肘管综合征的手术治疗

肘管综合征的治疗方法
1. 保守治疗：首选方法是初步采取保守治疗，包括静止或限制受损肘部的运动，应用止痛剂和非甾体类消炎药以缓解炎症反应和疼痛。

2. 物理治疗：通过物理媒介手段，如热敷、冷敷、超声波、电疗等可以促进受损组织修复和疼痛缓解。

3. 手术治疗：如果保守治疗效果不佳，严重影响日常生活，特别是疼痛无法控制，影响工作和生活质量等情况，可以选择手术治疗。

手术选项包括：
（1）肘关节镜下切开：可以减少手术创伤，同时也能减轻疼痛，加速康复。

（2）近皮肌切断术：适用于肘部疼痛有抑制作用的病人，可以切断近皮肌协同作用，缓解疼痛。

（3）肘关节置换术：适用于病变严重的病人，置换病变组织，重建肘关节结构。

总之，肘管综合征的治疗方法需要根据患者的具体病情来决定，早期保守治疗是首选，如果无法缓解症状，可以考虑手术治疗。

肘管综合征的诊疗及护理
肘管，又称肘尺管，是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的弧形窄而深的沟，尺神经走行其中，因此又称尺神经沟。

当尺神经在此处受压产生神经功能障碍时，称肘尺管综合征。

主要表现为小指和环指麻木和刺痛，可伴有肘部疼痛，沿前臂内侧或手尺侧放射。

【主要表现】
患者最常见症状是小指和环指麻木、刺痛，可伴有肘部疼痛，沿前臂内侧或手尺侧放射。

常感手指笨拙、乏力、不灵活，书写困难，抓不紧东西，屈肘时更为明显。

检查患侧手尺侧和尺侧一个半手指的感觉减退、过敏或消失。

病程较长者，可见手内在肌萎缩及爪形手畸形。

有的出现尺侧屈腕肌，环、小指指深屈肌肌力减弱。

在尺神经沟内可摸到增粗的尺神经。

屈肘试验，即屈肘后用手压迫肘部尺神经，尺侧手指出现麻木或疼痛。

【治疗与护理】
(1)治疗：一旦确定诊断，应尽早手术治疗，可采用肘管切开松解术，解除尺神经受压。

手术治疗越早，功能恢复越快，如出现肌肉萎缩后再进行手术，效果往往不好。

(2)护理措施：进行手术治疗者，按要求做好手术前后护理。

肘管综合征的诊断与治疗肘管综合征又称迟发性尺神经炎，是尺神经在肘部走行于尺神经沟处受周围结构卡压继而导致的神经病变。

流行病学年发病率约为 20.9 例/10 万人；男性约为 25 例/10 万人，女性约为 19 例/10 万人。

肥胖、糖尿病患者和患甲状腺疾病者的发病率较高。

解剖图源：肌腱韧带滑液囊临床治疗肘管位于肘关节后内方，为一纤维性骨性通道。

前壁为尺侧副韧带；后壁为 Osborne 韧带，该韧带由内上髁延伸至尺骨鹰嘴，与尺侧腕屈肌两头间的筋膜相连；内侧壁为肱骨内上髁及尺侧腕屈肌的肱骨头；外侧壁由尺骨鹰嘴、尺侧腕屈肌尺骨头构成。

尺神经在肘管内常见的潜在卡压部位有Struthers 韧带、Osborne’s 筋膜、内侧肌间隔、尺侧腕屈肌及筋膜、肱骨内上髁等。

发病机制肘关节完全伸直时，肘管容积最大，尺神经较松弛，但屈肘时尺神经被拉长，尺侧副韧带后束和斜束膨出，肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的距离增加，肘管深度变浅，从而使肘管容积明显减少，内部压力显著升高，神经内压也同时升高。

当屈肘角度超过90° 时肘管内压力显著增大，长期极度屈肘可能导致尺神经缺血损伤。

病因1、陈旧性骨折肱骨内、外髁骨折和髁上骨折以及桡骨头骨折都可因畸形愈合产生肘外翻或其他畸形，使提携角增大、尺神经相对缩短，从而使尺神经受到牵拉、压迫和摩擦。

肱骨外髁骨折不愈合，肘外翻畸形明显2、肘关节风湿或类风湿关节炎风湿或类风湿病变侵及肘关节滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘关节变形、骨赘增生，从而亦可引起肘部尺管容积减小。

