精神病学之意识障碍——陈雪云 PPT课件

• 为了自我保护——接诊时一定要明确心、肺体征及生命体征。
整理版ppt
37
到现场要如何做？
•问
•查
同时进行
同时进行
整理版ppt
38
问题的要点（医生、患者家属）
• 原发病、住院时间、转院缘由（诊断或考虑诊 断）。
• 现在患者情况（特别注意生命体征即监护数据， 关键化验指标或呼吸机参数）。
• 治疗用药，特别是关键药。 • 查体（有重点、有目的性检查）。
整理版ppt
16
鉴别诊断（二）
• 瞳孔异常：
• 瞳孔散大见于急性乙醇中毒； • 瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物； • 双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。
• 高血压：
• 见于高血压脑出血、高血压脑病、颅内高压症等。
• 脑膜刺激征：
• 见于脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。
整理版ppt
• • ——建议立即住院，准备手术治疗。
整理版ppt
33
此病例对我们的提示
• 轻微的意识障碍依然提示可能存在严重的病 变。
• 体格检查要详细，要随时注意可能存在的变 化。
• 意识障碍一定要与病史、体征以及病情演变 结合起来分析。
整理版ppt
34
病例2
• 命令内容：徐某某，男，59岁，肿瘤医院 C座14楼28床，昏迷，转院。
整理版ppt
28
初步判断伤情——选择措施
• 伤情： • 头颅。 • 双上肢。 • 须除外：胸腹部内伤（内脏损伤）。 • 措施： • 立即转送，途中进一步检查治疗。 • 转送方式： • 普通担架。
整理版ppt
29
进一步问
• 刚才发生了什么？——不知道。 • 被撞倒了哪里？——不知道。 • 怎么不舒服？——头疼。 • 恶心吗？——不。 • 心慌吗？——不慌。 • 肚子疼吗？——不疼。 • 还有哪不舒服？——不知道。 • 原来有什么病吗？有过敏的药吗？——没有。

意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 意识障碍的诊断 昏迷的定位 意识障碍的常见原因 意识障碍的鉴别诊断 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
意识障碍的定义
意识是机体对自身和周围环境的感知和 理解的能力，并通过语言、躯体运动和 行为等表达出来；或是CNS对内外环境 的刺激所做出的应答反应的能力。包括: ①意识内容：即高级皮质活动，包括记 忆、思维、定向、情感、言语、行为反 应等；②觉醒状态：即意识水平，有赖 于脑干上行性网状激动系统的功能。
C. 瘫痪评估 浅中昏迷可通过如下表现判断：
落鞭征
Kennidy sign 疼痛刺激 肌张力、腱反射、病理反射改变
d. 去皮质强直
系大脑半球病变，如：缺氧，缺血，损 共济失调性呼吸--------延髓受损
③严重发音过弱或失声；
伤。表现为上肢内收屈曲，下肢伸直。 ①发生形式：急缓、持续时间长短、演变
力亢进。病变部位在中脑。 f. 四肢软瘫--------深昏迷，脑桥、延髓破坏
④ 反射检查
a.脑干反射
睫脊反射消失：间脑平面受损 额眼轮匝肌发射消失：中脑平面受损
眼头反射消失：中脑平面受损
瞳孔对光反射消失：中脑平面受损
角膜反射消失：脑桥上段受损
下颌反射消失：脑桥上段受损 眼前庭反射消失：脑桥下段受损 眼心反射：延髓平面受损
③ 体温 发热------感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、SAH 低温------低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退
④ 呼吸
慢------吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快----肺炎、肺水肿、代谢性酸中
毒、中枢神经源性过度换气
*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形 式:

