蛛网膜下腔出血诊治的临床证据

临床蛛网膜下腔出血发病机制、影像诊断、病例分析、临床表现及危险因素蛛网膜下腔出血是脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。

继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔。

CASE 1患者46岁，女性，突发剧烈头痛并伴有强直体位意识丧失，疑似癫痫发作。

立即送往当地医院就诊，最初的检查中，Glasgow昏迷评分13分，查体未见神经损伤及偏瘫。

影像分析诊断A.B 头部CT扫描示Fisher 3级广泛蛛网膜下腔出血及蛛网膜下池广泛的厚血块。

注视病灶血块位于脚间池向左（短箭头），颞角扩张标志早期脑积水（实心箭头），左矢状窦旁脑实质出血（弯箭头）。

C.D DSA三维重构图像显示一囊状动脉瘤起自左侧A1段（空心箭头），由三维图像提供的显著增强的解剖位置界定。

最终诊断SAH分析与讨论蛛网膜下腔出血的病因有多种①颅内动脉瘤最常见，占50%-85%；②脑血管畸形主要是动静脉畸形（AVM)，青少年多见，占2%左右；③脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；④其他夹层动脉瘤、血管炎颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。

⑤部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。

危险因素：颅内动脉瘤破裂出血的主要危险因素包括高血压、吸烟、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。

临床表现突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。

可为局限性或全头痛，有时上颈段也可出现疼痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心呕吐；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作；也可以头昏、眩晕等症状起病。

头颅CT是诊断SAH的首选方法，CT平扫最常表现为基底池弥散性高密度影像。

严重时血液可延伸到外侧裂，前、后纵裂池，脑室系统或大脑凸面。

血液的分布情况可提示破裂动脉瘤的位置：如动脉瘤位于颈内动脉段常表现为鞍上池不对称积血；位于大脑中动脉段多见外侧裂积血；位于前交通动脉段则是前纵裂基底部积血；脚间池和环池的积血，一般无动脉瘤，可考虑为原发性中脑周围出血。

自发性蛛网膜下腔出血治疗的临床证据及临床指南颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血(SAH)，临床上将SAH分为外伤性和非外伤性两大类，非外伤性SAH又称为自发性SAH，以下的SAH均指非外伤性者。

SAH的发病率为10.6/10万人年(95%可信区间9.9～11.2/10万人年)[1]，仅次于脑血栓形成和脑出血，处于急性脑血管病的第3位。

有关自发性SAH高血压的处理、抗纤维蛋白溶解药物使用、扩充血容量升高血压治疗及动脉瘤性蛛网膜下腔出血的手术时机选择等方面研究活跃，近年来又兴起了血管内治疗及抗氧化抗炎药物等疗法。

这些疗法是否有充分证据证明可以广泛推广，尚不十分清楚。

本文拟对有关自发性SAH治疗方面的临床实践指南、系统评价及随机对照试验或有对照但未随机分组的试验进行综述，以提供当前的证据现状，为临床实践和研究提供参考依据。

1 自发性SAH的临床指南概况临床实践指南(Clinical practice guidelines，CPG)简称指南，是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。

循证临床实践指南(Evidence-based clinical practice guidelines)依据临床研究证据提出推荐意见，并参照证据水平对推荐意见强度进行标注(见表1)，有助于临床医生选择当前相对较好的治疗方案。

各指南采用的证据水平和推荐意见强度对照表不完全一致，但大同小异。

本文收集的和自发性SAH治疗有关的国外指南有：美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)1994年[2]、AHA 2002年[3]、WHO 1989年[4]、加拿大1997年[5]等4篇。

AHA有关动脉瘤性SAH治疗的指南[2]和加拿大指南[5]是循证指南，AHA有关动脉瘤血管内治疗的指南[3]和WHO指南[4]是基于一致性意见作出推荐的指南。

表1 证据水平和推荐意见强度对照表证据的水平证据类别推荐意见的强度Ⅰ来自设计质量较高的RCT 资料 AⅡ来自设计质量较低的RCT 资料 BⅢ来自非随机同期队列研究的资料 CⅣ来自非同期队列研究的资料 CⅤ来自无对照的系列病例资料 C2 临床证据及临床指南推荐意见2.1制止继续出血和防止再出血2.1.1 卧床休息WHO指南[4]推荐：安静卧床休息。

蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。

CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。

CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。

多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。

2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。

2 周后阳性率低于 30% 。

3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。

SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。

当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。

当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。

如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。

CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。

CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。

CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。

CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。

CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。

（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。

贵州神经内科模拟题2021年(118)(总分98.XX02,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 诊断蛛网膜下腔出血最可靠的证据是：A. 一侧瞳孔散大B. 双侧瞳孔散大并双眼外展不能C. 脑膜刺激征阳性D. 剧烈头痛、呕吐并肢体抽搐E. 腰穿发现均匀一致的血性脑脊液流出2. 青壮年脑栓塞患者，栓子来源最多的原因是：A. 心肌梗死B. 风湿性心脏病伴房颤C. 细菌或病毒导致的动脉炎D. 高血压性心脏病伴房颤E. 先天性心脏病3. 最常见的引起脑血管壁损害的病变是：A. 风湿病导致的动脉炎B. 颅脑外伤所致的血管损伤C. 恶性肿瘤对血管壁的侵蚀D. 先天性动脉瘤和血管畸形E. 高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化4. 关于跌倒发作的描述正确的是：A. 大脑中动脉缺血的特征性症状B. 经常伴有意识丧失C. 主要病变在大脑半球D. 因下部脑干网状结构缺血导致E. 肢体瘫痪持续时间较长5. CT显示血肿为下列哪种变化容易再发出血A. 血肿边缘不整、密度不均、形状不规则B. 血肿边缘整齐、密度均匀、形状规则C. 血肿太大D. 血肿边缘不整、密度均匀、形状规则E. 血肿密度太深6. 针尖样瞳孔在临床上多见于A. 桥脑出血破入脑室B. 基底节区出血C. 小脑出血D. 脑叶出血E. 中脑出血7. 对确诊蛛网膜下隙出血的病因最有价值的检查是A. 数字减影血管造影(DSA)B. 经颅多普勒C. 颅脑CTD. 颅脑MRI或MRAE. 脑脊液检查8. 高血压脑病CT的特征性变化为A. 额叶软化灶B. 基底节低密度灶C. 脑室扩大D. 顶、枕叶水肿E. 脑内混合密度灶9. 颞动脉炎患者动脉各层均可受累，主要是炎性细胞浸润，其病变血管的主要病理性标志为A. 淋巴细胞浸润B. 浆细胞浸润C. 巨噬细胞浸润D. 嗜酸性粒细胞浸润E. 巨细胞浸润10. 最易发生脑血栓形成的动脉为A. 大脑前动脉B. 颈内动脉及大脑中动脉C. 基底动脉D. 大脑后动脉E. 椎-基底动脉11. 脑出血最常见的动脉是A. 小脑齿状核动脉B. 基底动脉旁正中动脉C. 大脑中动脉豆纹动脉D. 脉络膜前动脉E. 前交通动脉12. 跌倒发作是下列哪种疾病的表现A. 椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作B. 颈内动脉血栓形成C. 大脑前动脉血栓形成D. 大脑中动脉血栓形成E. 大脑后动脉血栓形成13. 男患，68岁，3天前睡眠醒后发现视野范围缩小。

急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规颅内血管破裂后血液流入脑蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血，临床上通常将其分为外伤性与自发性脑蛛网膜下腔出血两大类，前者由于颅脑外伤所引起，非本节研讨范围。

自发性脑蛛网膜下腔出血又分为两类，凡出血部位开始就在脑底部或脑表面上的血管破裂，血液直接流入脑蛛网膜下腔者称为原发性脑蛛网膜下腔出血；如系脑实质内出血，血液穿破脑组织流入脑室及脑蛛网膜下腔者称为继发性脑蛛网膜下腔出血。

【诊断标准】1.症状（1）各个年龄组均可发病：脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉粥样硬化而致出血者为多。