3、先天性因素如先天性肘外翻、尺神经沟变浅而致尺神经反复脱位。

肘外翻，图源：肌腱韧带滑液囊临床治疗4、其他长期屈肘工作，医源性因素引起的卡压，枕肘睡眠引起的「睡眠瘫」。

临床表现1、疼痛：位于肘内侧，亦可放射至环指、小指或上臂内侧，疼痛的性质为酸痛或刺痛。

2、感觉症状：先表现为环指、小指的刺痛、烧灼感，随后有感觉减退，最终发展到感觉丧失。

肘关节外伤后，前臂及小指麻木、感觉过敏，是尺神经在肘部被卡压后引起的临床表现，临床诊断为肘管综合征。

针刀治疗的方法是用针刀以闭合性手术的方式将尺神经在肘部尺神经沟处与弓状韧带的粘连和瘢痕分离，从而解除了神经的卡压，达到治疗目的。

肘管综合征又称创伤性尺神经炎、迟发性尺神经炎等，是指尺神经在肘部尺神经沟处受压而产生的一系列神经损伤症候群,如尺神经支配区感觉障碍,手部无力,骨间肌及拇收肌萎缩,爪形手畸形,手指内收外展受限等。

图肘管解剖结构图图（一）病因病理引起肘管综合征的原因可分为内源性或外源性。

内源性神经卡压则是指由于各种解剖结构异常而导致的神经卡压，如struthers弓、滑车上肘肌、上臂内侧肌间隔、前臂深屈肌腱膜、肘管支持带、肱三头肌内侧头、肘部畸形（先天性或创伤后）、局部占位性病变（脂肪瘤、骨软骨瘤等）、肘关节骨性关节炎等，均可成为尺神卡压经的直接原因。

肘部在做屈伸运动时，也可对肘管和肘部尺神经产生重要的影响。

屈肘时肘部尺神经更易受到卡压，其机制是屈肘时尺神经受到牵拉摩擦，使肘管内压力升高。

目前一般认为，尺神经受牵拉后内部张力的上升对神经内微循环造成影响，从而导致神经传导功能的障碍。

肘管内高压对尺神经的影响机制可能是受压后神经缺血缺氧，或是直接的机械性损伤作用所致。

外源性神经卡压可由以下一些原因引起：1、手术后麻痹在外科手术后出现症状，特别是骨科手术和心脏手术后。

2、麻醉后麻痹是由于长时间麻醉时，上臂和肘部的位置不当，使神经受到压迫。

3、止血带麻痹是由于不适当地或过长时间的使用止血带所致。

4、职业性尺神经卡压工作时经常保持屈肘位，易导致肘部尺神经卡压的发生。

如计算机键盘操作员、自动生产线装配工和汽车驾驶员，办公室工作者如伏案工作时肘内侧长期压在桌面上，也可诱发尺神经的卡压。

5、其他如肘内侧钝击伤可引起急性神经卡压，习惯性屈肘休息或睡眠也可诱发尺神经的卡压。

另外，和其他任何的神经卡压病变一佯，存在全身性疾病，如糖尿病、肾病、酒精中毒、营养不良、麻风病等均可诱发压迫性神经疾患。

肘管综合征的⼿术治疗技巧前⾯介绍了肘管综合征的解剖、发病机制、体格检查及影像学诊断等，下⾯继续肘管综合征的⼿术治疗。

⾮⼿术治疗改变活动肘部加棉垫避免神经直接受压，能防⽌神经受到微⼩创伤。

通过改变睡姿或使⽤夹板⽀具限制长时间肘关节屈曲，特别是在夜间。

夹板⽀具⽤夹板限制肘关节的活动。

普通不能塑形的夹板较为有效，但患者依从性很低。

假使患者出现持续性的⿇⽊，需要暂时全天佩戴夹板⽀具，对于轻症患者只需晚上佩戴即可。

要观察⾮⼿术治疗的效果，需要⼏个⽉时间的随访。

⼿术治疗如果⾮⼿术治疗⽆效，患者存在运动功能受损或者永久性感觉功能的受损，就要考虑⼿术治疗了。

术前计划回顾病史及体检。

观察X线⽚中有⽆肘关节陈旧创伤、内外翻畸形以及游离体的存在。

结合肌电图检查以及和术后结果相关的体检。

观察患者体型，特别是注意肘关节周围有⽆较多脂肪组织，可以帮助外科医⽣选择是将神经置于浅表⽪下隧道，还是通过更⼤的切⼝将神经置于肌间或肌下的隧道。

患者的尺神经半脱位如果出现症状，就应考虑⾏内上髁截⾻术。

病情严重并伴肌⾁萎缩的患者，完全恢复的可能性很⼩。

体位患者常取平卧位。

如果⽤消毒⽌⾎带，驱⾎到上臂的近侧即可，如果使⽤普通⽌⾎带，放置位置应该在腋窝，多垫棉垫。

对于较胖的患者⽽⾔，⽌⾎带放置往往很困难，因为打⽓后往往向远端滑动。

医⽣应该花较多的时间摆好体位，因为对于尺神经解剖来说，良好的驱⾎和⼲净的⼿术野⼗分重要。

患肢搁在⼿术台上，肩关节充分外旋外展。

驱⾎后⽌⾎带充⽓。

将⼿术⼱折叠，置于肘关节之下将其垫⾼稳定（图5）。

某些肥胖伴有睡眠呼吸暂停的患者除了进⾏周围神经阻滞外（锁⾻上或锁⾻下），还必须将躯体适度抬⾼。

⼊路⼿术⽅式的选择往往取决于症状的严重程度、患者的体质、有⽆肘部解剖学的异常以及术者的习惯。

尺神经松解主要包括三种⽅式：原位松解术、伴内上髁截⾻的原位松解术、尺神经前置（⽪下、肌间以及肌⾁下）术。

表1总结了肘管综合征的⼏种主要术式。

神经原位松解术内上髁前⽅为中⼼的纵⾏切⼝，⼤约8cm长（技术图1A）。

肘管综合征尺神经前移术1. 适应症1、肘关节创伤，骨性关节炎尺神经沟骨质明显增生、刺激，压迫和磨损尺神经者。

2、肱骨外上髁骨折合并肘外翻畸形，使尺神经的张力增加致患手的小指、环指的尺侧麻木、痛、触、温度减退，手内在肌萎缩、握力减弱者。

3、各种原因所致迟发性尺神经炎者。

2. 禁忌症1、有严重的心、肺、肝、肾病及糖尿病患者不能承受手术者。

2、身体内有潜在感染病源者。

3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备术前1周嘱患者进食营养丰富、易消化的食物，体质虚弱者，可通过口服或静脉输液补充适量蛋白质和维生素。

术前3d常规骨科备皮，即在第1，2天先用肥皂水洗净术区，用碘酒、乙醇消毒皮肤后用无菌巾包扎；第3天剃净毛发，刷洗、消毒后用无菌巾包扎。

术前晚认真检查确定的各项准备工作。

当晚可给予镇静剂，以保证患者良好的睡眠。

5. 术前注意暂无可参考资料。

6. 手术步骤1、肘内侧纵切口。

2、切开皮肤，深筋膜下剥离。

注意保护前臂内侧皮神经。

3、解剖分离出上臂内侧肌间隔。

4、切断内侧肌间隙。

5、将屈肌群从肱骨内上髁起点处切下，将尺神经前移置于肌下。

6、屈肌群与起点处缝合4针，重建肌起点。

7、肌起点重建完毕。

8、肌下隧道可通过小指。

9、关闭伤口。

7. 并发症暂无可参考资料。

8. 后遗症暂无可参考资料。

9. 术后饮食1、忌烟酒，禁食辛辣刺激性食物。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、多吃富含优质蛋白的食物，多吃含钙高的食物。

10. 术后护理术后需防止锐性损伤位于肘部皮下的尺神经。

11. 注意事项研究发现，在神经前置术后72h，尺神经可出现局部缺血，而局部减压对神经没有影响。

所以在选择手术来治疗肘管综合征时，应根据以下原则来确定手术方法：①对肘管结构无明显异常者(如无结构异常、骨性关节炎或无骨折史者)，可选择局部减压术或内上髁切除术。

②如果选择神经前置术，应避免发生因手术造成的新的卡压因素。

12. 手术影响暂无可参考资料。

肘管综合征小针刀疗法
肘管综合征指尺神经在肘部被卡压而引起的一系列症状和体征。

肘管是由内上髁，尺骨鹰嘴和附着在其上的尺侧腕屈肌腱弓共同构成的骨纤维性管道，随着肘关节的屈伸活动，该纤维膜弓的松紧也相应变化，伸肘时松弛，肘管增大，屈肘时紧张．肘管变小。