内容
7
意识障碍发生机制
广泛大脑皮质的结构或正常活动受 到破坏
脑干网状结构的上行网状激活系统 (ARAS)损害
8
三 发生机制
由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给 不足、酶代谢异常等因素引起脑细胞 代谢紊乱，从而导致网状结构功能损 害和脑活动功能减退。
9
10
【病因】
重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型 菌痢、伤寒、斑疹伤寒、颅脑感染
23
伴随症状
伴发热 伴呼吸缓慢 伴瞳孔散大 伴瞳孔缩小 伴心动过缓
伴高血压 伴低血压 伴皮肤黏膜改变 伴脑膜刺激征
24
何谓意识障碍？ 意识障碍的临床表现如何？
25
外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰 化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒
物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、 触电
12
四 临床表现
1. 嗜睡 2. 意识模糊 3. 昏睡 4. 昏迷
1）轻度昏迷 2）中度昏迷 3）深度昏迷
13
临床表现
嗜睡 somnolence
最轻的意识障碍 病理性倦睡 可唤醒，正确回答与反应 刺激去除后很快入睡
17
轻度昏迷
意识大部丧失，无自主活动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢
体退缩等防御反应 角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反
射、吞咽发射可存在
18
中度昏迷
对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，
眼球无转动
19
深度昏迷
全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失
颅脑非感染性疾病 ①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下
腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑 病等； ②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿； ③颅脑损伤

多伴有去皮质强直、病理反射、大小便失禁。
耳、鼻无血性迹及丧脑脊失液。，依据程度不同分为：
无视物不清，无恶心，无憋气，身体无别处疼痛。
严有重呕呼 吐• 吸—困—难鼻见导于管急吸浅性氧昏气。道迷阻塞：； 意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，
对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。 体格检查：首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味异常，重点检查肺脏、心脏、神经系统，包括心率、心律、神志、瞳孔大
，眼神稍显茫然，反应略微迟钝。 • 自主行动稍显迟疑，步态无不稳，未见肢体
活动障碍。 • 头颅四肢未见出血，环境未见血迹。 • 皮肤黏膜未见苍白、紫绀，未见出汗。
初步查体
• 双侧瞳孔直径3：3mm等大等圆，对光反射存在。
• 双侧鼻孔、外耳道、口腔未见血迹及异常分泌物。 • 头颅未见明显畸形，双侧颞部有压痛。
意识开关系统
• 包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路）和非 特异性上行投射系统（上行性网状激动系统、上行性 抑制系统）。
• 其中脑干腹侧的上升性网状激动系统最重要。 • 功能——激活大脑皮层，使其处于觉醒状态，从而产
生意识内容。 • 脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系统，
觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。
唤醒，
醒后能正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止刺激后很快进
入睡眠状态。 昏睡：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激（压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后不能回答问题，随即又进入熟睡状态。
及意识内容。
• 昏睡 昏睡：患者处于病理：性熟患睡者状态处，近于于不病省理人事性，强熟烈刺睡激（状压态迫眼，眶、近摇晃于身不体）省可以人唤醒事，，醒后强不能烈回答刺问题激，（随即压又进迫入熟眼睡眶状态、。

支持疗法
意识障碍的常用药物
镇静催眠药物 抗惊厥药物 脑代谢药物
意识障碍的处理 原则
在处理意识障碍时，应当根据病情及时采取有效措施，包 括病因诊断、急救处理、持续观察等，同时配合合理的药 物治疗和护理措施，提高患者的生存率和减少并发症的发 生。
● 02
第2章 意识障碍的病因与病 理生理机制
头部创伤
意识障碍学科的发展历 程
意识障碍学科起源于对人类认知和神经系统的研究。随着科 技进步和研究方法不断创新，意识障碍学科得以快速发展。 如今，意识障碍学科已经成为医学和神经科学领域的重要分 支，对理解人类意识和行为等方面有着重要意义。未来，意 识障碍学科将继续发展，为人类认知研究提供更深入的理解 和新的突破。
意识障碍学科的下一个阶段
新挑战
如意识界限的准确 划分、意识机制的
解剖等
战略布局
加强科研合作、完 善学科体系等
转型方向
从传统认知角度到 综合理解
● 08
第8章 意识障碍的治疗与关 怀
意识障碍的现状
意识障碍是一种严重的心理健康问题，影响着患者的日常 生活和社交能力。治疗和关怀对于帮助他们恢复正常功能 和提高生活质量至关重要。
支持情绪表达
鼓励患者表达真实情感 提供情绪支持和安慰
提供安全环境
确保周围环境安全 避免潜在伤害和危险
定期交流沟通
与患者保持定期交流 了解其需求和想法
意识障碍的社会影响
意识障碍不仅对患者本人造成困扰，还对家庭和社会产生影 响。家人需要承担照顾和支持的责任，社会需要加强对心理 健康问题的关注和支持，以建立一个理解和包容的社会环境。
意识障碍的神经生物学机制
神经递质失衡
影响神经信号传导

