护理不良事件制度本

护理不良事件制度本————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：第一节护理不良事件制度一、护理不良事件报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规、规程，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元认真执行防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科主任、护士长，由病区护士长当日上报护理部，并交书面报表。

7、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。

护士长应负责组织对护理不良事件发生的过程及时调查研究，24小时内组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见、措施。

护士长将讨论结果和改进意见、措施报送护理部。

8、对发生的护理不良事件，护理部每月、护理质量管理委员会每季度对事件进行分析讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，护理部将按情节严重程度给予处理。

二、护理不良事件非惩罚性报告制度1、护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

2、护理不良事件报告的意义：通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素、可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。

不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆。

3、护理不良事件的范围：患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外；因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等；严重药物不良反应或输血不良反应；严重院内感染等。

4、护理不良事件非惩罚性、主动报告的原则：护理部鼓励护理人员主动报告不良事件，包括报告本人的或科室的，也可以报告他人或其它科室的，可以实名报告也可以匿名报告。

对于主动报告的科室和个人相关信息，护理部将严格保密。

5、上报内容：包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件的项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及整改措施等。

上报形式以个人或科室为上报单位。

6、报告形式：1）口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况；2）书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》；3）网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

7、激励机制：1）鼓励自愿报告，对主动、及时上报事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密；2）对主动上报不良事件的责任护士奖励人民币20—50元；3）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50—100元；4）不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的给予处罚人民币300—500元。

三、患者身份识别制度和程序（一）患者身份识别制度1、我院目前识别患者的系统为：1）执行查对制度（姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断等）；2）腕带识别；3）患者家属及陪护亲友识别；4）身份证识别。

2、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3、严格执行查对制度，准确识别患者身份。

在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

4、认真执行护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房、ICU、NICU之间）的患者识别措施、交接程序与记录。

5、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

6、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

7、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、新生儿、无自主能力的患者，在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须认真核对腕带信息，准确确认患者的身份。

8、重点环节转送病人时，均按关键流程患者识别措施及程序规范交接班。

急诊科与病房、手术室、ICU；手术室（麻醉）与病房、ICU，病房与手术室、ICU，产房与NICU之间；各病房之间；要紧密衔接，双方确认病人身份，交接规范，完整填写病人交接记录并签名。

9、建立使用腕带作为识别标示的制度。

（二）身份识别措施及程序1、各病区及急诊抢救病人均使用“腕带”做为各项诊疗操作前辨识病人的标志，外科系列用红色腕带，内科系列用蓝色腕带，新生儿用绿色腕带，急诊抢救病人用蓝色腕带。

2、腕带信息首次填写责任人：病区新入（转入）病员首次腕带信息由总务护士或责任护士填写并给病人佩戴；急诊抢救病人首次腕带信息由接诊护士填写并给病人佩戴；剖宫产新生儿首次腕带信息由手术室巡回护士填写并给新生儿佩戴，经阴道产新生儿首次腕带信息由产房接生医务人员填写并给新生儿佩戴3、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

4、腕带填写的信息必须完整、字迹清晰规范、准确无误。

5、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

6、科室护士长加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导，发现腕带漏执行一人次，扣科室质量分2分。

7、各关键流程的患者识别措施、交接程序及记录：1）急诊科与病房、ICU交接规范及流程：①急诊科在与病区、ICU交接时，为保障危重病人绿色通道通畅，急诊护士先电话通知相关检查科室做好优先检查准备，必要时立即电话通知相应的住院科室，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施，以便提前做好接待危重病人的抢救准备；②病房、ICU接到电话后，立即通知值班医生，并作好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用药（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。

③急诊科医务人员护送病人到相关科室后，由病区、ICU护士与护送医务人员及家属共同核对腕带标识各项信息是否与病历相符，并详细交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间等，确认无误后急诊科医务人员方可离开；④如需更换腕带，由病区、ICU护士核对后准确填写腕带各项信息并佩戴至病人腕部，并撤去原有腕带。

2）急诊科与手术室交接规范及流程：①急诊科与手术室管理流程与交接规范：急诊护士接到需急诊入手术室手术的病人时应立即通知手术室及相应的科室做好准备，并告知病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及相关科室作好相应的准备。

②手术室接到急诊科的电话立即通知麻醉师并做好手术准备，必要时通知二线班协助抢救；③手术室接到电话立即通知值班医生到手术室抢救病人，并协助科室的其他值班医生和做好接收新病人的准备；④特危重的抢救病人应由急诊科医务人员在病人有输液输氧的情况下护送至手术室，与手术室护士共同核对腕带信息并确认无误，交接病人门诊资料及相关资料，并由急诊科医生或护士口述病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做的检查及结果、目前用药情况等。

⑤手术室护士要认真听取、接、查急诊科医生或护士所交的内容，确认无误后急诊科医务人员方可离开。

⑥交接流程：紧急手术患者→急诊科电话通知手术室→简单介绍病情→同时手术室做好抢救和手术准备→急诊护士评估患者病情→完善术前准备和护理记录→选派医生护士护送患者入手术室→严格交接并记录→进行手术。

3）病房与手术室交接规范及流程：外科系统各病区责任护士对医嘱准备手术患者，认真查对腕带各项标识信息正确无误后方可进行术前准备，双侧手术部位应注明左、右。

手术当日，手术室人员应与病区责任护士共同核对标识上的内容，并与患者和家属核对，无误后方能离开病房送入手术室，由手术室巡回护士做好记录并签名。

术后手术室仍应按腕带识别卡与病区责任护士做好病情、药品及物品的交接，无误后方能离开。

4、手术室与病房、ICU之间管理流程与交接规范：①手术病人在手术结束时巡回护士应电话通知所在科室病人或ICU回病房或ICU的大致时间，并告知病人术中的一般情况，以便科室做好相应的准备；②病房、ICU护士接到电话后，应根据手术室告知的情况做好接待术后病人的准备（再次检查床、输氧装置、吸痰装置等是否处于完好备用状态）；③手术后病人必须由手术室麻醉医生、巡回护士护送回病房或ICU，并协助科室护士安置病人到病床上，告知其麻醉方式及术中病人情况，目前病人情况：包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、皮肤、各种管道、输液穿刺部位及输入药物情况等。

④接病人护士要认真听取、接、查手术室护士及麻醉师所交内容，测量T、P、R、Bp并记录，共同核对腕带标识各项内容，确认无误后手术室医务人员方可离开。

⑤病房、ICU护士要根据麻醉方式采用合理的体位，并将病人的头部稍偏向一侧，防止窒息。

⑥妥善安置病人的管道，对多管道的患者在交接时应做好标记，并向病人家属进行健康宣教及术后指导。

⑦手术室与病房交接管理流程：待手术患者→通知手术室准备手术→手术室护士术前访视病人→病房护士完善术前准备及护理记录→手术室护士手术开始前到病房接患者入室→根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者→携带手术中所需物品→做好交接记录→患者入手术室进行手术→术毕与麻醉师一起送病人回病房或ICU→与病房或ICU护士交接患者→做好交接记录。

5、产房与病房之间管理流程与交接规范：①急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交接，共同核对腕带标识信息是否正确，确认无误后方可离开。