前臂骨折病历

陕西省XX医院门诊病历
门诊号：20210111070 诊疗号：00176068768 姓名：性别：女年龄：14岁
接诊时间：2021-01-11 11：00:07 接诊科室：骨科二病区接诊医生：
临床诊断：1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位。

过敏史：无
主诉：摔伤致左手腕肿痛，活动受限4小时
现病史:患者于入院前4小时因不慎摔倒，左手掌撑地，导致左手腕疼痛难忍，肿胀，活动明显受限，无神志不清、头痛呕吐、四肢抽搐、大小便失禁等，急诊于我院门诊予查左前臂X线提示“1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位”而收住入院。

辰下：左手腕肿胀，疼痛，活动受限，呈“餐叉样”畸形。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

专科情况：左手腕肿胀，疼痛，活动明显受限，呈“餐叉样”畸形，局部压痛明显，骨擦音（+），余肢体无异常。

辅助检查：左前臂X线提示：1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位。

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治疗建议：1.建议休息两周 2.注意休息，避免熬夜3.注意饮食结构
药品名称：计量：单价（元）
打印日期：2021-01-11 医生签名：当前页1/1。

住院病历姓名：梁家启性别：男年龄：13岁籍贯：贵州兴仁民族：汉婚姻：已婚职业：学生现在住址：兴仁县东湖办瓦窑村店子组入院日期：2013 年6 月13日记录日期：2013 年6月13日病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠主诉跌伤致左前臂疼痛6+h。

现病史6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。

立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。

予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。

患来，神清，精神尚可，二便如常。

既往史既往体建，否认“结核、肝炎、伤寒和血吸虫病”等传染病史。

无手术外伤及药物食物过敏史，无输血史。

预防接种不详。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难史、无低热、盗汗史。

循环系统无心悸、心前区疼痛及高血压等病史。

消化系统无吞咽困难、呕血、无皮肤黄染，无慢性腹泻。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难和颜面水肿史。

造血系统无头昏、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史、无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、多尿、多饮、多食消瘦史。

神经精神系统无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐。

意识障碍等病史。

肌肉骨关节系统无游走性关节疼痛、关节红肿和畸形。

无骨折、脱臼史。

个人史出生长于原籍，未到过疫区及其他地方居住史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：未婚月经史生育史：家族史父母体建，家族无遗传病史。

体格检查T 36.4℃ P 84 次／min, R 20 次／min BP100 ／70 mmHg一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。

皮肤黏膜皮温正常，有弹性，未见黄疸，皮疹或出血点。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部头型正常，头发色黑，有光泽，眼眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节反射存在。

骨科骨折病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。

原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。

三、现病史。

1. 受伤当时情况。

患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。

受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。

2. 受伤后的处理。

受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。

然后患者就被送到咱们医院来了。

在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。

四、既往史。

1. 疾病史。

患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。

[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。

没有糖尿病、心脏病这些大病。

2. 手术史。

患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。

3. 过敏史。

患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。

尺骨骨折完整病历尺骨骨折完整病历（上）患者：XXX 性别：男年龄：35岁主诉：左前臂疼痛、肿胀现病史：患者于一周前不慎从楼梯上摔倒，左前臂着地后感到剧痛，伴有明显肿胀。

他立即就近前往当地医院就诊，经初步检查后被诊断为尺骨骨折。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：患者无嗜好，不吸烟、不饮酒。

家族史：无相关遗传疾病史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神可，面色稍苍白。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无明显异常。

心血管系统：心率84次/分钟，心律齐，听诊区无明显异常。

消化系统：腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾未触及。

泌尿系统：无异常。

神经系统：患肢感觉减退，活动受限。

辅助检查：X射线片显示：左侧尺骨远端骨折，骨折位于近远端中1/3处，骨折线平直。

初步诊断：尺骨远段骨折初步治疗：患者担心手术风险，选择非手术治疗。

戴上适当大小的石膏固定，保持肘关节在90°屈曲位，同时要求患者注意休息，避免剧烈活动。

复查计划：复查X射线片，观察骨折愈合情况。

加强术后康复锻炼，恢复手部功能。

诊疗计划：了解患者禁忌症和过敏史后，予以非手术治疗。

进行定期复查，观察骨折愈合情况，同时要求患者保持好心情，加强营养，避免剧烈活动，预防并发症的发生。

尺骨骨折完整病历（下）患者：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：20XX年XX月XX日复查病历：患者症状明显改善，左前臂肿胀减轻，疼痛感明显减少。