4
昏迷程度的鉴别
昏迷 疼痛刺激 征 程度 反应 压、呼吸
无意识 自发动作
浅昏迷 有反应 化
可有
中昏迷 重刺激可有 很少 化
深昏迷 无反应
存在
存在
减弱或消失 迟钝
消失
消失
生命体 如血 无变
轻度变 明显
5
伴意识内容改变的意识障碍
⑴意识模糊（confusion）：或称朦胧状态 （twilight state）。定向力障碍，突出表现是 错觉，幻觉较少见。
对外界刺激无反应。 六有：有光反射； 有角膜反射； 有病理征； 有无意识咀嚼；
有无意识吞咽动作； 有觉醒-睡眠周期。 一强直：去皮层强直状态：上肢屈曲，下肢伸直姿势。
注意与去大脑强直状态相区别。
7
8
2、无动性缄默症：
（1）损伤部位：脑干上部或丘脑的网状激活系统
及前额叶—边缘系统损害。
（2）临床表现：“三无四有”
虽然患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却 不讲话，不自主运动。
虽然感觉和运动通路完整，对自身和环境的记忆仍存 在，但对刺激无反应，无欲望，成严重淡漠状态。 2、闭锁综合症 （1）损害部位：脑桥基底部病变。皮质核束和皮质脊髓 束双侧受损，引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和 脑桥及其以下脑神经均瘫痪）。 （2）临床表现：不说不动不吞咽，但神志清楚并能以睁 闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系。
2
意识障碍的临床分类
三大类： 意识水平下降的意识障碍 ，既不伴有精
神异常的意识障碍； 伴意识内容改变的意识障碍 ，既伴有精
神异常的意识障碍； 特殊类型的意识障碍，即醒状昏迷或睁
眼昏迷。
3
意识水平下降的意识障碍 （既不伴有 精神异常的意识障碍）

导路侧支和体液影响的触发；
也受到丘脑下部后区—中央
灰质驱动结构的维持，并受 到特定皮质区的下降性影响 的控制。
上行网状激活系及紧张性激活的驱动
结构、上行网状抑制系示意图
图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑 色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路， 黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。⊕ 代表激活效应 Θ代表抑制效应。
脊神经节脊髓后索经脊神经根同侧上升薄束核楔束核交叉内侧丘系丘脑腹后外侧核经内囊后肢顶叶中央后回中叶上部中央旁小叶后部中央前回感觉传导径路示意图脊髓丘系浅感觉躯体痛温觉触觉的传导通路脊神经节脊髓后角交叉至对侧脊髓丘脑前后束丘脑腹后外侧核顶叶中央后回中上部中央旁小叶后部经内囊后肢感觉传导径路示意图三叉丘系头面部感觉的传导通路三叉神经节1三叉神经节脊束核痛温觉经中枢突三叉神经根脑桥核压觉2交叉对侧三叉丘系丘脑腹后内侧核3经内囊后支顶叶中央后回下部痛温觉粗触觉和压觉传导通路听螺旋器corti器内耳螺旋神经节耳蜗神经内耳道内耳孔入颅脑桥耳蜗神经核的腹核背核斜方体交叉外侧丘系四叠体下丘内侧膝状体听辐射经内囊后肢大脑的颞横回听觉中枢听觉传导通路
1、幕上局灶性损害
幕上肿块至脑移位主要分成：
(1)中央疝：
额、顶、枕叶等 实质肿块
广泛性脑损害
受压 大脑深部的 压迫间 下移压 中线结构下移 脑中央部 迫中脑
中脑上部疝 至天幕孔以下
脑干上行网状激活系损害
意识障碍(完整版)
(2)钩回疝：颞叶沟回→向下挤入天幕孔→压迫 中脑→脑干上行网状激活系损害。
意识障碍(完整版)
(1)上行激活性脑干网状结构
上行激活性脑干网状结构是 指位于脑桥中1/3以上脑干网状结 构效应区背侧部分的细胞(网状巨 核细胞、脑桥网状核和中脑网状 核)。