（2）常见的发病诱因：用力排便、情绪激动、重体力劳动、饮酒、奔跑、咳嗽、性交等。

（3）起病情况：绝大部分为突然起病，有些病例在发病前有一侧搏动性头痛或眼眶痛。

起病时症状如下。

①头痛：起病时虽可有各种各样的症状，但最常见的症状是突然剧烈的头痛，始为劈裂样剧痛，以后变为钝痛或搏动性痛。

头痛的部位开始可能为局限性的，但很快变为弥漫性的，并常伴有颈项及背部的疼痛。

开始的局限性头痛是由于病变处血管扭转变形及破损性出血所致。

开始位于额部的头痛往往提示出血来源于颅后窝，开始的头痛局限于一侧者，其出血部位通常即发生于该侧血管。

老年人的脑蛛网膜下腔出血时常无头痛，可能与老年人对头痛反应迟钝，疼痛阈增高有关。

头痛持续时间一般在起病1～2周后才逐渐减轻或消失。

②意识障碍：绝大多数病例在发病时立即出现意识障碍，只有少数病例在起病12h内发生。

意识障碍的程度及持续时间与出血量、出血部位及脑损害的程度有一定关系，昏迷持续的时间最短者只有5～6min。

有些病人清醒几天后可再出现意识障碍，可能由于再次出血或脑血管痉挛而引起。

年龄越大的病人意识障碍越多见，此因老年人原已有动脉粥样硬化，有相对的脑供血不足，脑细胞功能差的缘故，一旦颅内出血，颅内压增高，则发生脑功能障碍。

③呕吐：为本病历的常见症状之一，多为喷射性呕吐。

蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种卒中，占所有卒中的5%~10%。

颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血、脑动静脉畸形、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。

临床表现一般症状SAH临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。

以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内发生），多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）。

一般症状主要包括头痛、脑膜刺激征、眼部症状、精神症状、其他症状。

1.头痛动脉瘤性SAH的典型表现是突发异常剧烈的全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，头痛不能缓解或呈进行性加重。

2.脑膜刺激征患者出现颈强直、Kerning征和Brudzinsk征等脑膜刺激征，以颈强直最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。

脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3~4周后消失。

3.眼部症状20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1 h内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示意义。

此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。

4.精神症状约25%的患者可出现精神症状，如谵妄和幻觉等，常于起病后2~3周内自行消失。

5.其他症状部分患者可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。

动脉瘤的定位症状1.颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1和脑神经损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。

2.颈内动脉-后交通动脉瘤患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。

3.大脑中动脉瘤患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。

蛛网膜下腔出血诊疗指南多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。

【临床表现】1、发病年龄：任何年龄均可发病，30～60岁为多见。

脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。

2、发病形式：发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。

3、临床症状（1）头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。

（2）恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。

（3）意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。

（4）癫痫发作：部分病人可有全身性或局限性癫癎发作。

（5）精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。

4、体征（1）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征，Brudzinski 征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。

（2）眼底改变：眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。

（3）颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。

（4）偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。

（5）其它：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。

总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。

5、并发症（1）再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。

出血后1个月内在出血的危险性最大。

原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈项及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。

蛛网膜下腔出血的诊断和处理很多人都有相似的情况，比如当我们感觉不舒服的时候，都不太当回事。

其实不然，很有可能是蛛网膜下腔出血的症状，要认真对待，千万别大意。

蛛网膜下腔出血多由动脉瘤破裂引起，由于患者年龄更年轻，因此蛛网膜下腔出血带来的损失也往往更大。

下面让我们一起来了解一下蛛网膜下腔出血的诊断和处理。

1.蛛网膜下腔出血的诊断（一）诊断依据蛛网膜下腔出血可能会出现急性病的情况，比如在剧烈劳动或激动时引起；还会出现突发性头痛的可能性，一旦头疼，通常会很强烈；除此之外，还可出现“脑膜刺激征”。

（二）初步稳定对于蛛网膜下腔出血的患者，如果在最初的动脉瘤破裂后得以存活，那么接下来的主要管理措施应当是逆转可能威胁生命的后遗症，特别是对于昏迷的患者而言。

在进一步的诊断性研究之前，需要先建立气道，使心血管功能正常化，以及对癫痫发作进行控制。

（三）辅助检查头部CT平扫是诊断蛛网膜下腔出血的第一个重要步骤，在症状发作后的前3天，CT扫描的敏感度接近100%，但在症状发作后5～7天后则下降到50%。

头部CT还可能显示占位性血肿或急性脑积水，这是动脉瘤破裂的后果，如果出现这些情况，则需要立即手术。

如果CT结果为阴性，但临床高度可疑，则进行额外的检查。

蛛网膜下腔出血可以延伸到基底池之外，进入外侧裂、脑室或脑实质。

血液分布为动脉瘤的位置提供了线索，左侧基底池中的血液量比右侧多一点提示，脑循环左侧是动脉瘤的可能位置。

扩大的颞角是脑积水的证据，在大多数患者（特别是年轻患者）中，颞角不应该是可见的。

腰椎穿刺可用于检测脑脊液中的血液或黄变，但是由于蛛网膜下腔出血发病率较低，并且难以区分脑脊液中的血液是蛛网膜下腔出血所致还是穿刺出血，因此对于CT阴性的患者进行腰椎穿刺的价值目前仍然具有争议。

经颅多普勒具有无创伤、可反复检测、动态观察的特点。

可根据脑血流速度及频谱的变化，判断 SAH 后 CVS的发生部位、时间及其程度，提供深部 bAVM的部位、供养血管和引流血管的情况，协助诊断及判断预后。

临床蛛网膜下腔出血病理、病因、发病机制、诱因、临床表现、影像学表现、鉴别诊断及治疗要点蛛网膜下腔出血是较为常见的神经系统急症之一，发病率较高，占脑卒中的 6%～10%，其致残率及致死率均很高。

颅内部分的蛛网膜下腔出血，在CT 上即表现为脑池出血。

依据蛛网膜下腔出血的部位、出血量的不同，出血可以局限在脑底诸池、纵裂池中，也可以溢入脑表面蛛网膜下腔、脑室、椎管内蛛网膜下腔。

蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂，导致血液流入蛛网膜下腔，从而引起相应临床症状。

图 2. 蛛网膜下腔临床上将 SAH 分为外伤性和非外伤性两大类，非外伤性 SAH 又被称作自发性 SAH，是一种致死率极高的疾病，又可分为原发性 SAH 与继发性 SAH。

继发性 SAH 是指脑内出血冲破脑组织引发血液流入蛛网膜下腔。

一般所谓的蛛网膜下腔出血即为原发性蛛网膜下腔出血，为颅底或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。

图 3. 蛛网膜下腔出血诊断流程蛛网膜下腔出血的病因（非外伤性）1）颅内动脉瘤是引发蛛网膜下腔出血的最常见病因，约占50%～85% ，其中约 75% 为先天性粟粒样动脉瘤，引发动脉瘤破裂的危险因素有高血压病，酗酒，吸烟史，动脉瘤体积较大等。

2）其次是脑血管畸形，主要是脑动静脉畸形（AVM），常见于青年人，脑动静脉畸形占 SAH 病因的 8% 左右，大部分见于小脑幕上，常分布于大脑半球中动脉分布区。

3）其他病因有烟雾病，占 1% 左右。

临床上少见病因有血管炎、动脉夹层、颅内静脉血栓、血液系统疾病、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症、颅内肿瘤等。

此外还有约 10% 的患者发病原因尚未得到明确证实。

发病机制及诱因动脉瘤是由于动脉管壁内弹力层和肌层的先天发育异常或者后天受损所导致，有一定的家族聚集性和遗传倾向。

后天因素表现为：随年龄增长，由于高血压病和动脉粥样硬化的发病及进展，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处在血流冲击及其他因素影响下向外突出形成囊状动脉瘤，大部分动脉瘤位于颅内 Willis 环分支处。