经X射线复查显示骨折线愈合情况良好，无明显移位。

不适程度：左前臂疼痛不明显，轻微肿胀。

治疗计划：继续非手术治疗，遵医嘱定期复查，每周一次。

康复训练：开始进行康复训练，通过肌肉锻炼、活动和牵引，以增强手部肌肉力量和关节活动度。

同时，患者应保持手部清洁、干燥，避免受凉和磕碰。

饮食调理：建议患者均衡饮食，增加蛋白质的摄入，如瘦肉、牛奶、豆制品等，以促进骨组织的修复与恢复。

复查计划：每周定期复查X射线片，观察骨折愈合情况，并根据复查结果调整治疗方案。

门诊骨折病历书写范文# 门诊骨折病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这胳膊（或者腿，根据实际受伤部位）折了，疼得要命啊！”患者一脸痛苦，一进门就嚷嚷着。

三、现病史。

患者自述，今天上午（或者具体受伤时间），在[受伤地点，比如小区篮球场、楼梯间等]，那可真是倒霉催的。

当时正[描述受伤时正在做的事情，像“和朋友们打篮球，跳起来抢篮板呢”或者“下楼梯，脚一滑”]，突然就感觉一阵剧痛，然后就发现[受伤的肢体部位]不对劲了，弯曲不了（或者动不了，根据实际情况），当时就知道坏事了，肯定是骨折了。

周围人赶紧把我送过来了。

这一路上啊，稍微动一下就疼得我龇牙咧嘴的，感觉像被施了魔法一样，这胳膊（腿）就不是自己的了。

四、既往史。

患者表示以前身体还算不错，没有什么大毛病。

就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。

不过呢，小时候调皮捣蛋，从树上掉下来摔过一次腿，但是那时候伤得不重，养了一段时间就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术，对药物也没有什么过敏的，据他所知。

五、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来疼得有点蔫儿，但神志清楚，精神还不错，能和我正常对话，就是时不时因为疼痛皱下眉头。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也平稳。

2. 受伤部位。

若是上肢骨折（以手臂为例）右（左）臂明显肿胀，就像个小馒头似的，皮肤有点发红，局部还能看到一些淤青，一块一块的，像被人画了不规则的水墨画。

触摸的时候，患者疼得直喊“轻点，大夫，轻点”，能感觉到有明显的畸形，骨头好像不在原来的位置上了，就像调皮的孩子跑错了地方。

活动受限得很厉害，想让他抬一下手臂，他只能稍微动一动手指，还疼得直吸气。

检查了一下肘部、腕部等关节，周围的关节倒是没有明显的损伤迹象，但是因为手臂的疼痛，关节活动也不太利索，像是被牵连的无辜者。

若是下肢骨折（以腿部为例）左（右）腿也是肿得厉害，裤子都感觉紧巴巴的了。

前臂骨折案例
嘿，大家好呀！今天我要给你们讲讲一个前臂骨折的案例，这可真的是让人印象超级深刻啊！
你能想象吗，就像一棵茁壮成长的小树突然被折断了树枝一样，那得多疼呀！咱说的这个前臂骨折的主人公啊，是我的好哥们小李。

那天，他跟几个朋友去打篮球，那场面，老激烈了！他们在球场上尽情地奔跑、跳跃、抢球。

正打着呢，突然，听到小李“哎呀”一声惨叫。

大家赶紧围过去，只见他捂着前臂，脸上露出痛苦的表情。

这时候旁边有人就说：“哎呀，不会是骨折了吧？”这可咋办呢？大家一下子慌了神。

有人说赶紧送医院呀，还愣着干啥！到了医院，经过一系列检查，确诊是前臂骨折了。

医生看着片子严肃地说：“这伤得不轻啊，得好好治疗。

”小李一听，那心里真是哇凉哇凉的，这以后不得遭罪呀！我去看他的时候，他可怜巴巴地跟我说：“哥们，我这手以后还能好吗？”我赶紧安慰他：“能，肯定能啊，你别乱想！” 打那以后，小李就开始了漫长的治疗过程，又是打石膏又是吃药的。