按对刺激的反应及反射活动等可分为三度即浅 昏迷、中昏迷、深昏迷。
13
.
浅昏迷
睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语 和有目的活动。疼痛刺激可见有回避动作和痛 苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等；
脑干反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光 反应等）存在；
体温、脉搏、呼吸等生命体征多无明显改变。
40
.
反射性晕厥
（1）血管迷走性晕厥 最常见约占全部晕厥的45-90% 任 何年龄均可发病，但以青年体弱女性、儿童、老年人 为多。常有各种诱因引起，强烈精神刺激、情绪激动、 紧张恐惧、过度悲伤、晕针、见血、急性感染、创伤、 剧痛等。在高温、闷热、通风不良、持久站立、饥饿、 失眠、过度疲乏、妊娠等状态下更易促发晕厥。
43
.
（4）咳嗽性晕厥
在剧烈咳嗽后（也可在轻咳1-2声后）几秒钟内立即发生 意识丧失而无任何先兆，一旦呼吸恢复，病人则迅速 清醒。患者多伴有慢性呼吸道疾病或周围神经功能不 稳基础。
发病机制是：咳嗽时胸腔内压力极度增高，阻止静脉回 流使心排出量减少而发生脑缺血。压力传至蛛网膜下 腔，使颅内压增高，压迫颅内毛细血管和静脉把脑内 血管的血液“挤出”而晕厥，由于颅内压急剧增高， 使大脑受压，脑细胞突然去极化产生“震荡”作用所 致。
14 .
中昏迷
对外界一般刺激无反应，对强烈疼痛刺激可出 现防御反射。
眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟 钝，呼吸节律紊乱，
脉搏血压也可有改变。
15 .
深昏迷
对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛。 眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角
膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射等 全部消失。 可有呼吸不规则、血压下降。
39 .

意识障碍的鉴别诊断
1．闭锁综合征：又称之为去传出状态，病变位于 脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束受累。患 者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈 失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口， 四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运 动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病 ，感染，肿瘤，脱髓鞘病等引起。
失
以意识范围改变为主的意识障碍
• 朦胧状态：意识范围缩小或狭窄并伴有意识清晰 度下降。意识范围集中于较狭窄而孤立的范围内 ，病人只对这局部体验能够感知。表现为联想困 难，表情呆板或迷茫，亦可表现为焦虑或欣快， 有定向障碍，片段的幻觉、错觉、妄想及相应的 行为。常突然发生，突然中止，反复发作，持续 数分钟至数小时，事后遗忘或局部遗忘。多见于 癫痫性精神障碍、脑外伤、脑缺氧及癔症。
不仅有意识清晰度下降，还有一系列精神运动障碍
脑死亡
脑死亡是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是： 患者对外界任何刺激均无反响，无任何自主动动，但脊髓 反射可以存在；脑干反射〔包括对光反射，角膜反射，头 眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射〕完全消失，呈一直线； 经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提 示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种 抢救无效。
意识状态 刺激反应 心理活动
动作 反射
共同点
肢 体即醒，刺激 消失又入睡
能进行一些简 短而正确的交 谈，各种心理 活动能进行，
但较迟钝
能做一些简单 会意动作
各种反射均存 在
意识混浊 处于半睡半醒状态
昏睡状态 深睡状态
昏迷状态 意识完全丧失
一般刺激无反应， 较强刺激才能引起
医学的意识：
意识是个体对外界环境、自身状况 或既往经历以及它们现实意义确实 认。即：人的清醒程度和理解自己 与环境的完整程度。分为周围环境 意识、自我意识。