由于各种原因如肘部劳损．管内组织肿胀．腮弓肥厚；肘部骨折，骨块突入肘管；退变增生；新生物压迫等均可使管腔变小，使走行在其中的尺神经受压而产生本病。

该病多发病缓慢、隐蔽。

临床中常被误诊为颈椎病，胸廓出口综合征等．即使诊断明确，常规保守治疗亦无明显疗效。

中医学认为此病为“肘劳”，其主要是长期持重物等导致肘部劳损，加之感受风寒湿邪，使局部气血不通，发为疼痛。

肘管综合征小针刀疗法一
针刀定点：肱骨内上髁压痛点、尺骨鹰嘴处压痛点。

操作规程：患者俯卧位，患肢反背或侧卧位，患肢在下，屈肘暴露肱骨内上髁、尺骨鹰嘴。

针体垂直于肱骨内上裸的后内方骨面，使刀口线与尺神经方向—致，于敏感压痛点处进针，到达骨面。

先纵行疏通，后横行铲剥。

然后，提起针刀模索进针达肘管壁切开尺侧腕屈肌的弓状结构，与此同时，将针刀沿肘管内侧缘向中间平推数下，其目的是将肘管的切口加大，松解尺神经与周围组织的粘连。

针刀治疗完毕，给予手法治疗，过度屈曲肘关节数下。

尺神经弹拨：术者一手持患肢腕部，令患者屈肘90°左右，一手拇指指尖在肱骨
内上髁尺神经沟处弹拨2～3次。

操作间隔：每周一次，一般1～2次疾病即可痊愈。

【手术技巧】肘管综合征的手术治疗（下）神经原位松解加内上髁截骨术●切口及剥离的步骤与原位松解基本一致。

●切开位于肌间隔、并附着在内上髁上的一条坚韧韧带，使神经在骨骼坚硬边缘受到的剪切力减小到最低限度。

●所有部位的神经卡压都解除之后，在内上髁偏前方用手术刀或电刀作一纵行切口，翻转全层的骨膜，暴露内上髁的骨突。

保护尺神经，用小的止血钳夹持1/4in（6.35mm）宽的用盐水湿润过的烟卷式引流条将神经轻轻牵开。

●骨膜下暴露内上髁骨突。

●从内上髁骨突的后方进行准确截骨，截除2～3mm宽、6～8mm长的内上髁骨突。

使用小的、锋利的骨刀进行截骨，并用骨挫进行打磨，这样不易损伤神经（技术图2A）。

●骨的断面上用骨蜡涂抹，减少术后的出血。

●埋线缝合关闭骨膜，可以用吸收缝线也可用不可吸收缝线，尽量减少与神经的接触。

●在关闭切口之前屈伸肘关节，重新检查神经的滑动状态，观察有无神经“栖坐”在内上髁的情况（技术图2B）。

●可能有少量骨组织出血，建议放置引流。

●石膏后托固定10～14日，然后在保护下活动。

尺神经皮下前置术●除了长度稍长之外，切口及剥离的步骤与原位松解基本一致。

●对可能存在卡压的部位进行彻底松解。

●在神经周围进行解剖游离，以便它可以自由在髁部前后移动。

充分游离后方结缔组织，使神经可以进行最大限度的前移。

●切开与尺神经交叉的内侧肌间隔，后者在近侧从前向后走行，全程都和内上髁紧密接触。

●保护在纵轴上与神经伴行的血管，避免神经的缺血。

注意保护内上髁周围软组织和大部分肌间隔的纤维组织，因为有脆弱的大静脉丛在此走行。

●在皮肤和内上髁前面的旋前圆肌筋膜之间，建立一条约4cm长的皮下隧道。

●将尺神经转位至内上髁的前方（技术图3A）。

●神经在新的解剖位置必须无任何张力，无任何卡压。

在尺神经的近端行神经束间解剖，为尺侧腕屈肌的运动支减压。

●为了防止神经从新的位置滑移出来，可以在屈肌-旋前肌肌群的表面建立一条1cm左右的纤维筋膜悬吊束带（例如尺侧腕屈肌、指深屈肌或旋前圆肌）（技术图3B）。