过了一段时间，再见到他，他笑着说：“嘿，感觉好多了。

”就好像雨后见到了彩虹一样，那心情，一下子就敞亮了！这不就跟遇到困难，只要勇敢面对，总能走出来是一个道理吗？
我觉得啊，前臂骨折虽然可怕，但只要积极治疗，保持乐观的心态，就一定能恢复如初！咱可不能因为这点小挫折就被打倒，得像个勇士一样去战斗呀！你们说是不是？。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：左前臂骨折2天现病史：患者2天前不慎撞在铁栏杆上，撞伤左前臂，急送县医院后，X片提示左前臂尺骨中段骨折，在急诊处置后今日来我院住院观察治疗，入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

骨折病历书写模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。

就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。

三、现病史。

四、既往史。

我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。

就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。

也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。

我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。

五、个人史。

我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。

我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。

我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。

我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。

六、家族史。

我家里人身体都还不错。

我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。

家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。

脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。

呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。

血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。

2. 受伤部位检查。

我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。

用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。

我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。

比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。

我试着活动了一下[受伤部位周围的关节，比如受伤是小腿，就活动一下脚踝和膝关节]，其他关节活动还可以，就是受伤的地方一动就疼得不行，感觉就像有东西在里面卡着似的。

入院记录姓名：周佳工作单位：无性别：男地址：XX市XX区XX路7号年龄：51岁入院日期：2016-11-01 11：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-01 22：00民族：汉病史叙述者：患者本人及其家属职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王美灵138********主诉：摔倒致左前臂疼痛、畸形、活动障碍5小时。

现病史：患者自诉入院前5小时行走时不慎摔倒，致伤左前臂，伤后患处肿痛，左前臂活动障碍，无左上肢麻木，无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。

伤后未做任何治疗，症状未见好转，现为求治疗而来我院就诊，门诊医师行左前臂正侧位片：“左桡尺骨中段骨折。

”拟“左桡尺骨骨折”收入我科。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：无。

婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。

家族史：否认家族性遗传病史。

否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。

桡骨骨折病历模板范文# 桡骨骨折病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[比如工人、白领之类]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这胳膊（右/左，指明哪一侧）折了！疼得我龇牙咧嘴的，就因为我不小心摔了一跤，当时就感觉这胳膊不对劲了，现在都不敢乱动。

”三、现病史。

今天上午/下午/晚上（明确时间），患者在[受伤地点，像家里、马路上或者工作的地方]，当时[描述一下怎么发生意外的，比如正走着路呢，被路边一块石头绊倒了，手本能地撑地]，撑地的瞬间就感觉右/左桡骨处传来一阵剧痛，就像有把小锤子在里面猛敲一样。

受伤之后，这胳膊就肿起来了，而且稍微动一下就疼得要命，就像有无数根小针在扎似的。

患者自己试着用另一只手去摸受伤的地方，感觉骨头好像有点变形，心里害怕极了，赶紧让家人/朋友给送来医院了。

这一路上啊，胳膊就那么小心翼翼地托着，稍微晃一下就“嘶嘶”地倒吸凉气。

四、既往史。

1. 身体还算不错，没什么大毛病。

就是之前偶尔感冒，吃点药就好了。

2. 没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。

不过呢，小时候调皮，摔过几次跤，但是都没有像这次这么严重。

3. 没有做过什么大手术，也就是拔过一次智齿，那都是好多年前的事儿了。

4. 没有药物过敏史，那些常用的药吃了都没啥问题。

五、个人史。

1. 生活比较规律，不抽烟，偶尔和朋友聚会的时候喝一点酒，也不多，就一小杯。

2. 平时喜欢运动，像慢跑、打打羽毛球之类的，不过这次受伤估计得歇好久了。

3. 工作环境也还好，没有接触什么有害物质。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的。

父母都健在，没有什么遗传性疾病，像那些什么心脏病、癌症之类的家族遗传病，都没有。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神有点紧张，毕竟胳膊疼得厉害嘛。

看起来脸色有点白，可能是疼的加上有点害怕。

体温正常，血压、心率啥的都在正常范围，就这胳膊的事儿把他整得有点狼狈。