血钠：实测血钠＋[（血糖-5.6）/5.6]×2；有效渗透压：2×（K＋＋Na＋）＋葡萄糖＋BUN；阴离子间隙：Na＋-（CL-＋HCO3-）。DKA患者的细胞外液葡萄糖水平明显升高，由于渗透作用会将水移向细胞外引起稀释性低钠血症、血浆脂质成分的增加，均会降低血钠水平，因此，实测血钠水平对细胞外液浓缩程度的反映不确切。采用补液和胰岛素治疗降低血糖后可见实测血钠和校正血钠明显升高。有效渗透压对体液张力、细胞内外水化状态具有较好的反映，临床使用价值较高。3.1.3 补钾DKA患儿总体钾缺乏为3～6 mmol/kg，以细胞内为主，随着血浆渗透压的增高，细胞内钾离子、水逐渐向细胞外转移，患儿糖原以及蛋白分解，同样会使钾外流。另外，患儿钾流失还与血容量不足、渗透性利尿、呕吐等密切相关，最终导致患者总体缺钾。酸中毒引起钾外流，出现高血钾症状的假象，而纠正脱水酸中毒会降低钾含量。因此，要及早进行补钾。3.1.4 补充磷酸盐在渗透性利尿作用下，DKA患儿体内磷酸盐大量丢失，给予胰岛素治疗后，磷会向细胞内转移，患儿接受治疗后，血磷水平会存在一定的下降，需要及时补充磷酸钾。3.1.5 纠正酸中毒患儿接受胰岛素治疗后，体内的酮体分泌量得到有效抑制，代谢速度加快，继而酮体在该条件会转化为碳酸氢盐。血液灌流中使用补液可改善其肾功能，将大量的酸性物质排出，胰岛素和补液治疗对严重酸中毒可进行纠正[7]。仅有几种情况下，DKA患者需要进行碱性液治疗：高钾血症对患者生命造成威胁，严重酸血症，酸中毒造成周围血管舒张障碍以及心肌收缩力降低并进一步对组织灌注造成损伤的[8]。3.2 应用胰岛素治疗3.2.1 胰岛素静脉持续滴注法（小剂量）儿童糖尿病酮症酸中毒诊治新进展钱莹（天津市儿童医院内分泌科，天津 300134）【摘要】糖尿病酮症酸中毒（DKA）是临床常见的一种儿科内分泌急症，需要及时给予有效的治疗，否则容易危及患儿的生命。糖尿病患儿中有大约20%～30%的发病原因是酮症酸中毒，严重影响患儿的身心健康。本文对儿童糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗进展情况进行综述。【关键词】儿童；糖尿病；酮症酸中毒；诊治21Journal of China Prescription Drug Vol.17 No.1·综述·
中国城乡企业卫生２０１４年１２月第６期（总第１６４期）
糖尿病肾病诊治新进展 ・综述・
秘钧 ，孙立国。 １．北辰区天穆镇社区卫生服务中心全科，天津３００４００；２．第四军医大学全军骨科研究所
摘要：糖尿病肾病发病率逐年升高，已逐渐成为糖尿病患者的主要致死、致残原因。目前我国成年糖尿病患者基数巨 大，运用新技术早期诊断糖尿病肾病并加以干预十分必要。对于已进入临床期肾病的患者，综合性防治至关重要，通过 饮食控制、血压控制、血脂控制、血糖控制甚至替代治疗等方法对糖尿病肾病患者加以治疗，以延缓病情发展，提高生 活质量。本文就近年来糖尿病肾病的诊断新技术，治疗新思路、新方法等进展做一综述。 关键词：糖尿病肾病；诊断；治疗；进展
Ｎｅｗ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ
ＭＩ Ｊｕｎ ，ＳＵＮ Ｌｉ－ｇｕｏ２ １．Ｇｅｎｅｒａｌ ｆａｍｉｌｙ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｔｉａｎｍｕ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｃｅｎｔｒｅ，Ｔｉａｎｊｉｎ ３００４００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｇｅｎｅｒａｌ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ
Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｘｉｊｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｏｕｎｈ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ＰＬＡ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｙｅａｒ ｂｙ ｙｅａｒ，ａｎｄ ｈａｓ ｂｅｃｏｍｅ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｃａｕｓｅ ｏｆ
ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｅｖｅｎ ｄｅａｔｈ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ．Ａｔ ｐｒｅｓｅｎｔ，ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ａ ｈｕｇｅ ａｍｏｕｎｔ ｏｆ ａｄｕｌｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｉｎ Ｃｈｉｎａ，ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｎｅｗ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｓ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｎｅｃｅｓｓａｒｙ．Ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ
